Fişă de evaluare psihologică

Numele şi prenumele copilului :Ghimis Alberto Gabriel

Data naşterii : 26.02. 2013
Diagnostic medical este Intarziere in dezvoltarea limbajului, Retard psihomotor conform
documentului medical
Psihodiagnostic: Intarziere severa in dezvoltarea psihomotorie si a limbajului

SECŢIUNEA 1
Evaluarea personalităţii copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor menţiona obligatoriu
metodele de evaluare utilizate, de exemplu: observaţia clinică, interviul, chestionarul, testele,
scalele şi scorurile obţinute)

a) Procesele psihice:

Aria senzorială (Carolina Curriculul pentru copii cu nevoi special- CCPSN , Denver II –
sistemul de evaluare a comportamentului, ABAS –Sistemul de evaluare a comportamentului
adaptativ , ASRS – scale de evaluare a tulburarilor Spectru Autist)
• Dezvoltarea senzorială: - integritatea sau afectarea senzorială (descriere)
- prezenţa deficienţelor remarcate (verificate sau declarate) – reactioneaza in prezenta
sunetelor puternice sau aparute pe neastepate; isi acopera urechile , plange.
• Percepţia : sub nivelul varstei mentale;
• Dezvoltarea psihomotricităţii - descriere în funcţie de vârstă şi afectare:
-Motricitatea fină: descrierea posibilităţii de realizare a gesturilor fine şi precise cu privire
la:
• apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect: abilitati moderate
• manipularea unilaterală sau bilaterală : fara deficit
• lateralitatea dominantă
-Motricitatea grosieră: descriere cu privire la: • ortostatism, deficienţe de statică şi mers,
probleme de echilibru : necesita ajutor
• deficienţe de coordonare: insuficient dezvoltate
• deplasarea (se realizează cu sau fără sprijin/ajutor, pe ce distanţe se realizează prin forţe
proprii) : cu ajutor
• deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoţitor sau autonom: cu
insotitor
•Reprezentarea : absenta
Aria logică ( ABAS, Carolina Curriculum)
•Gândirea (inclusiv nivelul operaţional) - se apreciază conţinutul operaţional raportat la
vârsta cronologică
- stadiul operaţional : nivel foarte scazut
- potenţialul actual al copilului - ce ştie să facă, ce poate să facă:
• recunoaşte/denumeşte obiecte : recunoaste obiecte , jucarii personale
• grupează obiectele/după ce criterii : sorteaza dupa marime , potriveste dupa culoare insa
necesita ajutor
• cunoaşte schema facială/corporală :arata la cerere partile corpului
 • indică/denumeşte/deosebeşte culorile : primare
• ştie să numere singur sau cere ajutor :nu
• recunoaşte simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte): nu asociaza denumirea cu
obiectele
• capacitatea de a lua decizii singur : nu
• capacitatea de a emite ipoteze : nu este cazul
• capacitatea de a face faţă responsabilităţilor : nu este cazul
• capacitatea de a face faţă situaţiilor de criză şi/sau stresului: abilitati foarte scazute in ceea
ce priveste hrana, imbracamintea, inceputul si sfarsitul unei sarcini.
