Sunteți pe pagina 1din 32

EXPERTIZA PSIHOLOGICĂ CLINICĂ

A PERSOANELOR VÂRSTNICE

Psiholog principal Dr. Rozeta Drăghici

I. Aspecte generale ale psihologiei îmbătrânirii


II. Îmbătrânirea psihologică normală
II.1. Îmbătrânirea cognitivă
II.2. Senescenţa afectivităţii şi personalităţii
III. Psihopatologie, cadre nosologice ale vârstei a treia
III.1. Deficitele cognitive şi demenţa
III.2. Depresia geriatrică
IV. Problematica generală şi rolul evaluării gerontopsihologice
IV.1. Principii generale de evaluare psihologică a persoanei vârstnice
IV.2. Rolul evaluării gerontopsihologice
V. Evaluarea funcţiilor cognitive la vârstnici
V.1. Evaluarea elementară şi screening a funcţiilor cognitive

V.2. Neuropsihologia îmbătrânirii cognitive patologice şi normale

V.3. Evaluarea deteriorării cognitive

VI. Evaluarea depresiei persoanei vârstnice


VI.1. Importanţa evaluării psihodiagnostice a depresiei la vârstnic
VI.2. Principalele scale de evaluare a depresiei persoanei în vârstă

VII. Probleme etice specifice în relaţia cu vârstnicii aflaţi în


dificultate

1
I. Aspecte generale ale psihologiei îmbătrânirii

Îmbătrânirea psihologică este rezultanta modificărilor induse de vârstă în planul


biostructurilor, care constituie suportul material al vieţii psihice şi în acela al desfăşurării
propriu-zise al funcţiilor psihice. La baza acestor modificări stau factori interni
(ereditatea, „uzura” sistemului vieţii psihice) şi factori externi, ai mediului ambiant
(ecologici, sociali, culturali).

Psihologia senescenţei are trei aspecte generale:


- Caracterul diferenţial, care priveşte îmbătrânirea în general, evidenţiind diferenţe
semnificative de la o persoană la alta şi pentru aceeaşi persoană de la un sistem la altul,
de la o funcţie la alta; însăşi analiza îmbătrânirii diferitelor funcţii psihice înregistrează
variaţii, unele funcţii regresând mai repede, altele menţinându-se mai mult timp.
- Un alt aspect important îl constituie polideterminarea senescenţei psihologice,
acest proces fiind rezultanta interacţiunilor subiectului cu mediul, nivelul îmbătrânirii
depinzând mai puţin de vârstă şi mai mult de particularităţile genetice, somatice, morale
şi sociale ale persoanei vârstnice.
- Al treilea aspect îl constituie caracterul relativ al deficienţelor. Spre deosebire
de cea patologică, senescenţa fiziologică se instalează fără seisme prea evidente, dat fiind
faptul că organismul în general şi psihicul în special, antrenează rezerve compensatorii şi
echilibrări specifice deosebit de complexe.

În baza celor subliniate, psihologia senescenţei este caracterizată de


o involuţie inegală şi neliniară a diferitelor funcţii psihice cu importante diferenţe
individuale şi o condiţionare polivalentă, ţinând de predispoziţii înnăscute, gradul
de dezvoltare anterioară a psihismului, nivelul performanţelor atinse, experienţa, nivelul
cultural şi gradul de instruire.

2
II. Îmbătrânirea psihologică normală

II.1. Îmbătrânirea cognitivă

Performanţa cognitivă la această vârstă este rezultanta complexă a experienţei


acumulate, a celor învăţate şi utilizate cu preponderenţă, şi a procesului de
neurodegenerare fiziologică cerebrală. Şi la această etapă de vârstă, cogniţia este
determinată de interacţiunea complexă a factorilor interni, genetici, şi a celor externi,
educaţionali şi socio-culturali.
Îmbătrânirea cognitivă (“Cognitive aging”) reprezintă trecerea timpului asupra
proceselor cognitive. În cadrul activităţilor cognitive, aspectele analitice se atenuează şi
apar în schimb performanţe crescute pentru sinteze. Devine mai lentă gândirea, atenţia,
vorbirea - este caracteristică lentoarea de desfăşurare a proceselor cognitive la vârsta
înaintată. Acestei bradipsihii i se adaugă şi o rigiditate crescândă (vârstnicul trece greu de
la o idee la alta, de la un subiect la altul, de la un algoritm de gândire sau comportament
la altul). Fluiditatea proceselor intelectuale scade şi este compensată de o creştere a
stabilităţii lor care devine din ce în ce mai cristalizată.
Procesele cognitive complexe sunt influenţate de experienţa cultural-intelectuală,
dar şi de capacităţile funcţionale constituite în timp, deşi acestea sunt relativ mai fragile
la deteriorare. Cu cât nivelul de cultură este mai ridicat şi cu cât subiectul antrenează
funcţiile sale cognitive în operaţiuni mai multiple, cu atât alterarea acestor funcţii se face
mai lent. Explicaţiile sunt complexe şi de multe ori contradictorii, dar la fel ca şi
la dezvoltarea cognitivă de-a lungul vieţii, ambii factori interni şi externi au
o interdependenţă şi roluri importante.
Deteriorarea funcţiilor cognitive - fenomen specific care apare odată cu înaintarea
în vârstă - duce însă şi la creşterea substanţiala a morbidităţii generale non-cognitive,
a creşterii gradului de dependenţă, a pierderii autonomiei vârstnicului cu toate
implicaţiile, inclusiv cele care ţin de costul social, la creşterea riscului de apariţie a unui
sindrom demenţial şi nu în ultimul rând a mortalităţii. S-a constatat că declinul cognitiv la
pacienţii vârstnici (cuprinşi ca vârstă între 65 şi 75 de ani) duce la o scădere marcată a
ratei de supravieţuire a acestora.

3
Cu declinul fizic şi funcţional, odată cu înaintarea în vârstă, apar şi o serie de
modificări şi scăderi ale proceselor şi abilităţilor cognitive. O serie de abilităţi,
subdomenii ale proceselor cognitive, prezintă un declin timpuriu care poate fi sesizat
chiar din timpul perioadei adulte:
 abilităţile vizuo-spaţiale;
 atenţia;
 folosirea şi viteza memoriei de lungă durată;
 gândirea şi raţionamentul abstract.
A diferenţia normalul de patologic este de o importanţă vitală, dat fiind diferitele
tipuri de memorie şi pattern-ul diferit de îmbătrânire, asa-zisă normală din punct de
vedere cognitiv (“normal cognitive aging”). Cu timpul se produce declinul treptat şi al
altor funcţii cognitive, dar memoria suferă cea mai evidentă deteriorare.
O mare parte din vârstnici se plâng de tulburări de memorie.

Îmbătrânirea cognitivă implică şi scăderea performanţelor memoriei în mod


diferenţiat, referindu-ne în mod special la diferitele tipuri de memorie. Odată cu
înaintarea în vârstă scad memoria de lucru, memoria vizuală, cea procedurală şi
inteligenţa fluidă.
Apar câteva fenomene caracteristice vârstei înaintate în ceea ce priveşte, mai
semnificativ este faptul că degradarea memoriei este mai pregnantă pentru componenta
ei de scurtă durată. În memoria de lungă durată, mai rezistentă, se fac asociaţii confuzive
(Şchiopu U., Verza E., 1995).
Scăzând viteza de procesare perceptuală, timpul de reacţie, este afectată negativ
performanţa vârstnicilor la testările neuropsihologice. Cu vârsta executarea unei strategii
se face cu mai puţin efort, ceea ce permite totuşi rămânerea unei mai mari capacităţi libere,
necesară altor activităţi mnemonice.

În îmbătrânirea normala, cele mai multe abilităţi intelectuale (capacităţi cognitive)


nu arată vreo schimbare sau sunt minim modificate până în jurul vârstei de 65-75 ani,
capacitatea mentala scăzând în medie cu 10% în jurul vârstei de 80 ani (practic o
„insuficienţă” mentală uşoară).

4
II.2. Senescenţa afectivităţii şi personalităţii

Ca şi în cazul altor procese psihice, senescenţa afectivităţii este diferită de la


o persoană la alta. Tulburările afectivităţii determinate de involuţia fiziologică sau de
„scleroza vasculară cerebrală” sunt frecvente la vârsta înaintată. Au fost descrise
următoarele tipuri de modificări:
- depresia psihică (hipertimia dureroasă) şi apatia (hipotimia, scăderea tonusului
afectiv) determinată de o scădere a capacităţii persoanelor vârstnice de a reacţiona la
excitanţi afectivi slabi, fiind vorba uneori numai de o „aparentă blazare”;
- hiperemotivitatea şi impresionabilitatea vârstnicilor (explicată prin slăbirea
controlului cortical);
- labilitatea emoţională, facilitatea cu care reacţiile negative afective apar la cel
mai mic motiv ajungând în unele cazuri până la „incontinenţa emoţională” sau „afectivă”;
- inerţia afectivă (inerţia emoţiilor se asociază cu labilitatea afectivă);
- scăderea posibilităţilor de adaptare afectivă;
- pierderea nuanţării emoţionale;
- prăbuşirea afectivităţii cu păstrarea sensibilităţii;
- tulburarea echilibrului dintre excitaţie şi reacţie (nervozitate exagerată,
iritabilitate crescută, irascibilitate, reacţii explozive frecvente survenind cu uşurinţă
la incitaţii insignifiante);
- predominanţa emoţiilor negative asupra celor pozitive (mai multă lipsă de
plăcere decât plăcere, mai multă tristeţe decât optimism, mai multă încordare decât
relaxare, mai multă irascibilitate decât calm);
- modificarea sentimentelor pozitive (spre exemplu, „tocirea” sentimentelor
familiale cu creşterea egocentrismului - bătrânii, evitând orice emoţie, suportă uneori cu
o frapantă indiferenţă chiar situaţiile de doliu).
În sfera afectivităţii se observă, ca şi în aceea a motivaţilor, modificări ce apar din
decada a şaptea. Aceste modificări constituie nucleul transformărilor suferite odată cu
vârsta la nivelul personalităţii. În general trăsăturile de bază ale personalităţii din
perioada adultă se păstrează, dar se amplifică uneori până la o caricaturizare a lor.

