ANEXA 8

Unitatea sanitar/Cabinet individual ..............

Nr. nregistrare ............../Data ..........

Model fi de evaluare psihologic n vederea ncadrrii

n grad de handicap, a orientrii colare i profesionale i a
planificrii beneficiilor, serviciilor i interveniilor pentru
copilul cu dizabiliti i/sau cerine educaionale speciale*)

*) Recomandri de completare n paranteze.

Numele i prenumele copilului .........................

Data naterii .......................................
I. Diagnostic medical ..........., conform documentului medical ..........
II. Psihodiagnostic: .....................................................

SECIUNEA 1
Evaluarea personalitii copilului (pentru fiecare arie evaluat se vor meniona obligatoriu
metodele de evaluare utilizate, de exemplu: observaia clinic, interviul, chestionarul, testele,
scalele i scorurile obinute)

a) Procesele psihice:
Aria senzorial (de exemplu: Bateria de Evaluare NeuroPsihologic pentru copii 3-12 ani -
NEPSY, Scala de Inteligen Wechsler pentru Copii - ediia a patra - WISC-IV)
Dezvoltarea senzorial:
- integritatea sau afectarea senzorial (descriere) ....................;
- prezena deficienelor remarcate (verificate sau declarate) ...........
Percepia ............................................
Dezvoltarea psihomotricitii - descriere n funcie de vrst i afectare:
- Motricitatea fin: descrierea posibilitii de realizare a gesturilor fine i precise cu privire
la:
apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect ..................
manipularea unilateral sau bilateral .....................
lateralitatea dominant ...........................
- Motricitatea grosier: descriere cu privire la:
ortostatism, deficiene de static i mers, probleme de echilibru ...................
deficiene de coordonare ....................................
deplasarea (se realizeaz cu sau fr sprijin/ajutor, pe ce distane se realizeaz prin
fore proprii) .................
deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizeaz cu nsoitor sau autonom
..............
Reprezentarea .................................
 Aria logic (de exemplu, NEPSY)
Gndirea (inclusiv nivelul operaional) - se apreciaz coninutul operaional raportat la
vrsta cronologic:
- stadiul operaional ............................
- potenialul actual al copilului - ce tie s fac, ce poate s fac:
recunoate/denumete obiecte .....................
grupeaz obiectele/dup ce criterii ...........................
cunoate schema facial/corporal ..............................
indic/denumete/deosebete culorile ..............................
tie s numere singur sau cere ajutor ...........................
recunoate simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte) ................
capacitatea de a lua decizii singur .................................
capacitatea de a emite ipoteze .................................
capacitatea de a face fa responsabilitilor ....................
capacitatea de a face fa situaiilor de criz i/sau stresului .............................
capacitatea de a-i organiza timpul propriu n desfurarea programului
zilnic/obinuit .............
capacitatea de a finaliza o sarcin simpl, singur sau cu ajutor ...................
capacitatea de a finaliza o sarcin complex, singur sau cu ajutor .................
orientarea temporo-spaial ..........................
Memoria:
- tipul memoriei .........................
- capacitatea mnezic ...................
Atenia:
- stabilitate .........................
- concentrarea ..........................
Motivaia:
- tip .................
- modalitate specific de manifestare .............
Imaginaia:
- dezvoltarea n raport cu vrsta cronologic .................
- coninut, utilitate i utilizare ............................
Aria voinei:
- modalitate de manifestare i context .....................
- forma negativ de manifestare ......................

b) Activitile psihice:
Limbajul i comunicarea - deficiene/tulburri ale limbajului i comunicrii care afecteaz
stabilirea relaiilor cu mediul:
- modul n care comunic sau se exprim copilul n relaiile interumane/cu mediul .............
- vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare .....................
- nsuirea vorbirii/ntrzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical) ..........
- dificulti de pronunie ..............................
- tulburri instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme
simple/complexe) ...............
- utilizeaz n comunicare limbajul semnelor (dup caz) ...............
- utilizeaz n comunicare limbajul Braille (dup caz) .....................
 - nelege un mesaj simplu i/sau complex, rostit i/sau scris .............
- comunic cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii .............
Jocul (observaie clinic) ....................................
nvarea (de exemplu, NEPSY) .......................................
Munca (de exemplu, observaia clinic, WISC-IV) .......................
Creativitatea ....................................................
Concluzii:
Nivelul de dezvoltare intelectual (testul/proba psihologic folosit) .................
Vrsta de dezvoltare ...................
Coeficientul de dezvoltare .....................
Nivelul dezvoltrii psihomotricitii ......................

c) nsuirile psihice:
Trsturi de temperament (de exemplu, observaia clinic) .....................
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraii (de exemplu, observaia clinic): evidenierea
potenialului individual
.............................................................................
Atitudini/comportament:
- manifestri, preocupri .............
- probleme de comportament, reactivitatea copilului .................
- prezena/absena stereotipiilor comportamentale, gestuale i/sau verbale ..............
- prezena comportamentului hiperkinetic ....................
- alte tulburri de comportament ........................
Caracter .............

d) Aria afectivitii:
- controlul emoiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate)
- tip de ataament (dependen/autonomie)
- capacitatea de adaptare emoional la context de via (conform vrstei)
- patologia afectivitii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaie psihomotorie etc.
- sentimente, pasiuni .................

SECIUNEA a 2-a
Comportamentul social adaptativ

a) A. Relaiile intrafamiliale (coroborat cu fia de evaluare social) - existena prinilor,

implicarea acestora i relaionarea cu acetia .....................................
b) Existena frailor, implicarea acestora i relaionarea cu acetia .................
c) Persoana de referin pentru copil .........................
d) Raportarea acestora (a-d) la copil .......................
e) Comportamentul copilului n familie fa de membrii familiei (relaia cu prinii, fraii,
alte persoane relevante) ....................
f) Atitudinea copilului fa de sine .....................
g) Agresivitate/autoagresivitate .....................
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu i persoane .......................
i) Proiectul de viitor al copilului
 Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igien personal,
mbrcare/dezbrcare, gradul de dependen i/sau independen fa de o alt persoan, control
sfincterian etc.) .............
Gradul de maturitate .......................
Influena prinilor asupra dezvoltrii copilului .................
j) Capacitatea de a face efort i rezistena la efort .................

SECIUNEA a 3-a
Integrarea social

a) Relaia cu coala (din discuiile cu copilul, prinii i, dup caz, evaluarea pedagogic de
la cadrul didactic) ..........
b) Existena unor relaii de prietenie ....................
c) Implicarea copilului n activiti extracurriculare (de exemplu, activiti sportive, de
creaie) ................
d) Apartenena la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase) ................
Concluzie: Nivelul maturizrii psihosociale ...................

SECIUNEA a 4-a
Alte observaii clinice relevante

.................................................................
.................................................................

SECIUNEA a 5-a
Profilul psihologic

.................................................................
.................................................................

SECIUNEA a 6-a
Recomandri pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului
specific n cazul serviciilor)

a) Grup de suport/socializare pentru copil ...........

b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de specialitate .......
c) Terapii ocupaionale pentru copil .............
d) Tipul de psihoterapie necesar abilitrii-reabilitrii copilului ......
e) Reevaluarea psihologic i data reevalurii .............
f) Evaluare psihiatric ......................
g) Suspiciune abuz ....................
h) Consiliere psihologic/Grup de suport pentru prini ..................
i) Tipul de terapie pentru prini ...................
j) Alte recomandri ......................
Data evalurii Semntura i parafa psihologului clinician
................ .............................................