61

Intervenia de tip cognitiv-comportamental n lucrul cu copiii cu retard mental

- studiu de caz -

Ioana Mrculescu, psiholog psiholog.ioana_butoi@yahoo.com

Rezumat
Studiul de fa prezint descrierea clinic a cazului unui copil care conform criteriilor DSM IV - TR prezint simptomele comportamentale, cognitive i emoionale ale retardului mental, precum i procesul terapeutic detaliat care a condus la ameliorarea simptomelor asociate tulburr ii respective. Prezentarea este precedat de o sintez a descrierilor teoretice de actualitate ale tulburrii respective, precum i a unor tehnici terapeutice cognitive i comportamentale care i-au dovedit eficiena n ameliorarea acestor simptome. Rezultatele obinute sunt ncurajatoare i vin s susin nevoia direcionrii programelor de intervenie pentru persoane cu retard mental spre creterea i susinerea autonomiei prin accesarea de deprinderi i comportamente adecvate. Cuvinte cheie: retard mental, terapie cognitiv-comportamental, autonomie personal.

Abstract
This study presents the clinical description of a case exhibiting the markers for mental retardation according to DSM-IV-TR criteria, and the detailed therapeutic process that has lead to improvements in symptomatology. The presentation is preceded by an overview of current theoretical aspects regarding this disorder and a review of the cognitive and behavioural techniques that have proven to be efficient in approaching these symptoms. The results are encouraging and they warrant the need to direct therapy programmes for people with mental retardation towards augmenting and supporting their autonomy by granting them access to adequate skills and patterns of behaviour. Key words: mental retardation, cognitive-behavioural therapy, personal autonomy.

1. Problematica persoanelor cu retard mental

Societatea romneasc a cunoscut n ultimii ani o serie de schimbri n ceea ce privete modul n care se raporteaz la

persoanele cu dizabiliti. Sub influena modelelor i reglementrilor la nivel mondial (Convenia ONU privind drepturile persoanelor cu dizabiliti, 2006) s-a ncercat din ce n ce mai mult s se ofere acces persoanelor cu diferite dizabiliti la servicii care pn atunci

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

62
le fuseser greu sau imposibil de accesat. De la folosirea serviciilor de transport i pn la accesul la sistemul de educaie, persoanei cu dizabiliti i se ridicau bariere fizice i sociale care i ngreunau considerabil micarea n spaiul social i implicit reduceau calitatea vieii. Dac barierele fizice i legislative au putut fi demontate ntr-o anumit parte, cele sociale continu s se fac simite. n ciuda faptului c intervenii recuperative pentru persoane cu retard mental au fost disponibile deja de o bun perioad de timp, ele nu i-au fcut loc n contiina public n ciuda eficienei lor documentate. Fie c este vorba de costuri ridicate, de lipsa de specialiti sau de cunotine limitate ale profesionitilor n educaie care i ndrum, prinii ajung adesea trziu s acceseze Chiar i serviciile atunci, aptitudini sociale/interpersonale, uz de

resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, ocupaie, timp liber, sntate i securitate (criteriul B). Debutul trebuie s survin nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mental are multe etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun care a diverselor procese

patologice

afecteaz

funcionarea

sistemului nervos central. American Association on Mental

Retardation (1992) propune o definire uor diferit care consider c retardul mental se refer la limitri substaniale n funcionarea prezent, este caracterizat de un intelect semnificativ sub medie i este nsoit de limitri n cel puin dou din urmtoarele arii: comunicare, grij pentru sine, a tri ntro cas, posibiliti sociale, auto-direcionare, sntate i siguran, cunotine funcionale, timp liber i munc. Fr a promite rezultate miraculoase, interveniile terapeutice axate pe

terapeutice

necesare.

ateptrile lor sunt foarte sczute, fapt care se reflect n mod negativ n felul n care neleg s se raporteze la procesul terapeutic. n diagnosticarea retardului mental am pornit de la DSM IV-TR, care

autonomizarea persoanelor care prezint ntrziere mental s-au dovedit a fi eficiente (Ferreti et al, 1993; Agran, 1997; Wehmeyer, Agran & Hughes, 1998). Exist deja acumulat un corp de studii care indic faptul c persoanele cu retard mental pot ajunge s-i conduc propriul comportament (Martin et al., 1988), ajungnd s poat generaliza rspunsurile potrivite n diferite medii de