5
Dacă această „reaşezare” a personalităţii este regula generală, dar nu totdeauna,
peste ea se pot suprapune şi dimensiuni noi:
- tendinţa la egocentrism care domină din ce în ce mai mult comportamentul,
- tendinţele conservatoare (care îi fac să accepte dificil şi chiar să respingă noul),
- tendinţele interpretative care creează un clivaj din ce în ce mai pronunţat între
vârstnic şi anturajul său, pe care-l priveşte ca fiind animat de intenţii ostile.
Toate acestea antrenează o izolare psihologică a bătrânului, o repliere a lui pe el
însăşi şi o atitudine mai distantă, chiar agresivă faţă de anturaj. Are loc o exacerbare
a emoţionalităţii, a nervozităţii, a stărilor de irascibilitate, a fenomenelor de dominare şi
refulare. Pe acest plan îmbătrânirea aduce după sine diminuarea mobilităţii, reactivităţii şi
impresionabilităţii, conturând un temperament cu note mai colorat flegmatice.
În general, emoţiile devin mai primitive, apărând şi tulburări ale unor funcţii
psihice: slabă cooperare, anxietate, capricii, dependenţe de moment. Vârstnicul evită
cheltuielile de energie, risipirile de afectivitate, riscurile de orice fel şi eforturile
intelectuale şi fizice. El caută să beneficieze cât mai mult de perioada pe care o mai are
de trăit fiind într-o criză de timp conştientizată.
Aspectul particular psihotraumatizant al statutului de vârstnic, este legat de
faptul că în această perioadă a vieţii, fiecare eşec apare ca definitiv, fiecare renunţare
ca irevocabilă, iar diminuarea sau încetarea unei funcţii (funcţia sexuală, de exemplu)
duce cu gândul la oprirea tuturor funcţiilor, adică la sfârşitul destinului individual.
Biologia morţii este strâns legată de biologia senescenţei, senescenţa şi moartea sunt
fenomene ineluctabile. Sentimentul de teamă în faţa morţii este iminent naturii umane,
însă acesta poate îmbrăca diferite aspecte, în funcţie de puterea şi maturitatea
personalităţii şi de o serie de aspecte socio-culturale.
Involuţia psihologică trebuie înţeleasă ca un proces de scădere a energiei,
intensităţii, eficienţei, complexităţii, flexibilităţii şi adaptabilităţii proceselor psihice.
Acest proces de involuţie psihologică este inevitabil, debutând insidios de la o vârstă
cronologică destul de timpurie. Involuţia psihologică nu este generată numai de involuţia
organo-fiziologică cerebrală. În determinismul ei intervin o serie de factori psihologici şi
sociali, care au acţionat asupra personalităţii de-a lungul existenţei individului, pentru că
„fiecare îmbătrâneşte aşa cum a trăit” („On vieillit comme on a veçu” - Ajuriaguera).

6
III. Psihopatologie, cadre nosologice ale vârstei a treia

III.1. Deficitele cognitive şi demenţa

Tulburările cognitive pot căpăta la vârstnic forme diferite, de la normalitate în


cadrul îmbătrânirii cognitive normale, tulburări cognitive moderate (“Mild Cognitive
Impairment” sau MCI) la sindroamele demenţiale.
O parte din persoanele în vârstă prezintă deficite de memorie legate de vârstă
dar nu sunt considerate ca având demenţă deoarece intelectul general este conservat şi
activităţile cotidiene nu sunt afectate.
MCI este de fapt un stadiu intermediar al deficitului cognitiv, care depăşeşte
statusul mental caracteristic senescenţei normale, însă este insuficient de sever pentru a fi
catalogat drept demenţă. Criteriile pentru îndeplinirea dignosticului de MCI (Petersen
R.C. şi colab., 2001) sunt următoarele:
- acuze subiective referitoare la memorie, tulburari de memorie menţionate de către
pacient şi de preferat coroborate cu mărturia unui aparţinător, familie sau medic;
- afectarea obiectivabilă a memoriei sau afectarea altor sectoare ale funcţiei cognitive;
- capacitatea cognitivă generală, globală normală (cel mai important);
- activităţi cotidiene normale în mare (ADL normal);
- absenţa demenţei (conform criteriilor DSM-IV pentru demenţă).

Demenţa reprezintă o scădere, o diminuare, o degradare, un declin al capacităţilor


cognitive, raportate la nivelul anterior, optim, al psihismului unei persoane şi care
afectează nivelul randamentului intelectual, adaptativ, personalitatea în ansamblu.
Declinul funcţiilor cognitive asociat cu modificările importante în sfera comportamentală
se reflectă în mod evident în executarea activităţilor cotidiene ale subiectului afectat.
Oricare ar fi definiţia dată demenţei se subliniază că sunt implicate
pierderi atât ale memoriei, cât şi intelectului (de înţelegere sau de cunoaştere) şi de
asemenea au loc modificări emoţionale şi de comportament.

7
Demenţa nu înseamnă doar o îmbătrânire accelerată, ea este o boală cu totul
separată de îmbătrânirea normală. Demenţa nu este nici o formă extremă a senectuţii:
80% dintre persoanele peste 75 de ani continuă să gândească normal şi să se bucure
de o viaţă intelectuală firească. Prevalenţa demenţei în funcţie de vârstă creşte
exponenţial, ea dublându-se practic din cinci in cinci ani.
Boala Alzheimer, prin leziunile sale difuze, reprezintă cazul tipic de deteriorare
progresivă şi globală a funcţiilor activităţii nervoase superioare.

------------------------------------------------------------------------------------

Din punct de vedere neuropsihologic, putem observa următoarele modificări,


într-un sindrom demenţial:

- tulburările de memorie sunt cele mai frecvente cu scăderea abilităţii de învăţare a noi
informaţii, dificultate în reamintirea evenimentelor recente; în general, primele deficite
apar la nivelul memoriei episodice, fiind urmate de tulburări ale memoriei semantice
şi /sau funcţiilor prosexice şi apoi de afectarea treptată a tuturor domeniilor cognitive;

- judecata şi logica scăzută faţă de nivelul avut anterior (totdeauna se judecă în funcţie
de nivelul avut anterior al pacientului - nivel de referinţă), nu poate rezolva probleme
uzuale, nepăsare faţă de regulile sociale sau convenienţe;

- dezorientarea temporo-spaţială, în special când îşi schimbă mediul familiar;

- tulburări de limbaj (nu îşi mai găsesc cuvintele, uită chiar şi cuvinte simple);

- bradipsihie şi dificultate în a executa şi imagina o serie de sarcini


(de la complex la simplu);

- agnozie vizuală, afazie progresivă, sindrom apraxic;

- frecvente stări depresive prezente în primele stadiile .

8
Această progresie a tulburărilor neurocognitive este în concordanţă cu datele
histopatologice.

III.2. Depresia geriatrică

Depresia este o afecţiune frecventă în rândul persoanelor de vârsta a treia,


cu toate acestea două treimi dintre pacienţii afectaţi nu se adresează medicului.
Simptomatologia depresiei la vârstnici diferă într-o măsură importantă faţă de
tabloul clinic clasic al episodului depresiv major. Spre deosebire de pacienţii tineri,
care raportează instalarea şi persistenţa dispoziţiei depresive, vârstnicii evită să
semnaleze acest simptom. În schimb, pe prim plan sunt anxietatea şi simptomele
somatice (astenia, cefaleea, ameţelile, palpitaţiile, dispneea, durerile slab localizate,
tulburările gastrointestinale). Aceste acuze somatice maschează frecvent modificarea
dispoziţiei şi îngreunează diagnosticul.
O altă caracteristică a tabloului clinic este prezenţa ideaţiei interpretative,
de obicei îmbrăcând forma unui tablou paranoid de mica amplitudine, centrat pe ideaţia
de prejudiciu şi implicând în special rudele sau vecinii, adică pe cei mai apropiaţi.
Sunt prezente de asemenea pierderea stimei de sine sau a sentimentului de
utilitate, autoculpabilizarea, riscul de suicid fiind crescut.
La vârstnici, depresia este insoţită frecvent de afectarea funcţiilor cognitive.
Acuze de slăbire a memoriei sunt frecvente. Ele rezultă din slaba concentrare, iar dacă
pacientul este încurajat să facă un efort special i se poate arăta că reţinerea şi
reproducerea nu sunt afectate. Uneori, totuşi, aparenta deteriorare a memoriei este atât de
severă încât aspectul clinic seamănă cu cel al demenţei („pseudodemenţa” depresivă).
La vârsta înaintată tulburările depresive sunt uneori greu de deosebit de
demenţă (sindrom cerebral organic cronic), deoarece unii pacienţi cu simptome depresive
se plâng de serioase dificultăţi mnezice, distincţia între cele două stări poate fi adesea
făcută prin testarea atentă a memoriei (în tulburările depresive dificultatea în evocare
apare deoarece slaba concentrare duce la o fixare inadecvată).

