Curs 4

PSIHIATRIE
Dr. Camelia N.P. Boancă
Doctor în Medicină
Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
1. Tulburări de neurodezvoltare
Sunt afecțiuni care se manifestă devreme în cursul vieții înainte de intrarea la
școală în perioada de dezvoltare.

Caracteristici ale tulburărilor de neurodezvoltare:

• Deficite de dezvoltare care produc afectări funcționale în sfera personală
socială, școlară, profesională:
• limitări în învățarea și controlul funcțiilor executive
• afectarea abilitaților sociale
• afectarea inteligentei
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburările de neurodezvoltare apar în comorbiditate.
Exemplu:
• Pacienții cu tulburări din spectrul autismului prezintă dizabilități intelectuale (tulburare
de dezvoltare intelectuală).
• Copiii cu tulburare cu deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) prezinta și un deficit
specific de învățare.
• Un tablou clinic poate cuprinde atât manifestări ale exceselor cat și ale deficitelor dar și
simptome care arată întârzieri în atingerea unor praguri anticipate.

Exemplu:
• Pacienții cu diagnosticul de tulburare din spectrul autismului se stabilește doar atunci
când deficitele privind comunicarea socială se însoțesc de comportamente repetitive.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea de dezvoltare intelectuală
Caracteristici:
• Deficite ale funcțiilor intelectuale :
• Raționamentul
• Rezolvarea problemelor
• Planificarea
• Gândirea abstractă
• Judecata
• Învățarea în mediul școlar
• Învățarea din experiență
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea de dezvoltare intelectuală (cont.)
Caracteristici:
• Deficite ale funcționarii adaptative cum ar fi eșecurile individuale în
atingerea standardelor de independență personală și de
responsabilitate socială în viața cotidiană, inclusiv în ceea  ce privește
comunicarea, participarea socială, funcționarea în scoală, ocupațional
și independenta personal acasă sau în comunitate.
• Debutul deficitelor intelectuale și adaptative are loc în perioada de
dezvoltare.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Specificatori
Nivelurile de severitate sunt definite pe baza funcției adaptative și nu
a scorului IQ deoarece funcția adaptativă este cea care determină
nivelul de susținere necesar.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburările de comunicare includ:
1. Tulburare de limbaj
2. Tulburarea de pronunție,
3. Tulburarea de comunicarea socială (pragmatică)
4. Tulburarea de ritm și fluență a vorbirii cu debut în copilărie (balbismul).
• 1, 2, 3 – are deficite în dezvoltarea și folosirea limbajului, vorbirii, comunicare
sociale.
• 4 – are anomalii ale fluentei și producerii motorii a vorbirii, incluzând aici sunete
sau silabe repetitive, prelungirea consoanelor sau vocalelor, fragmentarea
cuvintelor, bloca ori cuvintele pronunțate cu exces de tensiune fizică.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
1. Tulburarea  de limbaj
Criterii de diagnostic:
a. Dificultăți persistente în achiziția și folosirea limbajului sub diferite
forme (vorbit, scris, limbajul semnelor)
• vocabular redus
• anomalii ale discursului
• structura frazeologica limitata.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
1. Tulburarea  de limbaj (cont.)
b. Abilitățile privind limbajul sunt substanțial și cuantificabil reduse față de
cele anticipate pentru vârsta respectivă. Acest lucru duce la disfuncție în
comunicarea eficientă, participarea socială, achiziții școlare, performanță
profesională.
c. Debutul simptomelor are loc în perioada de dezvoltare timpurie.
d. Dificultățile nu pot fi atribuite unor tulburări auditive sau altei afecțiuni
medicale.

DEBUT (tulburarea de limbaj diagnosticata începând cu 4 ani sa rămână în timp)

1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
2. Tulburarea de pronunție
Criterii de diagnostic:
a) Dificultate persistentă de emitere corectă a vorbirii, care afectează caracterul inteligibil
al vorbirii sau împiedică comunicarea mesajelor verbale.
b) Tulburarea determina limitări în comunicarea eficienta  ceea ce afectează participarea
socială, achizițiile școlare sau performanta profesionala.
c) Debutul simptomelor are loc timpuriu în perioada de dezvoltare.
d) Dificultățile nu pot fi atribuite afecțiunilor congenitale sau dobândite cum ar fi paralizia
cerebrala, surditatea, traumatismul cerebral sau alte afecțiuni medicale, neurologice.