menioneaz ca element esenial al acestei tulburri funcionarea intelectual general semnificativ sub medie (criteriul A), care este acompaniat de restricii semnificative n funcionarea adaptativ n cel puin dou din urmtoarele domenii de aptitudini:

comunicare, auto-ngrijire, via de familie,

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

63
lucru (Agran & Moore, 1994) i s aib un acces crescut la comunitate (Hughes & Agran, 1994). n msura n care instruciunile oferite persoanelor cu retard mental sunt adaptate la capacitile acestora, ele vor putea fi urmate i vor putea genera efectele urmrite n programele de lucru pe care le-am implementat am folosit preponderent metoda discrete trial training derivat din teoriile nvrii. Aceasta este o metod de instruire folosit pentru a preda abiliti ntr-o

2. Intervenia de tip cognitivcomportamental

(Chapman, Shedlack & France, 2006). n aceast manier se pot obine rezultate i n domeniul scrisului i al cititului (Cohen et al., 2006; Wolf, Miller, & Donelly, 2000). Cheia succesului n nvarea cititului la persoane cu limitare intelectual pare a ine de competenele fonologice (Conners et al., 2001), dar exist indicaii c se pot face achiziii n domeniul cititului chiar i n condiiile n care acestea sunt slabe (Cossu, Rossini & Marshall, 1993). n alctuirea programelor de

manier planificat, controlat i sistematic (Borgin, 2008). Principala sa aplicaie se refer la abilitile care sunt achiziionate cel mai bine n pai mici, bine definii, care conduc persoana de la nceput i pn la sfrit. Elementele pe care constituie acest

rspunsul clientului, consecina, o scurt pauz pn la urmtoarea instruciune din partea terapeutului. Borgin et al. (2010) descriu urmtorii pai pentru implementarea unui astfel de

intervenie nu trebuie s trecem cu vederea faptul c persoanele care sufer de aceast tulburare au o percepie deformat asupra realitii, pornind de la propria lor schem corporal (Simons & Dedroog, 2009). Este esenial ca n procesul de autonomizare al persoanelor cu retard mental construcia abilitilor s se bazeze pe o reprezentare adecvat a universului lor apropiat, pentru a putea apoi s exploreze zone din ce n ce mai ndeprtate.

program: a) alegerea scopului procesului de nvare, b) desfacerea abilitii n pai mici, c) se pune la punct un mecanism de colectare de date (ex. tabel de nregistrare a

performanelor), d) alegerea locaiei unde se va petrece procesul de nvare, e) strngerea materialelor necesare, f) clientul este pus s exerseze, g) repetarea multipl a probelor, h) discriminarea stimulilor urmrii, i) analiza i modificarea necesiti. programului n funcie de

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

proces sunt: prezentarea fcut de terapeut,

64
Modelarea (eng. shaping) este un proces prin care persoana i lrgete Motivul prezentrii la consult: Prinii au solicitat psihoterapie de recuperare pentru ntrzierea n dezvoltare a copilului, datorat unei condiii medicale nnscute: heterotopie de substan cenuie cerebral, datorat tulburrilor de migrare neuronal. Copilul prezenta un comportament hiperactiv i destul de haotic, neorientat spre scopuri clar definite. Mimica exprima emoii pozitive att timp ct nu i se cerea ndeplinirea unei sarcini nefamiliare. Era dornic de a sta n preajma adulilor, manifesta un comportament afectuos

repertoriul comportamental cu modaliti de a reaciona inexistente pn n acel moment. Mecanismul care st la baza sa este ntrirea aproximrilor comportamentului dorit,

aducnd persoana din ce n ce mai aproape de atingerea scopului procesului terapeutic. Este nevoie ca definirea comportamentului care se urmrete a fi dobndit s fie precis, iar aproximrile succesive trebuie s fie ntrite n direcia dobndirii de aproximri din ce n ce mai bune. Pentru a obine o imagine clar a evoluiei clientului n

(mbriri, srutri). n momentul solicitrii de a efectua o sarcin (pe care nu o nvase n timpul terapiei) expresia feei devenea confuz i aprea evitarea contactului vizual, dar era dornic s relaionm: arta jucrii i prea chiar s ncerce s comunice ceva, dar nu tia cum. n urma terapiei comportamentale de care a beneficiat n ultimul an, era

dobndirea comportamentului dorit se pot utiliza diferite fie de observaie care s cartografieze progresul i s permit luarea unor decizii informate de schimbare a abordrii n caz c apare aceast nevoie. nlnuirea (eng. chaining) reprezint efectuarea unui set de comportamente ntr-o ordine prestabilit. Odat ce elementele lanului de comportamente sunt dobndite, acestea pot fi tratate ca elemente ale unui nou proces de modelare.