9
Depresia vârstnicului apare pe fondul afectării cognitive inerente procesului de
îmbătrânire. Odată apărută, depresia însăşi diminuă nivelul funcţionării cognitive, iar
domeniile cognitive afectate pot fi similare cu cele din demenţa incipientă.

Simptomatologia depresivă severă şi prelungită tinde să se asocieze cu un risc


crescut de declin cognitiv în populaţia vârstnică.
Din punct de vedere clinic este foarte important să se diferenţieze tulburările
cognitive asociate depresiei de cele de tip demenţial. Diagnosticul depresiei la vârstnici
trebuie să se bazeze atât pe istoricul clinic şi pe evaluarea psihiatrică şi psihologică
amănunţită, cât şi pe investigaţiile somatice extensive, investigaţii ce pot depista cauze
organice ce au precipitat sau întreţinut episodul depresiv.
Depresia asociată cu o afecţiune medicală este importantă la vârstnici
având în vedere polipatologia frecventă şi cronicizarea unor boli. Depresia ce apare
în contextul unei boli medicale este dificil de evaluat, simptomatologia depresivă
- poate reflecta stresul psihologic ce insoţeşte efortul de a face faţă bolii,
- poate fi cauzată de procesul patologic însuşi sau de medicaţia utilizată pentru
tratarea lui,
- poate doar coexista în timp cu diagnosticul medical.

Depresia apare frecvent la pacienţii cu tulburări neurologice, în special boli


cerebrovasculare, boala Parkinson, scleroza multiplă şi leziuni cerebrale traumatice.
Anumite medicamente şi anumite boli somatice, precum şi o infecţie virală,
pot cauza aceleaşi simptome ca şi depresia, deci primul pas pentru a urma un tratament
adecvat rămâne examinarea fizică. Dacă este eliminată cauza fizică pentru depresie,
prin examen clinic şi teste de laborator, atunci trebuie făcută o evaluare psihologică.
Anxietatea poate fi un simptom des întâlnit în sindroame depresive şi invers,
nevroza anxioasă include adesea simptome depresive - cele două tulburări pot fi, de
obicei, deosebite prin severitatea relativă a fiecărui simptom şi prin ordinea de apariţie.
În unele tulburări somatice anxietatea este uneori prima acuză, deoarece pacientul se
teme că unele simptome pe care le are prevestesc o boală fatală, lucrul acesta se poate
întâmpla mai ales atunci când pacientul are un motiv special să se teamă de o boală
gravă (de exemplu pentru că un prieten sau o rudă a sa a murit cu simptome identice).

10
Demenţa presenilă sau senilă se poate manifesta uneori, iniţial, prin acuze
anxioase (de aceea, memoria trebuie examinată într-un mod adecvat la fiecare pacient ce
se prezintă cu anxietate). De multe ori prezenţa simptomelor anxioase este legată de
gravitatea semnelor cognitive, mai puţin frecvente la începutul bolii şi pînă la 65% dintre
pacienţii cu boala Alzheimer moderată sau severă.

IV. Problematica generală şi rolul evaluării gerontopsihologice

IV.1. Principii generale de evaluare psihologică a persoanei vârstnice

Evaluarea gerontopsihologică ca termen are un sens mai larg, mai adaptat


problematicii plurifactoriale a vârstnicului, decât cel de examinare sau diagnosticare
psihologică. Evaluarea implică câteva principii generale referitare la persoana în vârstă:
- nu trebuie să devină un interogatoriu, strecurând anxietate (există persoane care au
trăit experienţe traumatizante în relaţia cu securitatea) şi reducând eficacitatea examinării;
- trebuie să vorbim mai tare, îl privim în ochi, avem o atitudine deschisă şi-l asigurăm
de disponibilitatea noastră (nu vorbim de la distanţă sau „de sus”), îi repetăm rar şi clar,
ne convingem că a înţeles (hipoacuzia este frecventă la vârstnici);
- nu se face o examinare strictă, putem dialoga în timp ce-l examinăm (o examinare
strictă dă senzaţia de minimalizare, de ignorare, de prejudiciu), trebuie să alocăm timp de
ascultare, toleranţă pentru ezitările, incoerenţele, uneori chiar pentru unel acte iraţionale;
- observaţia este permanentă privind: postura, mimica, atitudinea, vorbirea,
comportamentul, iniţiativa, vitalitatea, gustul de viaţă, autonomia;
- interviul trebuie adaptat la capacităţile persoanei vârstnice (deficite senzoriale,
de comunicare), doar interviul deschis este eficace (Ferrey G., Le Gouès G., 2000);
- aprecierea riscului suicidar este obligatorie (dacă au existat tentative de suicid),
unul dintre factorii majori de risc fiind chiar vârsta.
În timpul evaluării trebuie pus accent pe antecedente şi examinarea somatică,
precum şi pe evaluarea completă a problemelor sociale. Pe cât posibil, va fi şi un interviu

11
separat cu rude apropiate, vecini, prieteni sau oricine poate da informaţii despre pacient
(în special când pacientul prezintă deteriorare cognitivă). Este de preferat ca evaluarea
pacientului să se facă înaintea discuţiei cu aparţinătorii pentru o mai bună obiectivitate a
acesteia (sunt programe de cercetare clinică care impun această condiţie investigatorilor).
Motivele trimiterii trebuie analizate cu atenţie, din moment ce multe solicitări
reflectă mai degrabă schimbări în atitudinea familiei, vecinilor sau unor membri din
echipa terapeutică, decât o modificare în starea psihică a pacientului.
Obstacolele obişnuite în testarea vârstnicului sunt:
- confuzia pacientului (ca problemă adaptativă la mediul spitalicesc sau, în general,
la schimbarea mediului familiar), chiar şi oamenii normali, de orice vârstă intră într-o
stare confuză dacă sunt lipsiţi, pentru o oarecare perioadă, de stimulări ale simţurilor;
- lipsa motivaţiei sau existenţa unor handicapuri senzoriale;
- nevoia unora de a avea un timp adecvat pentru a se deprinde cu procedura, cu cât o
persoană e mai satisfăcută şi mai puţin derutată de mediul ambiant cu atât riscă mai puţin
să se comporte bizar.
În cazul unor eventuale stări de anxietate sau de enervare se explică pentru ce
este necesară examinarea şi special în aplicarea unor tratamente corespunzătoare stării
de sănătate. Este foarte important modul în care subiectul cooperează cu evaluatorul.
Subiecţii în vârstă sunt afectaţi într-o mai mare măsură de factorul timp, acordarea
unui timp liber de rezolvare a sarcinii fiind în măsură să îmbunătăţească performanţele
acestora. Vârstnicii obţin rezultate comparativ mai bune atunci când îşi reglează singuri
timpul de prezentare a elementelor de învăţat sau când acesta este mai lung decât când
acesta este scurt şi impus de către examinator.
Populaţia geriatrică actuală stigmatizează tulburările mentale şi este de înţeles
că o discuţie, la o primă întâlnire despre tristeţe, deznădejde, simţământul de a fi
neputincios, teama de moarte, poate fi mai greu de abordat. Informaţiile colaterale oferite
de familie, prieteni, îngrijitori, alţi colegi de alte specialităţi care tratează în paralel
bolnavul sunt preţioase. Chestionarea unei persoane cu afectare cognitivă a fost luată în
considerare în construirea scalelor, întrucât evaluarea psihopatologică la astfel de pacienţi
se bazează nu doar pe interviul clinic ci şi pe observarea directă a pacientului şi
consultarea cu un aparţinător.

12
Evaluarea psihogerontologică reprezintă o viziune nouă, originală de abordare
a problematicii persoanei în vârstă, permiţând o depistare precoce şi eficientă,
metodele întrebuinţate în acest scop sunt utilizate în majoritatea serviciilor de
gerontologie din Europa şi SUA, dovedindu-şi pe deplin validitatea.