• capacitatea de a-şi organiza timpul propriu în desfăşurarea programului zilnic/obişnuit : nu
prezinta abilitati de organizare
• capacitatea de a finaliza o sarcină simplă, singur sau cu ajutor : capacitate minima
• capacitatea de a finaliza o sarcină complexă, singur sau cu ajutor : abilitati minime
• orientarea temporo-spaţială : nu
•Memoria:
- capacitatea mnezică: hipomnezie de fixare
•Atenţia:
- stabilitate : distractibilitate , deficit de concentrare a atentiei
- concentrarea :scazuta
•Motivaţia:
- tip : in functie de necesitatile imediate
- modalitate specifică de manifestare : nevoi primare
•Imaginaţia:
- dezvoltarea în raport cu vârsta cronologică : nedezvoltata
- conţinut, utilitate şi utilizare: nu
Aria voinţei:
- modalitate de manifestare şi context: nedezvoltata
- forma negativă de manifestare : refuz
b) Activităţile psihice:
Limbajul şi comunicarea - deficienţe/tulburări ale limbajului şi comunicării care afectează
stabilirea relaţiilor cu mediul:
- modul în care comunică sau se exprimă copilul în relaţiile interumane/cu mediul :folosirea
inadecvata a comunicarii verbale si nonverbal(n initiere, angajare,si mentinere a contactului
social)
- vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare : abilitati de limbaj deficitare
- însuşirea vorbirii/întârzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical) :Intarziere
severa in dezvoltarea limbajului , repeta la cerere silabe si cuvinte scurte
- dificultăţi de pronunţie : limbaj expresiv absent
- tulburări instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme
simple/complexe):nu este cazul
- utilizează în comunicare limbajul semnelor (după caz) : nu este cazul
- utilizează în comunicare limbajul Braille (după caz) : nu este cazul
- înţelege un mesaj simplu şi/sau complex, rostit şi/sau scris :intelege mesajul simplu rostit la
un nivel scazut
- comunică cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii : nu
Jocul (observaţie clinică) : abilitati ludice afectate
Învăţarea : imitatie
Munca ( observaţia clinic): nu este cazul
Creativitatea : nedezvoltata
Concluzii: Cobilul foloseste inadecvat comunicarea verbal si nonverbal. Vorbirea , limbajul,
abilitatile de ascultare necesare comunicarii sunt reduse
Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/proba psihologică folosită)
• Vârsta de dezvoltare :
• Coeficientul de dezvoltare :
Nivelul dezvoltării psihomotricităţii
c)Însuşirile psihice:
Trăsături de temperament (de exemplu, observaţia clinică) : impulsive , irascibil
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraţii (de exemplu, observaţia clinică): evidenţierea
potenţialului individual
Atitudini/comportament:
- manifestări, preocupări : evitante
- probleme de comportament, reactivitatea copilului :prezinta deficienta de contol al
impulsurilor
- prezenţa/absenţa stereotipiilor comportamentale, gestuale şi/sau verbale : absente
- prezenţa comportamentului hiperkinetic :absent