familiarizat cu lucrul unu la unu, nvase s stea pe scaun la lecii i s identifice cteva obiecte, imagini, precum i s imite cteva micri grosiere. Limbajul verbal expresiv era

3. Descrierea clinic a cazului

Date de identificare: Tudor, sex

ns absent, dei copilul vocalizadeseori, iar limbajul expresiv nonverbal era sczut. Prezenta concentrare a evidente ateniei dificulti i de un

masculin, 4 ani, nu frecventa grdinia beneficiind de asistena unei bone.

precum

comportament constant de evitare a efortului, inclusiv n ceea ce privete alimentaia: nu

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

65
mesteca, mnca doar mncare pasat i nu folosea toaleta, purtnd scutece. n ceea ce privete prinii, am observat un comportament de hiperprimele eforturi de a se ridica n ezut. Tot n aceast perioada, mama a renceput serviciul - 10 ore pe zi, de luni pn vineri - i a angajat o bon, care a rmas alturi de copil pn n prezent. Bona manifesta un

protecie. Mai ales mama avea tendina puternic de a ajuta copilul, de a face practic sarcinile n locul copilului pentru a evita ca starea afectiv a acestuia s devin negativ. Mama este economist la o companie multinaional, iar tatl inginer, dar lucreaz n domeniul vnzare IT. La naterea

comportament suportiv fa de copil i urma regulile sugerate de terapeuii anteriori. O alt persoana semnificativ n viaa copilului este bunicul patern, care sufer de maladia Parkinson. Acesta nu locuia cu familia copilului, dar oferea ajutor constant n supravegherea i ngrijirea acestuia. La vrsta de un an i jumtate a nceput s mearg, dup care a fcut progrese destul de rapide n legtur cu mersul. Pn la vrsta de trei ani, copilul nu a mai fcut nici o achiziie notabil, cnd a nceput un program de terapie ABA. n familie, conflictele aveau ca tem principal atitudinea fa de Tudor. Sora adolescent se plngea c nu primete suficient atenie, aceasta fiind ndreptat preponderent spre frate. Mama manifesta un comportament hiperprotectiv fa de biat. Bona

copilului, mama avea 37 de ani, iar tatl 46. Locuiau n Bucureti, ntr-un apartament cu trei camere, mpreun cu fiica de 13 ani a mamei dintr-o cstorie anterioar. La vrsta de aproximativ ase luni apar primele semne de ngrijorare n legtura cu copilul, care nu fcea progrese motorii, sttea doar n poziia culcat pe spate. Au fcut mai multe investigaii medicale, n special la neurologie, iar la vrsta de un an au descoperit, n urma unui examen RMN ca Tudor a fost diagnosticat cu heterotopie de substana cenuie cerebral. Medicii nu s-au putut pronuna clar n legtur cu un prognostic n acest caz. Copilul a urmat un timp tratament cu carbamazepin, dar mama a ntrerupt

menioneaz c mama nu credea atunci cnd ea i relata despre unele progrese ale copilului, pentru c n relaie cu mama, progresele au aprut cu ntrziere. ncercrile tatlui de a fi mai ferm n privina solicitrilor adresate copilului erau ntmpinate cu agresivitate de ctre mam,

tratamentul datorit efectelor secundare. Au urmat de asemenea un program de

kinetoterapie. La vrsta de un an copilul a fcut

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

66
care evita orice ar putea declana la copil o emoie negativ, cel puin de fa cu ea, situaie n care tatl ceda. n general, ca valoare a familiei care a influenat dezvoltarea copilului iese n complexitatea va uura procesul de dobndire a achiziiilor cognitive i de comportament dezirabile i va mbunti n timp funcionarea

psiho-afectiv. 2. Comportamentul prinilor de evitare a strilor negative i a manifestrilor disruptive ale copilului au ntrit comportamentul de evitare al acestuia din urm. Schimbarea n atitudinea adulilor (n sensul ncurajrii cu fermitate a nvrii unor compor-

eviden nevoia de armonie, iar ca modalitate de obinere a acesteia, rezolvarea conflictelor prin cedarea uneia dintre pri: tatl cedeaz n faa mamei, iar mama cedeaz n faa copiilor. Are loc o inversare de roluri n care, ntr-un fel, copiii dein autoritatea.