IV.2. Rolul evaluării gerontopsihologice

Principalele două utilităţi ale evaluării gerontopsihologice sunt:


▪ măsurarea declinului funcţiei cognitive, dificilă uneori pentru că nu există
suficiente informaţii despre starea premorbidă a pacientului, iar bazarea pe
achiziţiile educaţionale şi pe alte realizări anterioare poate duce în eroare;
▪ diagnostic diferenţial între o afecţiune organică şi una funcţională care poate
fi susţinut cu ajutorul unor baterii de teste care combină test de învăţare şi temă
motorie.
În mod obişnuit, examinarea psihologică se realizează în câteve ore, pe
parcursul unei singure şedinţe sau a mai multor şedinţe. Testarea psihologică are un
rol limitat, dar important la vârstnic şi poate fi limitată şi de condiţiile de boală.
La ora actuală, sunt multe teste folosite de cercetători, medici, psihologi şi,
în general, de un personal variat din asistenţa medicală primară şi de specialitate,
care testează diferite aspecte ale cogniţiei. Sunt folosite teste tip screening, dar şi
teste mai cuprinzătoare, de diagnostic şi de evaluare globală complexă, unele mai
dificil de folosit şi care uneori necesită personal calificat în mânuirea acestora şi care
testează mai multe aspecte cognitive, de multe ori întrepătrunse cu cele de
comportament şi/sau de afect.
Scalele standardizate de evaluare a comportamentului sunt printre cele mai
utile
aplicaţii ale principiilor psihometrice în practica clinică de zi cu zi
Pentru pacienţii cu demenţă o descriere atentă a comportamentului lor poate
contribui la evaluarea deficitului şi a îndemânărilor restante. Importanţa
diagnosticării depresiei la persoanele cu demenţă este evidentă, din perspectiva

13
recunoaşterii corecte şi la timp a unei tulburări tratabile şi deci a ameliorării
prognosticului.
Profilul gerontopsihologic surprinde aspecte clare legate de starea de
conştienţă, motricitate, ţinută şi comportament expresiv, comunicare, cooperare,
orientare temporo-spaţială, atenţie, percepţie şi cenestezie, memorie, gândire şi
ideaţie, stări afective, autoapreciere, adaptare socială, voinţă. Se bazează pe
observaţia şi interviul psihologic, examenul funcţiilor psihice bazale, examenul
psihometric şi examinarea personalităţii şi afectivităţii (prezenţa depresiei).
Realizarea unui profil gerontopsihologic necesită de cele mai multe ori o examinare
neuropsihologică complementară care se poate repeta în timp.

V. Evaluarea funcţiilor cognitive la vârstnici

V.1. Evaluarea elementară şi screening a funcţiilor cognitive

Această etapă este foarte importantă, deoarece capacitatea unui individ de a


face faţă solicitărilor vieţii cotidiene este tributară integrităţii funcţiilor sale
intelectuale.
O simplă evaluare a funcţiilor cognitive se poate realiza în cadrul consultaţiei
iniţiale. Este necesar ca în evaluare să se ţină cont de nivelul intelectual şi şcolar al
individului. În egală măsură trebuie să apreciem o oboseală excesivă, posibilele
critici ale subiectului faţă de performanţele sale.
Examinarea stării mentale a pacientului vârstnic se bazează pe probe care au
marele avantaj de a fi rapide şi obiective, dar care impun de multe ori completarea
cu o serie de teste care permit depistatea eventualelor deficite mai puţin
sensibile la acest nivel, permiţând o monitorizare adecvată a evoluţiei ulterioare.

Evaluarea elementară a funcţiilor cognitive include:


◘ Orientarea temporo-spaţială:
- anul, anotimpul, luna, ziua din saptamâna, data, ora;

14
- locul unde are loc consultaţia, oraşul, regiunea, ţara.
◘ Importanţa şi tipul de tulburare de memorie:
- amintirea imediată a unei serii de cifre;
- amintirea prin evocare a trei obiecte apoi recunoaşterea lor printre altele;
- antrenament cu serii de cuvinte enunţate de examinator;
- amintirea imediată şi după un anumit timp a unei scurte istorioare pentru
a aprecia memoria logica;
- enunţarea câtorva date biografice pentru a explora memoria retrogradă.
◘ Concentrarea – capacitatea de a-şi focaliza şi menţine atenţia.
◘ Prezenţa unei tulburări de limbaj:
- evaluarea rapidă a limbajului conversaţional din timpul anamnezei;
- numirea câtorva obiecte simple;
- limbajul „automat” (enumerarea zilelor săptămânii, a lunilor anului);
- verificarea nivelului de înţelegere prin comenzi simple sau sarcini mai complexe
(„Proba celor trei bucăţi de hârtie Pierre Marie”);
- repetarea unei propoziţii;
- citirea şi scrierea unei propoziţii scurte;
- evaluarea fluenţei verbale cerându-i pacientului să enunţe maximum de cuvinte
corespunzătoare unui criteriu dat într-un timp limită.
◘ Prezenţa unei modificări la nivelul gândirii abstracte:
- definirea conceptelor;
- interpretarea proverbelor;
- evaluarea similitudinilor (comparări, operarea cu asemănări şi deosebiri);
- evaluarea rezolvării de probleme.
◘ Prezenţa unei modificări de judecată:
- critica unei povestiri sau fraze absurde (test ce solicita sesizarea de
incorectitudini antrenând dimensiunea critică a gândirii).
◘ Verificarea existenţei unei apraxii:
- apraxia de construcţie (realizarea unor desene de complexitate crescândă după o
comandă verbală şi copierea după model);
- apraxia reflexivă (dificultăţi în a imita gesturile arbitrare ale examinatorului);

15
- apraxie ideomotrică (gesturi simbolice, gesturi de utilizare a obiectelor);
- apraxie ideatorie (manipularea obiectelor reale);
- apraxia îmbrăcării (închiderea nasturilor la cămaşă).
◘ Prezenţa unei agnozii:
- testarea recunoaşterii câtorva obiecte sau culori.

Studierea modificărilor fiziologice în cadrul îmbătrânirii cognitive, aşa-zise


normale dar şi patologice, se face cu ajutorul testelor psihometrice standardizate.
De asemenea, interpretarea şi cuantificarea domeniilor cogniţiei se realizează cu testelor
neuropsihologice sau psihometrice.

Scale pentru evaluarea rapidă a funcţiilor cognitive


Scalele de evaluare cognitivă utilizate pot fi specifice sau generale (surprind un
aspect sau mai multe aspecte), pot fi pentru screening (depistare) sau pentru diagnostic
şi în funcţie de cui se adresează sunt scale pentru pacienţi, pentru aparţinători sau pentru
personalul de îngrijire. Tendinţa actuală este de a utiliza „teste standardizate” care se pot
executa rapid. Examenul psihologic pentru evaluarea rapidă a funcţiilor cognitive
utilizează scale uşor aplicabile care necesită un timp scurt şi permit o selecţie primară a
cazurilor. Există numeroase teste tip screening validate în lumea largă, rapide şi uşor de
administrat care testează o serie de aspecte ale disfunţionalităţii proceselor cognitive sau
ale proceselor operaţionale simple.
◙ „Mini-Mental State Examination” (MMSE - Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh
P.R., 1975) este la momentul actual cel mai folosit instrument cantitativ de evaluare a
statusului cognitiv al pacienţilor vârstnici. MMSE este bine adaptat practicii cotidiene,
dată fiind uşurinţa sa de aplicare şi validitatea demonstrată a rezultatelor obţinute,
realizarea lui practică necesitând aproximativ 10 minute. Scala conţine 30 de itemi
grupaţi în cinci categorii. MMSE este tip screening şi explorează orientarea temporo-
spaţială, înregistrarea datelor şi memoria de scurtă durată, atenţia şi calculul mental,
limbajul şi praxia vizuo-constructivă. Cele mai sensibile componente ale MMSE sunt
sarcinile de atenţie şi evocarea elementelor memorate. Etalonarea ţine cont de două
variabile: vârsta şi nivelul de studii. Un scor inferior etalonului ne indică deteriorare

16
intelectuală conform unui sindrom demenţial incipient şi necesită evaluare
neuropsihologică aprofundată.
Examinatorii cu experienţă suplimenteaza de obicei MMSE cu anumite
teste de memorie mai sensibile, sarcini constructive cum ar fi „Testul ceasului”
(„The Clock drawing Test” – Brodaty H., Moore C.M., 1997) care are sensibilitate
mai mare în decelarea afecţiunilor organice cerebrale şi teste ale funcţiei executive
(ex: fluenţa verbală, „Verbal Fluency Test” ); acestea măresc sensibilitatea testării
stării mentale în demenţa incipientă.
Când antecedentele sugerează deteriorare cognitivă certă, dar MMSE este normal,
este nevoie de testare psihometrică mai amănunţită pentru a rezolva această discrepanţă
pentru că există demenţe confirmate cu un scor normal MMSE.