Caracter
d) Aria afectivităţii:
- controlul emoţiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate) : aplatizare
emotional alternant cu explozii emotionale manifestate in prezenta bunicii
- tip de ataşament (dependenţă/autonomie) : atasment ambivalent cu tendinte de contact
fizic in prezenta bunicii.
- capacitatea de adaptare emoţională la context de viaţă (conform vârstei) :prezinta
abilitati limitate in a oferi raspuns emotional adecvat la o situatie sociala
- patologia afectivităţii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaţie psihomotorie: tolerant
scazuta la frustrari minime

. SECŢIUNEA a 2-a Comportamentul social adaptativ a)Relaţiile intrafamiliale

(coroborat cu fişa de evaluare socială) - existenţa părinţilor, implicarea acestora şi
relaţionarea cu aceştia
...............................................................................................................................................
b) Existenţa fraţilor, implicarea acestora şi relaţionarea cu aceştia
.......................................................................... c) Persoana de referinţă pentru copil
........................................................................................................................ d) Raportarea
acestora (a-d) la copil
......................................................................................................................... e)
Comportamentul copilului în familie faţă de membrii familiei (relaţia cu părinţii, fraţii,
alte persoane relevante)
................................................................................................................................................
................... f) Atitudinea copilului faţă de sine
............................................................................................................................ g)
Agresivitate/autoagresivitate
................................................................................................................................ h)
Capacitatea copilului de adaptare la mediu şi persoane
....................................................................................... i) Proiectul de viitor al copilului •
Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienă personală, îmbrăcare/dezbrăcare,
gradul de dependenţă şi/sau independenţă faţă de o altă persoană, control sfincterian etc.)
.......................................................................
................................................................................................................................................
.................................... • Gradul de maturitate
...............................................................................................................................................
• Influenţa părinţilor asupra dezvoltării copilului
..................................................................................................... j) Capacitatea de a face
efort şi rezistenţa la efort .................................................................................................... 4
SECŢIUNEA a 3-a Integrarea socială a) Relaţia cu şcoala (din discuţiile cu copilul,
părinţii şi, după caz, evaluarea pedagogică de la cadrul didactic) ...
................................................................................................................................................
.................................... b) Existenţa unor relaţii de prietenie
......................................................................................................................... c) Implicarea
copilului în activităţi extracurriculare (de exemplu, activităţi sportive, de creaţie)
........................... d) Apartenenţa la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase)
....................................................................... Concluzie: Nivelul maturizării psihosociale
.............................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................... SECŢIUNEA a 4-a Alte observaţii clinice relevante
.............................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................... SECŢIUNEA a 5-a Profilul
psihologic...............................................................................................................................
....................
................................................................................................................................................
....................................
................................................................................................................................................
....................................
................................................................................................................................................
.................................... SECŢIUNEA a 6-a Recomandări pentru planul de abilitare-
reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului specific în cazul serviciilor) a) Grup de
suport/socializare pentru copil
................................................................................................................ b) Servicii de
logopedie pentru copil/alte servicii de specialitate
............................................................................. c) Terapii ocupaţionale pentru copil
......................................................................................................................... d) Tipul de
psihoterapie necesară abilitării-reabilitării copilului
.............................................................................. e) Reevaluarea psihologică şi data
reevaluării .......................................................................................................... f) Evaluare
psihiatrică
...............................................................................................................................................
g) Suspiciune abuz
 ................................................................................................................................................
.... h) Consiliere psihologică/Grup de suport pentru părinţi
........................................................................................... i) Tipul de terapie pentru părinţi
............................................................................................................................... j) Alte
recomandări
................................................................................................................................................
... Data evaluării Semnătura şi parafa psihologului clinician 1 1Conform Ordinului
nr.1985/1305/5805/2016/2016 emis de MMFPSPV, MS, MENCS –Anexa