4. Intervenia terapeutic
Tudor prezint ntrziere n

tamente funcionale) va conduce la diminuarea comportamentelor disruptive i de evitare ale copilului. 3. Copilul acioneaz dup principiul plcerii. Asocierea unor activiti

dezvoltarea psihomotorie datorat pe de o parte condiiei medicale (heterotopie de substan cenuie cerebral), iar pe de alt parte hiperactivitii cu deficit de atenie. Comportamentul hiperprotectiv al prinilor a ntrit comportamentul copilului de evitare a efortului n sarcinile de nvare. Terapia comportamental de care a beneficiat timp de un an a contibuit la achiziii semnificative n dezvoltare. Ipotezele de lucru: 1. Condiia medical a copilului psihoi ngreuneaz motorie a dezvoltarea acestuia.

iniial neplcute cu recompense va motiva copilul s depun efort pentru realizarea sarcinilor. Copilul a relaionat foarte uor cu terapeutul, i cuta compania i nu a protestat la sarcinile care i erau cunoscute, din contr, cuta s arate ce alte cunotine mai posed. Evaluarea copilului utiliznd fia de dezvoltare psihomotric Portage a indicat o ntrziere n dezvoltare sever, achiziiile prezente situndu-l n medie la vrsta mental de 1,5 ani. Prinii au fost informai n ceea ce privete metodele psihoterapiei comportamentale i a necesitii cooperrii n ceea ce

Gsirea

aplicarea unor metode de nvare potrivite n ceea ce privete

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

67
privete respectarea regulilor ce favorizeaz progresul terapiei, precum i n ceea ce privete riscurile nerespectrii de ctre toate persoanele semnificative din jurul copilului a acestor lentoare reguli sau (demotivarea chiar regres n copilului, achiziii, copilului pe termen scurt i pe termen lung. Am oferit acestora materiale de specialitate pentru a se informa n detaliu despre natura tulburrii copilului (retardare mental) i a nelege modul acestuia de funcionare, precum i modaliti de mbuntire a acestuia.

confuzie). Regulile stabilite sunt urmtoarele: Achiziiile pe care le face copilul la lecii trebuie generalizate i n familie. Recompensele folosite pentru a motiva copilul n terapie nu trebuie s fie disponibile

4.1 Prima etap Obiective iniiale n plan comportamental, cognitiv i al proceselor reglatoare au fost stabilite mpreun cu prinii: a) dezvoltarea capacitii imitative (micri grosiere simple i cu obiecte,

copilului n alte situaii n care el nu a depus efort pentru nvare sau nu a manifestat un

motricitate fin i motricitate facial), b) dezvoltarea activitilor de autongrijire

comportament dezirabil. n momentul n care copilul refuz o sarcin disruptiv prin sau

(igien personal, alimentaie), c) dezvoltarea limbajului receptiv, d) dezvoltarea capacitii de imitaie verbal, e) iniierea limbajului expresiv, autocontrol, f) g) creterea creterea capacitii capacitii de de

comportament

dac un comportament disruptiv are loc cu scopul de a obine ceva de la adult, acesta trebuie

concentrare a ateniei i de efort voluntar, h) iniierea abilitilor de joc i sociale, i) diminuarea agitaiei. Psihoterapia comportamental a

ignorat. Recompensarea maxim numai a celei mai bune forme de rspuns pe care a dobndit-o copilul pn la momentul respectiv. Am consiliat prinii n vederea stabilirii unui nivel realist de expectane n ceea ce privete progresele ulterioare ale

copilului s-a desfurat la domiciliul acestuia, avnd un program intensiv (5 zile pe sptmn, 3 ore pe zi). Am conceput un program de terapie sistematic, utiliznd preponderent tehnicile terapeutice discrete trial i modelare specifice terapiei ABA. Recompensele principale au fost de ordin

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

68
social, ntruct Tudor este un copil afectuos, sensibil la laude i la joac, iar preferinele materiale erau foarte reduse. ntr-o prim faza, am urmrit mai nti vocalele, apoi consoanele, silabe, cuvinte. Din punct de vedere afectiv, copilul a nceput s aib emoii din ce n ce mai pozitive n timpul terapiei. Un moment cheie a fost consilierea bonei, care era la domiciliu cnd sosea terapeutul. Iniial, copilul plngea n momentul n care venea acesta, iar bona ncerca s-l liniteasc. Din momentul n care bona nu a mai reacionat la plnsul copilului, acest comportament a ncetat, iar n timp a manifestat bucurie la venirea terapeutului.