V.2. Neuropsihologia îmbătrânirii cognitive patologice şi normale

Cu toate că examinările scurte ale stării mentale (ex. MMSE) s-au dovedit
a fi eficiente în screeningul deficitelor cognitive în studiile bazate pe populaţii mari,
acestea nu pot substitui evaluarea neuropsihologică comprehensivă.
Prin testele neuropsihologice sunt investigate în detaliu memoria, atenţia,
capacitatea de calcul, capacitatea de exprimare verbală şi în scris, gândirea şi
raţionamentul şi celelalte funcţii cognitive ale pacientului. Testele neuropsihologice oferă
fidelitate psihometrică şi validitate de construct, asigurând proceduri de mai mare
acurateţe pentru descrierea capacităţii şi deficienţei cognitive. Rezultatele testelor pot fi
folosite pentru a detecta prezenţa şi gradul disfuncţiei cognitive sau pentru a contura
anumite profiluri de deteriorare, ajutând identificarea patologiilor de baza.
Cele mai mai multe instrumente neuropsihologice real testează mai multe
aptitudini cognitive, de aceea se impune utilizarea bateriilor de evaluare cognitivă.
În plus, calitativ observaţiile comportamentale pot oferi date importante, cum ar fi
testarea anxietăţii sau folosirea strategiilor compensatorii, care pot avea un impact
negativ asupra validităţii testului.

Neuropsihologia îmbătrânirii cognitive normale

17
Testarea neuropsihologică asigură mijloace sistematice de evaluare a
performanţelor individuale cognitive corespunzătoare pentru o populaţie de referinţă
normală. Instrumentele de testare neuropsihologică sunt specific normate în funcţie
de vârstă şi educaţie într-o arie standardizată de scoruri.
Dată fiind prevalenţa legată de vârstă a celor mai multe disfuncţii cognitive, cei
mai multi pacienţi recomandaţi pentru evaluarea neuropsihologică a funcţiei cognitive
sunt persoane vârstnice. Schimbările performanţei perceptive şi motorii, normal legate de
vârstă, influenţează atât selecţia testelor cât şi interpretarea performanţei, din moment ce
astfel de schimbări pot avea impact asupra rezultatelor la testele neuropsihologice
independent de ale funcţiei cognitive.
Procedurile standard de scorare pentru evaluarea neuropsihologică se fac în
general în funcţie de vârsta. În consecinţă, schimbările normale legate de vârstă sunt
încorporate în evaluare. Datele normative până la vârsta de 90 de ani sunt disponibile
pentru multe din testele neuropsihologice folosite uzual.
La mulţi subiecţi vârstnici, acestea sunt modificări măsurabile care apar odată cu
îmbătrânirea, inclusiv întârzierea perioadei de răspuns neuromuscular, declinul intelectual
(care este mai evident la persoanele cu un nivel de inteligenţă mai scăzut decât la cei cu
nivel mai înalt), scăderea capacităţii de învăţare şi pierderea memoriei, în special pentru
materiale complexe, declinul capacităţii perceptive şi al percepţiei vizuale şi auditive.
Deficitelele uşoare legate de vârstă implică dificultăţi la atenţia voluntară,
reţinere vizuală mai mare dacât cea verbală, reţinerea numelor, flexibilitate mentala
şi viteza de reacţie. Memoria episodică scade cu vârsta, dar recunoaşterea semantică,
procedurală şi memoria de lucru rămân relativ intacte. Mai mult, deficitele cognitive
uşoare legate de vârstă ar putea fi contrabalansate de îmbunătăţiri în vocabular,
judecată, perspicacitate şi înţelepciune.
Însumând, îmbătrânirea cognitivă normală, chiar şi în a noua decadă, este
compatibilă cu viaţa independentă. Deci nu este corect să atribuim acuzele legate
de memorie sau alte deficite cognitive doar consecinţelor îmbătrânirii normale.
Testele neuropsihologice ce arată cea mai mare sensibilitate legată de vârstă sunt,
după datele cantitative din Studiul de Îmbătrânire a Creierului Oregan („The Oregan

18
Brain Aging Study”, 2000), WMS cu subtestele de memorie logică şi de reproducere
vizuală, WAIS cu substituirea simbolurilor, completarea imaginilor şi cuburile Kohs.

◙ Scala de memorie Wechsler („Wechsler Memory Scale”, WMS – Wechsler D.,


1974)) este standardizată pentru uz clinic. WMS este o metodă rapidă şi simplă de
investigare a memoriei. Necesitatea acestei scale se leagă de nevoia evaluării funcţiilor
restante ale memoriei. WMS cuprinde 7 dimensiuni:
▪ Informaţii personale şi curente – capacitate de discriminare foarte slabă între
subiecţii normali şi patologici, subtest introdus pentru examinarea afazicilor sau senililor;
▪ Orientare temporo-spaţială – contribuie puţin la discriminarea între normal şi
patologic, a fost introdus pentru raţiuni similare subtestului anterior;
▪ Control mental – subtest valoros pentru leziuni cerebrale nu prea avansate,
însoţite de deficite ce nu pot fi puse în evidenţă prin itemi mai simpli;
▪ Memorie logică – subtestul este conceput pentru a evalua evocarea imediată a
materialului logic;
▪ Memorie directă şi inversă a cifrelor – seriile sunt cele folosite în WAIS cu
diferenţa că numărul maxim de cifre la 8, respectiv 7 cifre;
▪ Memorie vizuală – subtest de reproducere vizuală, două din figuri sunt cele
folosite în „Army Performance Scale” şi a treia este perechea de desene Binet;
▪ Memorie asociativă – subtest de învăţare prin asociere, discriminativ pentru
deficitul de fixare.
Rezultatele se cuantifică, după corecţia (constanta) specifică grupei de vârstă
în care intră subiectul, prin coeficientul de memorie (QM). Este cea mai utilizată scală
în evaluarea memoriei la vârstnici deoarece pot fi identificate diferite calităţi ale
memoriei, se poate obţine un nivel mnezic calitativ echivalent coeficientului de memorie
şi o măsură a deteriorării mnezice eventuale.

◙ Scala Wechsler de inteligenţă pentru adulţi - revizuită („Wechsler Adult


Intelligence Scale - Revised”, WAIS-R – Wechsler D., 1981) evaluează o paletă largă
de abilităţi cognitive, ceea ce a permis folosirea sa pe o scară extinsă în practica clinică..

19
Psihologul clinician poate utiliza proba pentru a obţine indicii în oligofrenie, demenţe,
stări de deteriorare organică cerebrală de natură toxică, traumatică, prin uzură de vârstă.
W.A.I.S. folosit în clinică dă valoarea dispersiei, indicele de deteriorare, profilul
distribuţiei psihice (Răşcanu R., 2003).
Proba este alcătuită din 11 subteste structurate pe principiul verbal-nonverbal.
Dintre acestea mai puţin sensibile la deteriorare (testele care „se menţin” cu vârsta) sunt
informaţiile, comprehensiunea, vocabularul, completarea de imagini şi asamblarea de
obiecte, iar cele mai sensibile (testele care „nu se menţin” cu vârsta) la deteriorare sunt
aritmetica, memoria cifrelor, similitudinile, aranjarea imaginii, codul şi cuburile Kohs.
În vederea interpretării profilului, trebuie să fie utilizate tot timpul scorurile
corectate pentru vârstă, pentru WAIS-R vârstele sunt 16-74 de ani.
Coeficientul de deteriorare se calculează utilizând valorile standard pe vârste la
patru dintre subtestele care „ţin” de vârstă şi patru dintre subtestele care „nu ţin” de
vârstă. Coeficientul este direct interpretabil, deteriorarea psihometrică este identică cu
deteriorarea patologică. Coeficientul mediu al subiecţilor normali este 0, un coeficient
pozitiv indică deteriorare probabilă. Se consideră că următoarele valori exprimă:
◘ lipsa deteriorării cognitive 0-10%;
◘ deteriorare cognitivă posibilă 11-20%;
◘ deteriorare cognitivă peste 21%.
Utilizarea scalelor abreviate se impune de multe ori în clinică şi mai ales
la vârstnic pentru o estimare rapidă a funcţionării intelectuale sau pentru screening.

◙ Subtestul Cuburile („Block Design”) din bateria Wechsler, care solicită activităţi
de operativitate complexă a gândirii, este sensibil la diagnoza clinică şi de mare utilitate.
Se cotează reuşita, exactitatea, timpul, cu numărul de mutări în manevrarea cuburilor.
Psihologii sunt de acord că rezultatele acestui test nu sunt influenţate de factori culturali
şi şcolari. El măsoară capacitatea analitică şi sintetică a gândirii conceptuale până la
nivelul cel mai înalt. Operează cu gândirea spaţială ca tip de inteligenţă şi menţine pe tot
parcursul o curiozitate constructiv-creativă. Acest subtest este folosit pentru a măsura
abilitatea de a percepe şi analiza o structură vizuală cu toate componentele sale.

20
Problema funcţionalităţiii intelectuale a fost studiată fie prin intermediul bateriei
Wechsler şi a subtestelor ei, fie prin Matricele Progresive Raven („Raven’s Progressive
Matrices” - Raven J.C.1956).
◙ Matricele Progresive Colorate Raven (Raven J., Court J., Raven J.C., 1986)
constituie varianta care poate fi utilizată la vârstnici (65-85 de ani). Bateria cuprinde
factorul „g” în saturaţie şi factorul de grup vizual perceptiv operând cu depistarea
similitudinilor, organizarea crescută a câmpului perceptiv, capacitatea de a analiza şi
organiza mental elemente componente diferenţiale. Utilizează operaţii perceptiv-logice şi
de analiză abstractă privind forma şi detaliile.