DEBUT – PANĂ LA 7 ANI SUNETELE TREBUIESC EMISE CU CLARITATE

1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
3. Tulburarea de comunicarea socială (pragmatică)
Criterii de diagnostic:
a) Dificultăți persistente în folosirea socială a comunicării verbale și
nonverbale care se manifestă în criteriile următoare;
• deficite în folosirea comunicării pentru scopuri sociale (salut, transmitere de informații)
• afectarea abilitații de a adapta modul de comunicare astfel să corespundă nevoilor
ascultătorului sau contextului. Exemplu; vorbirea în clasă -diferită de cea de la locul de
joacă, etc.
• dificultăți în respectarea regulilor conversație și povestire cum ar fi vorbirea pe rând în
timpul unei conversații etc.
• dificultăți în înțelegerea aspectelor care nu sunt menționate explicit (a face deducții,
umor, metafore, sensuri multiple care depind de context).
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
3. Tulburarea de comunicarea socială (pragmatică) (cont.)
Criterii de diagnostic:
b) Deficitele provoacă limitări în comunicarea eficientă, participarea
socială, relații, activitatea școlară, performanțe profesionale.
c) Debutul simptomatologiei are loc în perioada de dezvoltare
timpurie
d) Simptomele  nu pot fi atribuite altei afecțiuni medicale

DEBUT – DUPĂ 4 ANI

1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
4. Tulburarea de ritm și fluenta a vorbirii cu debut în copilărie (balbismul).
Criterii de diagnostic:
a) Tulburări în fluență și ritmul vorbirii care nu corespunde vârstei și abilitaților de
limbaj ale individului, care persistă în timp și sunt caracterizate prin apariția
frecventă și cu intensitate semnificativă a uneia sau mai multe din următoarele:
• repetiții de sunete și silabe
• prelungiri ale consoanelor, precum și ale vocalelor
• fragmentarea cuvântului,
• pauze pline sau pauze goale în vorbire
• cuvinte exprimate cu un exces de tensiune fizica,
• repetiții de cuvinte întregi monosilabice( îmi, îmi e foame….)
• circumlocuțiuni (înlocuirea cuvintelor problematice)
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
4. Tulburarea de ritm și fluenta a vorbirii cu debut în copilărie (balbismul).
Criterii de diagnostic:
b) Debutul simptomelor are loc în perioada dezvoltare timpurie
c) Tulburarea provoacă anxietate asociata procesului vorbirii sau limitări în
comunicarea eficientă, participarea socială, sau performanta școlară sau
profesională.
d) Tulburarea nu poate fi atribuita unui deficit al componente motorii a vorbirii,
unui deficit senzorial sau leziune neurologica.