dezvoltarea comportamentului de imitaie i dezvoltarea limbajului receptiv, precum i iniierea limbajului expresiv, ca prime

instrumente necesare comunicrii. Copilul a nvat s imite mai nti micri grosiere simple (de exemplu s ridice minile, s fac morica) i cu obiecte (s arunce mingea, sa mping o mainua etc.). Am crescut progresiv gradul de finee al micrilor nvate, pn la efectuarea unor semne grafice. Am introdus o serie de activiti prin care copilul a nvat s arate obiecte i fiine (mai nti familiare i apoi noi, mai nti reale i apoi imagini ale obiectelor), s fac asocierea ntre obiectul real i o imagine a acestuia, s arate n imagini aciuni ale unor persoane sau animale, s identifice obiectele i fiinele dup sunetele pe care acestea le fac, s se orienteze n spaiu i s aduc un obiect care scoate un anumit sunet (Adu

4.2 A doua etap Avnd n vedere achiziiile fcute de copil pn n acel moment, am trecut la programe de nvare mai complexe, care au presupus mbinarea funcional a celor anterioare. Am urmrit n principal ca obiective: a) diminuarea anxietii, b)

creterea capacitii de concentrare a ateniei, c) creterea autocontrolului, d) dezvoltarea capacitilor de autoservire, e) creterea stimei de sine. Pe parcursul interveniei terapeutice copilul a dezvoltat o fobie specific - fobia de zgomote. Tehnicile terapeutice preponderent utilizate au fost modelarea, nlnuirea

telefonul!), s recunoasc anumite atribute ale obiectelor etc.), (culoare, s-i form, mrime, schema

greutate corporal.

nsueasc

aciunilor, relaxarea cu sugestii directe i cu micrile faciale am desensibilizarea in vivo. n aceast etap s-a nceput folosirea metodei relaxrii, folosind tonul calm i

Odat

introdus i un program de imitaie verbal, pe acelai principiu, de la simplu la complex:

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

69
linitit i sugestii directe, cunoscut fiind sugestibilitatea acestor copii. Copilul a reuit astfel s se vindece de o fobie de zgomote prin expunere progresiv. n domeniul autoservirii, lucrul s dobndeasc noi cunotine. Tudor a nvat s sorteze obiecte i imagini n funcie de categoria din care fac parte (de exemplu haine i jucrii), a fcut primele progrese n legtur cu noiunile de numere (numrat, asociere numr-mulime) i litere, poziii spaiale, funciile adecvate ale obiectelor, identificarea anotimpurilor, a fenomenelor meteo i a momentelor zilei, identificarea emoiilor i a relaiilor cauzale de baz (beau apa pentru c mi-e sete, sunt suprat pentru c m doare burta). Limbajul expresiv a ajuns la nivelul n care copilul putea emite cteva propoziii simple ca rspuns la o ntrebare (Ce face biatul? - Biatul sare.) exprimarea spontan a unor nevoi sau dorine (Vreau ap!) sau cereri explicite (D-mi mingea!).

terapeutic a vizat modul de hrnire, folosirea toaletei, precum i alte activiti de ngrijire personal. Am utilizat tehnica relaxrii n combinaie cu distragerea ateniei i

normalizarea i n achiziia unui mod corect de alimentaie. Pentru formarea deprinderilor de utilizare a toaletei copilul a fost dus la un anumit interval (stabilit n urma observrii ritmului biologic) la toalet. Folosirea

adecvat a toaletei a fost recompensat, iar eecurile ignorate. Dup aproximativ o lun, copilul folosea adecvat toaleta pe timpul zilei. Din momentul acesta, rezolvarea