V.3. Evaluarea deteriorării cognitive

Mai multe inventarii şi scale clinice sunt disponibile pentru a evalua


deteriorarea cognitivă în sindromul demenţial şi pentru a-i monitoriza evoluţia.
Cuantificarea este mai facilă când evaluarea se face cu ajutorul chestionarului, funcţia
intelectuală fiind testată în principal prin intermediul limbajului.
◙ „Scala de evaluare cognitivă a bolii Alzheimer” („The Alzheimer’s Disease
Assessment Scale - Cognitive subscale”, ADAS-Cog – Rosen W., Mohs R., Davis K.L.,
1984) este o scală de evaluare obiectivă, validată din punct de vedere clinic, formată din
11 itemi ai funcţiei cognitive – instrument de evaluare folosit în mod frecvent în trialurile
clinice pentru urmărirea demenţei. Examinează aspecte selectate din domeniile cognitive,
incluzând memoria, limbajul, orientarea şi praxia. Scorul ADAS-cog este un scor al
evaluării erorilor care poate varia de la 0 (fără erori) la maxim 70 ce reprezentă cel mai
sever nivel de afectare patologică.
◙ „Cambridge Cognitive Examination” (CAMCOG) reprezintă partea de
evaluare cognitivă a interviului structurat pentru diagnosticul şi evaluarea demenţei
(„The Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination” – M. Roth şi colab.,
1986). Proba este alcătuită din 60 de itemi, care evaluează orientarea, limbajul,
memoria, praxia, atenţia, gândirea abstractă, percepţia şi calculul. Fidelitate interrater

21
este excelentă şi cut-off scorul de 79/80 este discriminativ şi are 96% specificitate în
relaţie cu diagnosticul de demenţă. Rezultatele obţinute definesc gradul de severitate
al deteriorării cognitive.
Evaluarea deteriorării cognitive pe baza observaţiei
În ciuda identificării unui număr de potenţiali markeri biologici pentru
tulburările demenţiale, diagnosticul se bazează încă pe observaţia cu acurateţe
a comportamentului. Pentru a aprecia severitatea bolii au fost create mai multe scale de
evaluare a deficitului care permit stabilirea stadiului maladiei.
◙ „Clinical Dementia Rating” („Scala de evaluare a demenţei”, CDR –
Hughes C.P., Berg L., Danziger W.L., Coben L.A., Martin L.A.,1982) distinge
cinci stadii de severitate a bolii. Informaţiile sunt obţinute printr-un interviu
semistructurat cu pacientul şi aparţinătorul.
Sunt evaluate şase arii: memoria, orientarea temporospaţială, judecata şi
rezolvarea de probleme, comportamentul social, comportamentul la domiciliu, îngrijirea
personală. CDR este lipsit de influenţe educaţional-culturale sau ocupaţionale.
▪ CDR 0 (Subiect sănătos): absenţa tulburărilor de memorie sau uitări ocazionale
uşoare; orientare corectă; rezolvă problemele cotidiene de viaţă; judecată în acord cu
funcţionarea din trecut; absenţa repercusiunilor asupra vieţii socioprofesionale; locuieşte
la domiciliu, sunt menţinute activităţile domestice şi de petrecere a timpului liber;
autonomie totală.
▪ CDR 0,5 (Demenţa incertă): câteva uitări ocazionale uşoare, relatarea parţială a
evenimentelor, „uitare benignă”; orientare corectă, uneori de dificultate uşoară în ceea ce
priveşte relaţiile temporale; îndoială relativ la capacitatea de rezolvare de probleme, de a
găsi similitudini şi diferenţe; repercusiuni ambigue sau uşoare asupra vieţii profesionale;
trăieşte la domiciliu, activităţile uşor diminuate; autonomie totală.
▪ CDR 1 (Demenţa uşoară): tulburare de memorie moderată, marcantă pentru fapte
recente, repercusiuni asupra vieţii cotidiene; uşoară dezorientare în timp, orientare
corectă în spaţiu, uneori dezorientare geografică; dificultate moderată de a rezolva
probleme complexe, judecata socială protejată; dificultate moderată pentru realizarea
anumitor activităţi socioprofesionale, poate părea normal în cadrul unui examen rapid;
dificultate uşoară, uneori cu abandon al activităţilor mai complexe; necesită un ajutor

22
minim pentru îngrijirile personale, mai ales la iniţiere.
▪ CDR 2 (Demenţa moderată): tulburare severă de memorie, este reprodus doar
materialul supraînvăţat, materialul recent este rapid uitat; dezorientare frecventă în timp,
adesea în spaţiu; dificultate severă în a rezolva probleme, în a găsi similitudini şi
diferenţe, judecata socială alterată; absenţa activităţii din afara casei, totuşi nu este
necesară instituţionalizarea; menţinerea celor mai simple activităţi, interes limitat şi puţin
susţinut; necesită ajutor pentru îmbrăcare, toaletă şi organizarea bunurilor personale.
▪ CDR 3 (Demenţa severă): tulburare severă de memorie, sunt păstrate doar câteva
fragmente; orientare limitată, uneori nu reacţioneaza decât la numele lui; incapacitatea de
a rezolva probleme; absenţa activităţii independente, menţinerea la domiciliu este
imposibilă; nici o activitate în afara camerei sale; necesită ajutor important pentru îngrijiri
personale.
◙ „Global Deterioration Scale” („Scala globală de deteriorare” - Reisberg B.,
Ferris S.H., De Leon M.J., Crook T., 1988) – scala evaluează performanţele cognitive,
abilităţile necesare desfăşurării activităţilor cotidiene, modificările de personalitate şi
dispoziţie. În funcţie de caracteristicile acestora la momentul examinării, pacienţii cu BA
sunt încadraţi într-unul din cele şapte stadii de evoluţie a bolii. Există corelaţii între
GDS, CDR şi MMSE, în acest sens s-au iniţiat studii cu rezultate uneori contestate clinic.
▪ Stadiul 1 (nici o slăbire intelectuală) corespunde stadiului clinic de normalitate
cu absenţa obiectivă (examenul nu evidenţiază deficit mnezic) sau subiectivă a diminuării
abilităţilor funcţionale, acestea fiind intacte faţă de performanţele din ultimii ani.
▪ Stadiul 2 (afectare intelectuală foarte uşoară) marchează debutul alterării mnezice:
acuzele cele mai frecvente sunt reprezentate de tulburările mnezice, subiectul prezintă
o nelinişte justificată pentru că uită unde a pus obiectele familiare şi numele vechilor
cunoştinţe. Examinarea nu găseşte semne obiective. Repercusiunea socială este nulă.
Acest stadiu este bine corelat cu „uitarea benignă a senescenţei”.
▪ Stadiul 3 (afectare intelectuală uşoară) corespunde unui debut al deteriorării:
pacientul s-a pierdut într-un mediu nonfamiliar; randamentul în activitate este diminuat;
are dificultăţi în a gasi un cuvânt sau un nume propriu; are dificultăţi în a reţine numele
unei persoane care îi este prezentată pentru prima dată; a citit un text dintr-o carte şi
nu a reţinut decât puţine lucruri; a putut să piardă sau să rătăcească un obiect de valoare;

23
dificultăţile de concentrare sunt evidente în timpul evaluării clinice. Diminuarea
funcţională este obiectivă şi suficient de severă. Performanţele sociale sunt alterate mai
cu seama în situaţii dificile. Pacientul raţionalizează dificultăţile sale.
▪ Stadiul 4 (afectare intelectuală moderată) indică o deteriorare care poate fi
dovedită. Deficitul intelectual este evident în timpul unui examen riguros: pacientul este
mai puţin la curent cu actualitatea; nu-şi mai aminteşte decât anumite evenimente din
viaţa sa; concentrarea este alterată în timpul testelor de scădere în serie; pacientul are
dificultăţi în a călători singur, în a-şi administra bugetul; pacientul este incapabil să
execute lucruri complexe; începe sa-şi restrângă activităţile şi evită situaţiile de
competiţie. Negarea afecţiunii devine norma.
▪ Stadiul 5 (afectare intelectuală destul de gravă): subiectul nu poate să trăiască fără
ajutor; este incapabil să-şi amintească aspecte importante din viaţa sa cum ar fi adresa,
numărul de telefon, numele nepoţilor; este frecventă dezorientarea temporo-spaţială;
un subiect cu studii superioare are dificultăţi mari în a număra de la 40 înapoi din 4 în 4
sau de la 20 înapoi din 2 în 2. Pacienţii îşi pot aminti încă numele propriu, al partenerului
de viaţă sau al copiilor; nu au nevoie de ajutor pentru toaletă sau alimentaţie, dar pot avea
dificultăţi în a-şi găsi hainele.
▪ Stadiul 6 (afectare intelectuală gravă) corespunde unei demenţe certe: subiectul
poate să uite numele soţului/soţiei de care este dependent pentru a supravieţui; nu are
conştiinţa mediului înconjurător; are dificultăţi în a număra invers, de la 10 la 0, adesea şi
direct, de la 0 la 10; este dependent de alţii pentru activităţile de zi cu zi; poate deveni
incontinent; are nevoie de ajutor pentru a se deplasa.
Totuşi poate să parcurgă un traseu familial, îşi cunoaşte numele şi poate să-i distingă pe
apropiaţi de persoanele străine. Poate să prezinte modificări în structura de personalitate
sau episoade psihiatrice: halucinaţii, stereotipii psihomotorii, anxietate cu agitaţie şi
agresivitate, apragmatism cu abulie.
▪ Stadiul 7 (afectare intelectuală foarte gravă) corespunde unei demenţe severe
cu pierderea capacităţii de comunicare, de deplasare şi de control sfincterian.
Subiectul este total dependent, ţintuit la pat, incontinent şi nu emite decât monosilabic.
Stadiile 1şi 2 corespund subiecţilor normali, fără risc special de evoluţie spre
demenţă. Subiecţii din stadiile 3 şi 4 au un viitor nesigur, însă un număr important