1Fişă de evaluare psihologică

Numele şi prenumele copilului

................................................................................................................................
Data naşterii
............................................................................................................................................................
.
I. Diagnostic medical ..................................................................... conform documentului medical
.......................
II. Psihodiagnostic:
..................................................................................................................................................
SECŢIUNEA 1
Evaluarea personalităţii copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor menţiona obligatoriu
metodele de
evaluare utilizate, de exemplu: observaţia clinică, interviul, chestionarul, testele, scalele şi
scorurile obţinute)
a) Procesele psihice:
Aria senzorială (de exemplu: Bateria de Evaluare NeuroPsihologică pentru copii 3-12 ani -
NEPSY, Scala de
Inteligenţă Wechsler pentru Copii - ediţia a patra - WISC-IV)
• Dezvoltarea senzorială:
- integritatea sau afectarea senzorială (descriere)
.....................................................................................................
- prezenţa deficienţelor remarcate (verificate sau declarate)
....................................................................................
• Percepţia
............................................................................................................................................................
....
• Dezvoltarea psihomotricităţii - descriere în funcţie de vârstă şi afectare:
-Motricitatea fină: descrierea posibilităţii de realizare a gesturilor fine şi precise cu privire la:
• apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect
.............................................................................
• manipularea unilaterală sau bilaterală
....................................................................................................................
• lateralitatea dominantă
...........................................................................................................................................
-Motricitatea grosieră: descriere cu privire la:
• ortostatism, deficienţe de statică şi mers, probleme de echilibru
...........................................................................
• deficienţe de coordonare
........................................................................................................................................
• deplasarea (se realizează cu sau fără sprijin/ajutor, pe ce distanţe se realizează prin forţe
proprii) ......................
• deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoţitor sau autonom
..........................................
•Reprezentarea
........................................................................................................................................................
Aria logică (de exemplu, NEPSY)
•Gândirea (inclusiv nivelul operaţional) - se apreciază conţinutul operaţional raportat la vârsta
cronologică:
- stadiul operaţional
..................................................................................................................................................
- potenţialul actual al copilului - ce ştie să facă, ce poate să facă:
• recunoaşte/denumeşte obiecte
...............................................................................................................................
• grupează obiectele/după ce criterii
.........................................................................................................................
• cunoaşte schema facială/corporală
.........................................................................................................................
• indică/denumeşte/deosebeşte culorile
....................................................................................................................
• ştie să numere singur sau cere ajutor
......................................................................................................................
• recunoaşte simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte)
.............................................................................
2
• capacitatea de a lua decizii singur
..........................................................................................................................
• capacitatea de a emite ipoteze
...............................................................................................................................
• capacitatea de a face faţă responsabilităţilor
..........................................................................................................
• capacitatea de a face faţă situaţiilor de criză şi/sau stresului
..................................................................................
• capacitatea de a-şi organiza timpul propriu în desfăşurarea programului zilnic/obişnuit
......................................
• capacitatea de a finaliza o sarcină simplă, singur sau cu ajutor
.............................................................................
• capacitatea de a finaliza o sarcină complexă, singur sau cu ajutor
........................................................................
• orientarea temporo-spaţială
...................................................................................................................................
•Memoria:
- tipul memoriei
........................................................................................................................................................
- capacitatea mnezică
...............................................................................................................................................
•Atenţia:
- stabilitate
............................................................................................................................................................
....
- concentrarea
...........................................................................................................................................................
•Motivaţia:
- tip
............................................................................................................................................................
...............
- modalitate specifică de manifestare
........................................................................................................................
•Imaginaţia:
- dezvoltarea în raport cu vârsta cronologică
............................................................................................................
- conţinut, utilitate şi utilizare
..................................................................................................................................
Aria voinţei:
- modalitate de manifestare şi context
......................................................................................................................
- forma negativă de manifestare
...............................................................................................................................
b) Activităţile psihice:
Limbajul şi comunicarea - deficienţe/tulburări ale limbajului şi comunicării care afectează
stabilirea relaţiilor
cu mediul:
- modul în care comunică sau se exprimă copilul în relaţiile interumane/cu mediul
...............................................
- vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare
......................................................................................................................
- însuşirea vorbirii/întârzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical)
...................................................
- dificultăţi de pronunţie
...........................................................................................................................................
- tulburări instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme
simple/complexe)
............................................................................................................................................................
.......................
- utilizează în comunicare limbajul semnelor (după caz)
.........................................................................................
- utilizează în comunicare limbajul Braille (după caz)
.............................................................................................
- înţelege un mesaj simplu şi/sau complex, rostit şi/sau scris
...................................................................................
- comunică cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii
.....................................................................................
Jocul (observaţie clinică)
.........................................................................................................................................
Învăţarea (de exemplu, NEPSY)
.............................................................................................................................
Munca (de exemplu, observaţia clinică, WISC-IV)
