Model fișă de evaluare psihologică în vederea încadrării

în grad de handicap, a orientării școlare și profesionale

și a planificării beneficiilor, serviciilor și intervențiilor
pentru copilul cu dizabilități și/sau cerințe
educaționale speciale1

Unitatea sanitară/ Cabinet

individual

Nr. înregistrare Data

ZZ LL AAAA

Numele și prenumele
copilului:

☐
Masculin
(1)
Sexul copilului Data nașterii
☐
Feminin ZZ LL AAAA
(2)

I. Diagnostic medical:

Conform documentului medical: ................................................................................

II. Psihodiagnostic:

SECȚIUNEA 1 - Evaluarea personalității copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor

menționa obligatoriu metodele de evaluare utilizate, de exemplu: observația clinică,
interviul, chestionarul, testele, scalele și scorurile obținute)

A. Procesele psihice:

1. Aria senzorială (de exemplu: Bateria de Evaluare NeuroPsihologică pentru copii 3 - 12 ani -
NEPSY, Scala de Inteligență Wechsler pentru Copii - ediția a patra - WISC-IV)

• Dezvoltarea senzorială:
- integritatea sau afectarea senzorială (descriere)

1Anexa 8 a Ordinul nr. 1985/1305/5805/2016. Recomandări de completare în paranteze.

 ...................................................................................................................

- prezența deficiențelor remarcate (verificate sau declarate)

...................................................................................................................

• Percepția:

...................................................................................................................

• Dezvoltarea psihomotricității - descriere în funcție de vârstă și afectare:

- Motricitatea fină: descrierea posibilității de realizare a gesturilor fine și precise cu privire la:
 apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect:

...................................................................................................................
 manipularea unilaterală sau bilaterală

...................................................................................................................
 lateralitatea dominantă

...................................................................................................................

- Motricitatea grosieră: descriere cu privire la:

 ortostatism, deficiențe de statică și mers, probleme de echilibru

...................................................................................................................
 deficiențe de coordonare

...................................................................................................................
 deplasarea (se realizează cu sau fără sprijin/ajutor, pe ce distanțe se realizează prin
forțe proprii)

...................................................................................................................
 deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoțitor sau autonom

...................................................................................................................

• Reprezentarea:

...................................................................................................................

2. Aria logică (de exemplu, NEPSY)

• Gândirea (inclusiv nivelul operațional) - se apreciază conținutul operațional raportat la vârsta

cronologică:
- stadiul operațional

...................................................................................................................

- potențialul actual al copilului - ce știe să facă, ce poate să facă:

 recunoaște/denumește obiecte
 ...................................................................................................................
 grupează obiectele/după ce criterii

...................................................................................................................
 cunoaște schema facială/corporală

...................................................................................................................
 indică/denumește/deosebește culorile

...................................................................................................................
 știe să numere singur sau cere ajutor

...................................................................................................................

 recunoaște simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte)

...................................................................................................................
 capacitatea de a lua decizii singur

...................................................................................................................

 capacitatea de a emite ipoteze

...................................................................................................................

 capacitatea de a face față responsabilităților

...................................................................................................................
 capacitatea de a face față situațiilor de criză și/sau stresului

...................................................................................................................
 capacitatea de a-și organiza timpul propriu în desfășurarea programului zilnic/obișnuit

...................................................................................................................
 capacitatea de a finaliza o sarcină simplă, singur sau cu ajutor

...................................................................................................................
 capacitatea de a finaliza o sarcină complexă, singur sau cu ajutor

...................................................................................................................
 orientarea temporo-spațială

...................................................................................................................

• Memoria:
- tipul memoriei

...................................................................................................................

- capacitatea mnezică

...................................................................................................................

• Atenția:
- stabilitate

...................................................................................................................
 - concentrarea

...................................................................................................................

• Motivația:
- tip

...................................................................................................................

- modalitate specifică de manifestare

...................................................................................................................

• Imaginația:
- dezvoltarea în raport cu vârsta cronologică

...................................................................................................................

- conținut, utilitate și utilizare

...................................................................................................................

• Aria voinței:
- modalitate de manifestare și context

...................................................................................................................

- forma negativă de manifestare

...................................................................................................................

b) Activitățile psihice:

• Limbajul și comunicarea - deficiențe/tulburări ale limbajului și comunicării care afectează

stabilirea relațiilor cu mediul:
 modul în care comunică sau se exprimă copilul în relațiile interumane/cu mediul

...................................................................................................................
 vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare

...................................................................................................................
 însușirea vorbirii/întârzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical)

...................................................................................................................
 dificultăți de pronunție

...................................................................................................................
 tulburări instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de
probleme simple/complexe)

...................................................................................................................
  utilizează în comunicare limbajul semnelor (după caz)

...................................................................................................................
 utilizează în comunicare limbajul Braille (după caz)

...................................................................................................................

 înțelege un mesaj simplu și/sau complex, rostit și/sau scris

...................................................................................................................

 comunică cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii

...................................................................................................................

• Jocul (observație clinică):

...................................................................................................................

• Învățarea (de exemplu, NEPSY):

...................................................................................................................

• Munca (de exemplu, observația clinică, WISC-IV)

...................................................................................................................

• Creativitatea

...................................................................................................................

CONCLUZII:
• Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/proba psihologică folosită)

...................................................................................................................

• Vârsta de dezvoltare

...................................................................................................................

• Coeficientul de dezvoltare

...................................................................................................................

• Nivelul dezvoltării psihomotricității

...................................................................................................................

c) Însușirile psihice:

• Trăsături de temperament (de exemplu, observația clinică)

 ...................................................................................................................

• Deprinderi/aptitudini, interese, aspirații (de exemplu, observația clinică): evidențierea

potențialului individual

...................................................................................................................

