Fi de evaluare psihologic

Data
internrii:.................
externrii:...................Medic:.....................................FO:....................

Data

Nume:.......................................Prenume.......................................Data
naterii:...................................................
Domiciliul:....................................................................................Ocupaia:.........................................................
.
Anamneza (status marital, structura familiei, lociun , nivel material raportat la nevoile familiei, educa ie,
motivul
solicitrii
asistenei
psihologice,
antecedente
psihopatologice
personale
i
heredocolaterale):..................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
Istoricul
bolii
actuale:
debutului:...............................................

Data

debutului:..................................Caracterul

Circumstanele
debutului:......................................................................................................................................
Simptomatologia
de
debut
si
internare:...................................................................................

evolutia

ei

pn

la

...............................................................................................................................................................................
.

Tratam
nte......
...........
...........

e
..
..
....................................internri anterioare...........................................................
Examenul
psihic:
general:......................................................................................................................

Aspectul

Constien
(grad
luciditate):..............................................................................................................................

de

Funcia
perceptiv:.................................................................................................................................................
Atenia
(spontan,
distribuie-concentrare,
fatigabilitate):.....................................................................

labilitate,

...............................................................................................................................................................................
.
Funcia
mnezic
(fixare,
paramnezie):............................................

evocare,

hipomnezii,

amnezii,

hipermnezie,

...............................................................................................................................................................................
.

Orientare
ST:.............................................................Constien
luciditate):...........................................

(grad

de

Gndirea (ritm, organizare, coeren, abstractizare, judecat, idei, teme prevalente, delirante, depresive,
obsesive,
nivel
de
funcionare
intelectual/IQ):.....................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
Afectivitate:...........................................................................................................................................................
.
Comportamentul (agitaie,
suicid):.................

agresivitate,

retragere,

hiperactivitate,

automutilare,

tentative

de

...............................................................................................................................................................................
.
Alimentaie:............................................................Calitatea
somnului:.................................................................

Somatizri::...........................................................................................................................................................
.
Limbaj/Comunicare:.............................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.
Personalitate:.........................................................................................................................................................
.
Mecanisme
adaptare:.........................................................................................................................................

de

Diagnostic DSM IV: Axa I....................................................................................................................................

Axa
II..................................................................................................................................
Axa III................................................................................................................................
Axa
IV.................................................................................................................................
Axa V.................................................................................................................................
Obiective
terapeutice:.............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.
Alte
observaii:.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.
...............................................................................................................................................................................
.