.................................................................................................
Creativitatea
...........................................................................................................................................................
Concluzii:
............................................................................................................................................................
.....
3
Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/proba psihologică folosită)
...................................................................
• Vârsta de dezvoltare
..............................................................................................................................................
• Coeficientul de dezvoltare
.....................................................................................................................................
Nivelul dezvoltării psihomotricităţii
.........................................................................................................................
c) Însuşirile psihice:
Trăsături de temperament (de exemplu, observaţia clinică)
.................................................................................
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraţii (de exemplu, observaţia clinică): evidenţierea
potenţialului
individual...........................................................................................................................................
......................
Atitudini/comportament:
- manifestări, preocupări
..........................................................................................................................................
- probleme de comportament, reactivitatea copilului
...............................................................................................
- prezenţa/absenţa stereotipiilor comportamentale, gestuale şi/sau verbale
.............................................................
- prezenţa comportamentului hiperkinetic
................................................................................................................
- alte tulburări de comportament
...............................................................................................................................
Caracter
............................................................................................................................................................
......
d) Aria afectivităţii:
- controlul emoţiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate)
......................................................................
- tip de ataşament (dependenţă/autonomie)
..............................................................................................................
- capacitatea de adaptare emoţională la context de viaţă (conform vârstei)
.............................................................
- patologia afectivităţii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaţie psihomotorie etc.
..............................................
- sentimente, pasiuni
................................................................................................................................................
SECŢIUNEA a 2-a
Comportamentul social adaptativ
a)Relaţiile intrafamiliale (coroborat cu fişa de evaluare socială) - existenţa părinţilor, implicarea
acestora şi
relaţionarea cu aceştia
..............................................................................................................................................
b) Existenţa fraţilor, implicarea acestora şi relaţionarea cu aceştia
..........................................................................
c) Persoana de referinţă pentru copil
........................................................................................................................
d) Raportarea acestora (a-d) la copil
.........................................................................................................................
e) Comportamentul copilului în familie faţă de membrii familiei (relaţia cu părinţii, fraţii, alte
persoane
relevante)
............................................................................................................................................................
......
f) Atitudinea copilului faţă de sine
............................................................................................................................
g) Agresivitate/autoagresivitate
...............................................................................................................................
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu şi persoane
.......................................................................................
i) Proiectul de viitor al copilului
• Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienă personală, îmbrăcare/dezbrăcare, gradul
de dependenţă
şi/sau independenţă faţă de o altă persoană, control sfincterian etc.)
.......................................................................
............................................................................................................................................................
.......................
• Gradul de maturitate
..............................................................................................................................................
• Influenţa părinţilor asupra dezvoltării copilului
.....................................................................................................
j) Capacitatea de a face efort şi rezistenţa la efort
....................................................................................................
4
SECŢIUNEA a 3-a
Integrarea socială
a) Relaţia cu şcoala (din discuţiile cu copilul, părinţii şi, după caz, evaluarea pedagogică de la
cadrul didactic) ...
............................................................................................................................................................
.......................
b) Existenţa unor relaţii de prietenie
.........................................................................................................................
c) Implicarea copilului în activităţi extracurriculare (de exemplu, activităţi sportive, de creaţie)
...........................
d) Apartenenţa la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase)
.......................................................................
Concluzie: Nivelul maturizării psihosociale
.............................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................
SECŢIUNEA a 4-a
Alte observaţii clinice relevante
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................
SECŢIUNEA a 5-a
Profilul
psihologic..........................................................................................................................................
........
............................................................................................................................................................
.......................
............................................................................................................................................................
.......................
............................................................................................................................................................
.......................
SECŢIUNEA a 6-a
Recomandări pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului
specific în cazul
serviciilor)
a) Grup de suport/socializare pentru copil
................................................................................................................
b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de specialitate
.............................................................................
c) Terapii ocupaţionale pentru copil
.........................................................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesară abilitării-reabilitării copilului
..............................................................................
e) Reevaluarea psihologică şi data reevaluării
..........................................................................................................
f) Evaluare psihiatrică
..............................................................................................................................................
g) Suspiciune abuz
...................................................................................................................................................
h) Consiliere psihologică/Grup de suport pentru părinţi
...........................................................................................
i) Tipul de terapie pentru părinţi
...............................................................................................................................
j) Alte recomandări
..................................................................................................................................................
Data evaluării Semnătura şi parafa psihologului clinician
1

1Conform Ordinului nr.1985/1305/5805/2016/2016 emis de MMFPSPV, MS, MENCS –Anexa

8