24
de subiecţi din stadiul 4 vor evolua spre demenţă. Acest grup corespunde stadiului
de deteriorare cognitivă uşoară (MCI). Stadiile de la 5 la 7 corespund unui proces
patologic mai mult sau mai puţin avansat.
Scala globală de deteriorare este mai bine validată şi mai sensibilă la schimbare
comparativ cu MMSE şi este lipsită de influenţe educaţionale, culturale sau ocupaţionale.
Caracteristicile sale principale sunt că durează mai puţin de 5 minute (odată ce
sunt colectate informaţiile generale) şi evaluează severitatea deteriorării în funcţie
de domeniile cognitive, funcţionale şi comportamentale.

Deteriorarea cognitiv-intelectuală se reflectă şi la nivelul abilităţilor necesare


desfăşurării vieţii cotidiene. Acest deficit al funcţionalităţii sociale a individului se
evaluează cu ajutorul unor probe specifice.
VI. Evaluarea depresiei persoanei vârstnice

VI.1. Importanţa evaluării psihodiagnostice a depresiei la vârstnic

Depistarea depresiei este de un interes primordial în geriatrie, deoarece de


multe ori ea provoacă o pierdere a autonomiei care poate merge până la globalizare.
O evaluare psihodiagnostică trebuie să includă o istorie completă a simptomelor:
- când au început, cât au durat, cât de severe au fost, dacă pacientul le-a mai avut,
ce tratament a urmat dacă au mai fost prezente;
- dacă pacientul consumă alcool sau droguri, a avut sau are gânduri de suicid;
- dacă au existat cazuri în familie, au fost tratate sau nu.
Dificultăţile de evaluare a depresiei la vârstnici includ: tendinţa de a nega
sentimentele de depresie, predominanţa acuzelor somatoforme şi coexistenţa,
într-o mare măsură, a tulburărilor cognitive.
Când o persoană este depresivă îi este afectată abilitatea de a funcţiona atât
psihic cât şi fizic. Această stare poate să persiste pe parcursul mai multor săptămâni,
luni şi chiar ani. Cele mai frecvente semne ale instalării depresiei sunt: sentimentul de
„vid”, supărare şi anxietate; oboseala, lipsa de energie; lipsa interesului pentru activităţile
cotidiene, inclusiv pentru sex; insomniile; problemele de alimentaţie, creştere sau scădere
în greutate; plânsul facil; dureri insistente în diferite părţi ale corpului; dificultate în

25
luarea deciziilor, lipsa concentrării; previziuni sumbre cu privire la viitor, sentimente
de vinovăţie, neajutorare, inutilitate; iritabilitate; gânduri la moarte sau la sinucidere.
Simptomele şi semnele depresiei la pacientul de vârsta a treia, comparativ cu
pacientul adult, sunt:
- manifestările de stare deprimată pot fi absente, dar există în schimb pierderea
bucuriei sau a plăcerii la vârstnic faţă de adult, la care simptomul principal
este dispoziţia depresivă;
- preocupările somatice frecvente, mai ales durerea şi fatigabilitatea la vârstnic,
pe când la adult preocupările somatice sunt mai puţin frecvente;
- dificultăţile mnezice subiective sau pseudodemenţa sunt adesea prezente la
vârstnic şi rar semnalate la adult;
- insomnia este foarte frecventă la vârstnic, iar la adult insomnia este mai rară;
- agitaţia mai frecventă şi mai severă la vârstnic, pe când la adult agitaţia este
mai puţin intensă;
- ideile suicidare mai puţin frecvent exprimate, dar cu finalizarea suicidului mai
frecventă la vârstnic, iar la adult ideile suicidare mai frecvent exprimate, dar
cu finalizarea suicidului mai rară (Prada G.-I., 2001).
Depresiile tardive sunt cele mai frecvente afecţiuni psihice întâlnite la vârstnici.
Apar în nevroze, boli cerebrale, degenerative, vasculare, endocrine, metabolice, dar şi
în psihoze maniaco-depresive sau în formele reactive (traume psihice, stress-uri,
neadaptare). Anumite medicamente şi anumite stări, precum o infecţie virală, pot cauza
aceleaşi simptome ca şi depresia. În formele grave apar deliruri, idei de persecuţie,
confuzii şi halucinaţii, dezordinea afectivă. Clinic, predomină ideile depresive,
ipohondrice şi de negaţie, sentimente de culpabilitate, inutilitate, autoacuzare.
După eliminarea cauzei fizice pentru depresie o evaluare psihologică devine fortuită.
O notă aparte pentru depresia geriatrică este depistarea nu doar a trăirilor negative
(dispoziţia depresivă), dar şi lipsa de trăiri pozitive (anhedonia sau lipsa de plăcere).
Pierderea interesului pentru activităţi care înainte erau plăcute este un argument puternic
care pledează pentru diagnosticul de depresie la populaţia vârstnică, poate mai mult decât
prezenţa dispoziţiei depresive.

26
Simptomele depresive odată depistate trebuie cântărite ca severitate, persistenţă
şi impact asupra funcţionării individului. După fiecare fază depresivă intervalul liber
se scurtează. La apariţia lor contribuie, ca în toate bolile psihice, şi factorii psiho-sociali.
Screening-ul pentru depistarea cazurilor de depresie la vârstnici poate fi facilitat
de utilizarea scalelor standardizate, dar în practică mult mai utilizate sunt întrebările în
cadrul conversaţiei cu pacientul referitoare la dispoziţie, motivaţie, activităţi, energie,
somn, poftă de mâncare etc. Scalele care evaluează dispoziţia depresivă fac acest lucru
la un nivel simptomatic, pornind de la premisa că există o relaţie liniară între scorul
obţinut şi severitatea bolii.
Importanţa actuală a scalelor de evaluare este reflectată de numeroase studii de
interes pentru gradul de incapacitare al pacienţilor vârstnici cu depresie, evaluând astfel
probleme legate de auto-îngrijire, de menţinere a funcţiei în structura familială şi socială,
funcţionarea cognitivă globală.
VI.2. Principalele scale de evaluare a depresiei persoanei în vârstă

Principalele scale de evaluare a depresiei la vârstnici, punându-se accent


pe utilitatea clinică pot fi împărţite în scale care pot fi completate de către subiect
(autoevaluare), de către un evaluator cu experienţă diferită în funcţie de cerinţele
instrumentului respectiv (heteroevaluare) sau de către aparţinător.
De regulă sunt preferate scalele de heteroevaluare, ţinând cont de problemele
vârstnicului legate de citit (dificultăţile vizuale) sau de înţelegere a întrebărilor.

Scale de autoevaluare a depresiei


◙ Scala de depresie geriatrică („Geriatric Depression Scale”, GDS - Yesavage J.A.,
Brink T.L., Rose T.L. şi colab., 1983) este un inventar de autoevaluare cu răspunsuri
simple da/nu, care poate fi aplicat de o persoană fără pregătire specială, ceea ce o face
să fie uşor de utilizat. GDS este metoda cea mai utilă pentru evaluarea depresiei
persoanei vârstnice. Ea a fost concepută pentru a evita dificultăţile ivite în urma utilizării
testelor pentru adulţi, acestea din urmă ţinând cont de simptomele somatice şi vegetative
care la persoana vârstnică sunt de multe ori consecinţa patologiei asociate (Yesavage J.A.
şi colab., 1983; Burke W.J. şi colab., 1992).