• Atitudini/comportament:

...................................................................................................................

• Nivelul dezvoltării psihomotricității

 manifestări, preocupări

...................................................................................................................
 probleme de comportament, reactivitatea copilului

...................................................................................................................
 prezența/absența stereotipiilor comportamentale, gestuale și/sau verbale

...................................................................................................................
 prezența comportamentului hiperkinetic

...................................................................................................................
 alte tulburări de comportament

...................................................................................................................

• Caracter

...................................................................................................................

d) Aria afectivității:

• controlul emoțiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate)

...................................................................................................................

• tip de atașament (dependență/autonomie)

...................................................................................................................

• capacitatea de adaptare emoțională la contextde viață (conform vârstei)

...................................................................................................................

• patologia afectivității: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitație psihomotorie etc.

...................................................................................................................

• sentimente, pasiuni

...................................................................................................................
SECȚIUNEA a 2-a - Comportamentul social adaptativ

a) Relațiile intrafamiliale (coroborat cu fișa de evaluare socială) - existența părinților,

implicarea acestora și relaționarea cu aceștia

...................................................................................................................

b) Existența fraților, implicarea acestora și relaționarea cu aceștia

...................................................................................................................

c) Persoana de referință pentru copil

...................................................................................................................

d) Raportarea acestora (a - c) la copil

...................................................................................................................

e) Comportamentul copilului în familie față de membrii familiei (relația cu părinții,

frații, alte persoane relevante)

...................................................................................................................

f) Atitudinea copilului față de sine

...................................................................................................................

g) Agresivitate/ autoagresivitate

...................................................................................................................

h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu și persoane

...................................................................................................................

i) Proiectul de viitor al copilului

 Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienă personală,
îmbrăcare/dezbrăcare, gradul de dependență și/sau independență față de o altă
persoană, control sfincterian etc.)

...................................................................................................................
 Gradul de maturitate

...................................................................................................................
 Influența părinților asupra dezvoltării copilului

...................................................................................................................

j) Capacitatea de a face efort și rezistența la efort

...................................................................................................................
SECȚIUNEA a 3-a - Integrarea socială

a) Relația cu școala (din discuțiile cu copilul, părinții și, după caz, evaluarea pedagogică
de la cadrul didactic)

...................................................................................................................

b) Existența unor relații de prietenie

...................................................................................................................

c) Implicarea copilului în activități extracurriculare (de exemplu, activități sportive, de

creație)

...................................................................................................................

d) Apartenența la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase)

...................................................................................................................

Concluzie: Nivelul maturizării psihosociale

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

SECȚIUNEA a 4-a - Alte observații clinice relevante

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

SECȚIUNEA a 5-a - Profilul psihologic

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Evaluarea ariilor de dezvoltare psihologică ale copilului

Copilul/tânărul are
Aria investigată Grad de dezvoltare nevoi de stimulare/
optimizare
 Dezvoltare

Întârziere

Întârziere

Întârziere
normală

ușoară

severă
Da Nu

medie
1. Memoria
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
2. Limbajul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
3. Gândirea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
4. Atenția
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
5. Afectivitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
6. Voința
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
7. Personalitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
8. Comportamentul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)

SECȚIUNEA a 6-a - Recomandări pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu

precizarea obiectivului specific în cazul serviciilor)

Recomandări de Da Nu Obiectivul specific al Specialistul Instituția din

servicii prihologice și serviciului care va care provine
alte intervenții presta specialistul
conexe pentru serviciul
nevoile psihologice
actuale ale
copilului/tânărului
1.
Grup de
suport/socializare ☐
pentru copil ☐(1)
(0)

2.
Servicii de logopedie
pentru copil ☐
☐(1)
(0)

3.
Terapii ocupaționale
pentru copil ☐
☐(1)
(0)

4.
Activități de
socializare pentru ☐
copil ☐(1)
(0)

5.
Activități instructiv-
educative pentru copil ☐
☐(1)
(0)

6.
Psihoterapie necesară
abilitării-reabilitării ☐
copilului ☐(1)
(0)
7.
Reevaluarea
psihologică și data ☐
reevaluării ☐(1)
(0)

8.
Evaluare psihiatrică
pentru copil ☐
☐(1)
(0)

9.
Alt serviciu pentru
copil, specificați ☐
☐(1)
………………………………… (0)
……..
10.
Alt serviciu pentru
copil, specificați ☐
☐(1)
………………………………… (0)
……..
11.
Alt serviciu pentru
copil, specificați ☐
☐(1)
………………………………… (0)
……..
12.
Consiliere
psihologicăGrup de
suport pentru ☐
persoana/ familia care ☐(1)
(0)
va îngriji copilul

13.
Tipul de terapie
pentru persoana/
familia care va îngriji
copilul, specificați ☐
☐(1)
………………………… (0)

…………………………………
……….
14.
Alt serviciu pentru
persoana/ familia care
va îngriji copilul, ☐
☐(1)
specificați (0)
…………………………………
………..
15.
Alt serviciu pentru
persoana/ familia care
va îngriji copilul, ☐
☐(1)
specificați (0)
…………………………………
………..
16.
Alt serviciu pentru
persoana/ familia care
va îngriji copilul, ☐
☐(1)
specificați (0)
…………………………………
………..
 Secțiunea a 7-a – Capitol administrativ

1.Cine a făcut evaluarea psihologică?

☐(3) Un psiholog
☐(1) Un psiholog de la CP ☐(2) Un psiholog de la DGASPC
independent

2. Fișa de evaluare psihologică a fost pusă la dosarul copilului? 1. Da 2. Nu

Data evaluării

ZZ LL AAAA

Numele și prenumele psihologului

Semnătura și parafa psihologului (dacă este cazul)