DEBUT – Apare până la vârsta de 6 ani (80-90%). Vârsta de debut variază intre 2-6
ani. Debutul poate fi brusc sau insidios.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului
Caracteristici:
1. Deficite privind comunicarea și interacțiunea sociala
2. Comportamente comunicative nonverbale
3. Modele restrictive și repetitive de comportament, interese,
activități
4. Simptomele se pot modifica în cursul dezvoltării și pot fi mascate
prin mecanisme compensatorii
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului (cont.):
Caracteristici:
4. Tabloul clinic al momentului prezentării pacientului trebuie sa fie cel
care cauzează deteriorarea semnificativă
5. Criterii de diagnostic pot fi descoperite folosind istoricul pacientului
6. Simptomele sunt recunoscute în cel de al doilea an de viață 12-24
luni
7. Tulburarea din spectrul autismului nu este o afecțiune degenerativă
iar învățarea și compensarea continuă pe toată durata vieții.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului (cont.):
Criterii de diagnostic
a) Carențe persistente in comunicarea și interacțiunea sociala care
survin în numeroase contexte și care se manifestă la momentul
actual ori in antecedente prin următoarele:
1. Carențe în reciprocitatea socio-emoțională, care variază de la abordare
socială anormală și eșec în susținerea unui dialog; la nivel redus de
împărtășire a intereselor, emoțiilor sau afectelor; până la eșecul de a iniția
sau a răspunde interacțiunilor sociale
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului (cont.):
2. Carențe în comportamentele de comunicare nonverbale utilizate în
interacțiunile sociale care variază de la comunicare verbală și nonverbală
slab integrată; la anomalii ale contactului vizual și limbajul corporal sau
carențe de înțelegere și de folosire a gesturilor până la o totală absență a
expresiei faciale și a comunicării nonverbale.
3. Carențe în dezvoltarea, menținerea și înțelegerea relațiilor, care variază de
la dificultăți de ajustare a comportamentului pentru a corespunde
diferitelor contexte sociale; la dificultăți de a împărtăși jocul imaginativ sau
de a-și face prieteni; până la absența interesului față de colegi
Severitatea este determinată de gradul de afectare a comunicării
sociale și de modelele restrictive, repetative de comportament.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului (cont.):
b) Modele restrictive, repetative de comportament, de interese sau
activități, care se manifestă prin cel puțin două din următoarele, la
momentul actual ori in antecedente (exemple ilustrative nu
exhaustive):
1. Activități motorii, utilizarea obiectelor și vorbirea – toate cu caracter stereotip
și repetativ (stereotipii motorii simple, alinierea sau aruncarea jucăriilor,
fluturarea obiectelor, ecolalia, frazele idiosincrazice)
2. Insistența pentru uniformitate, aderența inflexibilă la rutină, sau ritualizarea
modelelor de comportament verbal și nonverbal (disconfort major la
schimbări minore, dificultăți de adaptare, modele de gândire rigide, ritualuri
de salut, nevoia de a parcurge același traseu, sau de a consuma aceleași
alimente in fiecare zi).
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului (cont.):
3. Interese foarte restrictive și fixate care au intensitate anormală (atașament
puternic sau preocupare excesivă pentru obiecte neobișnuite, interese
extrem de limitate sau de perseverente).
4. Hiper sau hiporeactivitate la stimuli senzoriali sau de interes neobișnuit față
de elementele senzoriale ale mediului înconjurător (indiferența aparente
față de durere/temperatură, reacția adversă față de anumite sunete sau
materiale, mirosirea sau atingerea excesivă a obiectelor, fascinație vizuală
pentru lumină sau mișcare).

Severitatea este determinată de gradul de afectare a comunicării

sociale și de modelele restrictive, repetative de comportament.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului (cont.):
c) Simptomele trebuie să fie prezente în perioada timpurie de
dezvoltare (dar pot deveni complet manifeste doar atunci când
solicitările sociale depășesc capacitățile limitate, iar mai târziu pot fi
mascate prin strategii de învățare).
d) Simptomele provoacă afectarea clinică semnificativă în domeniile
social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare la
momentul actual.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului (cont.):
e) Aceste perturbări nu pot fi explicate mai bine prin prezența
dizabilităților intelectuale (tulburare de dezvoltare intelectuală) sau
prin întârzierea dezvoltării globale. Dizabilitatea intelectuală și
tulburarea din spectrul autismului este adesea comorbide, pentru a
stabili ambele diagnostice, de tulburare din spectrul autismului și
tulburare de dizabilitate intelectuală este nevoie ca nivelul de
comunicare sociale să fie interior celui așteptat pentru nivelul
general de dezvoltare.
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului (cont.):
Notă: Indivizii cu un diagnostic stabilit conform criteriile DSM de
tulburare autistă, tulburare Asperger sau tulburare pervazivă de
dezvoltare nespecificata în altă parte, trebuie sa primească diagnosticul
de tulburare din spectrul autismului. Indivizii care au carențe marcate
de comunicare socială, dar ale căror simptome nu întrunesc criteriile de
tulburare din spectrul autismului ar trebui evaluați pentru tulburare de
comunicare socială (pragmatică).
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburarea din spectrul autismului (cont.):
A se specifica dacă:
• Cu sau fără afectare intelectuală asociată
• Cu sau fără afectare de limbaj asociată
• Asociată cu o afecțiune medicală sau genetică sau cu un factor de
mediu
• Asociată cu o altă tulburare de neurodezvoltare, mintală sau de
comportament
• Cu catatonie (catatonie asociată altor tulburări mintale)
1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)