27
GDS. se prezintă ca o listă de 30 de întrebări la care se va răspunde dihotomic
Da/Nu, fiecare răspuns simptomatic se notează cu un punct, un scor între 15 şi 22
corespunde unei depresii clinice, iar de la 23 suspectăm o depresie severă. Există şi o
formă scurtă (GDS-15) cu 15 itemi (Shiekh J.L., Yesavage J.A., 1986) la care un scor mai
mare de 6 puncte indică o posibilă depresie.
Acest test nu are decât valoare screening în cele mai multe cazuri, permiţându-ne
de a detecta cazurile care ar fi putut trece altfel neobservate. De multe ori este necesară o
investigare psihologică detaliată.
◙ Inventarul de depresie Beck („Beck Depression Inventory”, BDI - Beck A.T.
şi colab., 1961) a fost aplicat şi la persoanele vârstnice. Gallagher D., Brackenridge J.,
Steinmetz J şi Thompson L. (1983) aplică BDI la această categorie şi găseşte o
congruenţă bună cu „Research Diagnostic Criteria” (RDC - Spitzer R. şi colab., 1978).
Inventarul de depresie Beck are 21 itemi. BDI nu a fost conceput pentru vârstnici,
fiind însă mai des utilizat în evaluarea depresiei la cei care îngrijesc pacienţi cu demenţă.
Scale de heteroevaluare a depresiei
◙ Scala Hamilton de evaluare a depresiei („Hamilton Depression Rating Scale”,
HDRS – Hamilton M., 1960, 1967) este una dintre primele scale de evaluare pentru
depresie şi este încă una dintre scalele cele mai larg utilizate (Vraşti R., Eisemann M.,
1996) ca standard de referinţă neavând rival în psihiatria generală. Anumite definiţii ale
itemilor săi au fost adaptate şi au fost publicate numeroase studii referitoare la validitatea
construcţiei scalei Hamilton. Forma iniţială este cu 17 itemi, la care s-au mai adăugat
încă 4 itemi. Într-o trecere în revistă a tuturor studiilor întreprinse ce au folosit analiza
factorială M. Hamilton (1987) conchide că scala conţine un factor de severitate.
Este deseori utilizată în studiile efectuate la persoanele vârstnice, în special ca
referinţă pentru alte instrumente. Numeroşi autori consideră că o parte dintre întrebări
nu sunt adecvate pentru persoanele vârstnice. Aceste discuţii se referă în special la
întrebările legate de simptomele somatice, depresia putând să fie astfel
supradiagnosticată. HDRS se aplică de către un evaluator cu experienţă, asemeni unui
interviu semistructurat, iar scopul este evaluarea severităţii depresiei. Deşi nu a fost
concepuă specific pentru persoanele vârstnice şi în ciuda criticilor care i se aduc,
aplicarea sa la această categorie de vârstă este extrem de răspânditã.

28
Scala Hamilton de hetero-evaluare a depresiei (HDS), varianta cu 21 itemi este
cea mai folosită în clinică. Este o scală de evidenţiere şi măsură a intensităţii depresiei.
Scala este cantitativă, construită pentru evaluarea tabloului clinic actual (evaluarea se
face numai referitor la ultimele trei zile) şi nu constituie un instrument de diagnostic.
Când este aplicată în mod repetat, săptămânal, pentru obiectivitatea evaluării trebuie
evitată comparaţia cu rezultatele evaluării anterioare sau referitoare la schimbări
survenite după ultima evaluare. Scala Hamilton se bazează atât pe interviul direct, cât şi
pe observaţie. Dacă informaţiile nu pot fi furnizate de pacient, trebuie chestionat
personalul sau anturajul. Evaluarea depinde parţial şi de abilitatea, cunoştinţele şi
perspicacitatea evaluatorului.
◙ Scala de depresie Montgomery-Asberg („Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale”, MADRS – Montgomery S.A., Asberg N., 1979) se axează pe zece trăsături
ale depresiei şi a fost concepută pentru a fi sensibilă la detectarea ameliorării la
pacienţii depresivi. La originea sa se află un instrument de evaluare mai amplu
Scala Comprehensivă de Evaluare Psihopatologică („Comprehensive Psychopathological
Rating Scale” - Asberg N. şi colab., 1978) cu 65 de itemi. MADRS se aplică de către un
evaluator experimentat şi este cea mai utilizată scală în studiile privind tratamentul
depresiei atât la pacienţii tineri cât şi la vârstnici. Fiecare item este cotat de la 0 la 6 pe
o scală de gravitate crescândă, iar scăderea scorului total în urma tratamentului e un
indice de îmbunătăţire. Scopul acestei scale este, de fapt, de a avea o evaluare rapidă
şi precisă a severităţii depresiei, precum şi modificările apărute după tratament în ceea
ce priveşte severitatea depresiei. Timpul de aplicare este de 20-60 minute, în funcţie
de condiţia pacientului şi capacitatea sa de a răspunde la întrebări.
◙ Scala de Diagnostic a Melancoliei („The Diagnosis Melancholia Scale”,
DMS – Bech P. şi colab., 1988) constă din 10 itemi dintre care primii 5 măsoară
depresia endogenă, iar următorii 5 itemi măsoară depresia reactivă. Majoritatea itemilor
DMS acoperă o perioadă de evaluare care este întregul episod curent de depresie.

Evaluarea depresiei vârstnicului în situaţii speciale


Evaluarea depresiei la persoanele cu deficit cognitiv este o problemă clinică
importantă. La subiecţii cu tulburări cognitive o mai mare acurateţe în depistarea

29
simptomelor depresive poate fi obţinută prin informaţii indirecte. Există în prezent mai
multe instrumente de evaluare a psihopatologiei pacienţilor bazate pe rapoarte colaterale.
◙ Scala Cornell pentru depresie în demenţă („Cornell Scale for Depression in
Dementia”, CSDD - Alexopoulos G.S., Abrams R.C., Young R.C., Shamoian C.A., 1988)
este cel mai important instrument în evaluarea simptomatologiei depresive la pacienţii cu
boală Alzheimer. CSDD este considerată scala standard pentru evaluarea în acest
domeniu. Se aplică de către un evaluator cu experienţă clinică, pentru aplicare fiind
necesare 20 de minute cu aparţinătorul şi 10 minute cu pacientul.
Diferenţa faţă de alte scale de cuantificare a depresiei constă în special în metoda
de administrare (pacient şi aparţinător) şi nu în analiza unei fenomenologii diferite a
depresiei în contextul demenţei.

VII. Probleme etice specifice în relaţia cu vârstnicii


aflaţi în dificultate

Se cunoaşte faptul că vulnerabilitatea vârstnicilor este determinată de:


- diminuarea potenţialului de apărare socială prin părăsirea circuitului activ social;
- din punct de vedere economic prin scăderea veniturilor;
- biologic, prin receptivitate crescută la îmbolnăviri, handicapuri, dependenţă;
- din punct de vedere psihologic, prin modificări psihologice şi psihopatologice de
involuţie;
- pierderea de roluri îl marginalizează atât în cadrul familiei, cât şi în cadrul
societăţii.
Evaluarea geriatrică se bazează pe utilizarea unor diverse scale pentru stabilirea
autonomiei şi a dependenţei cu diversele ei grade, dependenţa obligând persoana în cauză
să recurgă la o altă persoană pentru a-şi putea realiza activităţile necesare vieţii zilnice.

Sunt respectate principiile intimităţii, confidenţialităţii şi utilizării informaţiei în


mod responsabil în activitatea profesională, ţinând cont de vulnerabilitatea specifică
vârstei, de aspectele sociale specifice vârstei a treia, de nevoia acestora de a comunica.

30
Adevărul este că un cod etic nu poate garanta un comportament etic. Mai mult,
un cod de etică nu poate soluţiona toate problemele şi disputele etice, sau să cuprindă
toată diversitatea şi complexitatea implicate în procesul luării unei decizii responsabile în
cadrul unei societăţi morale,
Viaţa ne-a învăţat că “bătrâneţea este preţul pe care trebuie să-l plătim pantru a
ajunge la înţelepciune”, iar “a-i umili pe vârstnici înseamnă a ne umili propria proiecţie
în viitor” . Este important să învăţăm arta de a îmbătrâni frumos!

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:
 Enăchecu C. – Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, Bucureşti, 2001
 Gelder M., Gath D., Mayou R. – Tratat de psihiatrie Oxford (Cap. XVI –
Psihiatria Vârstnicului), Ediţia a II-a, Asociatia Psihiatrilor liberi din
România, Bucureşti, 1994
 Georgescu M. – Psihiatrie-Ghid practic, Editura Naţional, 1998
 Ionescu G. – Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Editura Asklepios,
Bucureşti, 1995
 Luban-Plozza B., Iamandescu I.B. – Dimensiunea psihosocială a Practicii
Medicale, Editura Infomedica, Bucureşti, 2001
 Minulescu M. – Teorie şi practică în psihodiagnoză, Edit. Fundaţiei România
de Mâine, Bucureşti, 2003
 Prada G.I. – Geriartrie şi Gerontologie - note de curs, vol. 1, Edit. Med.,
Buc., 2001
 Răşcanu R. – Psihologie medicală şi asistenţă socială, Societatea Ştiinţă &
Tehnică, Bucureşti, 1997
 Tudose C. – Demenţele, o provocare pentru medicul de familie, Infomedica,
2001

31
 Tudose F., Tudose C., Dobranici L. – Psihopatologie şi psihiatrie pentru
psihologi, Edit. Infomedica, Bucureşti, 2002
 Şchiopu U. – Introducere în Psihodiagnostic, Edit Humanitas, Bucureşti, 2002
 Şchiopu U., Verza E. – Psihologia vârstelor (Cap. VIII – Vârstele adulte, Cap.
IX – Vârste de regresie), 1997
 ***Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, DSM-IV-TR,
Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Buc. 2003

32