Pronunia era nc deficitar, dar suficient de bun pentru a crete semnificativ nivelul de comunicare. S-a lucrat intensiv i pe dezvoltarea abilitilor de joc. A fost stimulat att cooperarea n joc (ex: mbinarea unui puzzle n echip) i ateptarea rndului (ex:

inadecvat a sarcinii era sancionat prin solicitarea copilului de a se cura i a duce hainele murdare la co. De asemenea, prin nlnuire, Tudor a nvat s se mbrace i s se dezbrace, s se ncale i s se descale, s i duc farfuria la chiuvet dup ce mnnc i alte

construirea unui turn din cuburi) precum i competiia (ex: cine termin mai repede ctig). Jocurile exersate acas au facilitat integrarea social a copilului n grdini. Tudor a fost nscris la o grdini normal particular, n regim de frecven redus (o

comportamente de igien personal. Din punct de vedere cognitiv, copilul a nceput s lege achiziiile anterioare n sarcini de o complexitate crescut ce au solicitat concentrarea ateniei i efort

voluntar pe o perioad mai lung de timp i

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

70
sptmn lucra individual acas, o solicitat mai mult i astfel a avut ocazii mai dese s experimenteze succesul (terapeutul, bona) i cretea atunci cnd era nsoit de persoane mai indulgente, cum erau prinii. n aceast etap am stabilit noi obiective prioritare: a) dezvoltarea abilitilor sociale i integrarea n grdinia de mas, b)

sptmn mergea la grdini, 3 ore pe zi). El a fost nsoit permanent de terapeut. n grdini s-a urmrit n primul rnd

generalizarea ntr-un mediu cu muli stimuli ce acionau ca distractori a cunotinelor deja dobndite, formarea unor deprinderi de respectare a regulilor de grup i scderea anxietii sociale prin expunere i ntrire pozitiv. 4.3 A treia etap Tudor a fost nscris la o grdini de mas, n grupa mare. Terapia s-a desfurat n acelai ritm: o sptmn acas, 3 ore pe zi, o sptmn la grdini, 3 ore pe zi. Deoarece am observat un

dezvoltarea capacitii empatice, c) creterea nivelului de autonomie/independen i a stimei de sine, d) dezvoltare limbajului expresiv, e) scderea anxietii sociale Jocurile de rol au avut menirea de a pregti copilul pentru relaionarea cu ceilali. Temele principale au fost conversaii i jocuri cu copii (s fac cunotin, s-i prezinte preferinele, s povesteasc pe scurt un eventual eveniment interesant, s participe la jocuri). Pe de alt parte, am urmrit

comportament evitant pregnant datorat unei anxieti sociale ridicate, am stabilit noi obiective i am utilizat preponderent trei tehnici terapeutice: jocul de rol, expunerea i relaxarea cu sugestii directe. Anxietatea n situaiile sociale a

dezvoltarea empatiei: s neleag cnd celalalt are o dificultate sau o nemulumire, s ncurajeze i eventual s-i ofere ajutorul. Att jocurile de rol, dar mai ales expunerea in vivo au fost urmate de sugestii de succes i stare emoional pozitiv, iar anxietatea social a nceput s scad. Spre sfritul anului, Tudor saluta destul de relaxat adulii i copiii din grdini i rspundea scurt la eventualele ntrebri care i se adresau. Pentru creterea nivelului de

aprut ca urmare a contientizrii copilului n primul rnd ca el nu se descurc singur la fel ca ceilali copii, iar n al doilea rnd ca urmare a insucceselor avute mai ales n planul limbajului expresiv i ca urmare a respingerilor suferite din partea copiilor. S-a conturat astfel o stim de sine sczut. Anxietatea scdea atunci cnd era nsoit de persoane care de-a lungul timpului l-au

autonomie, s-a lucrat cu copilul pe mai multe

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

71
planuri simultan. n primul rnd, am insistat pe mbuntirea abilitilor de autoservire (mncat, igien, mbrcat). Mediul social din grdini a motivat copilul s exerseze aceste achiziii i s le realizeze mai bine i n timp mai scurt, pentru a putea participa la activitile copiilor. Acas s-a lucrat n primul rnd pe dezvoltarea limbajului expresiv. Tudor a nvat s pun ntrebri pentru a afla pe cont propriu noi informaii, s fac cereri diverse n moduri diferite n funcie de persoana cu care vorbete, s-i exprime preferinele, s descrie obiecte i imagini, s povesteasc, toate acestea la nceput n propoziii scurte, de dou-trei cuvinte. Tot n mediul mai puin perturbator de acas am nceput s exersm lucrul independent. Sarcinile pe care copilul le stpnea cel mai bine au nceput s fie executate n condiiile n care adultul cretea progresiv distana fizic faa de copil, pn cnd ieea din camer. Abilitile cognitive i comunicative dobndite n cursul terapiei acas au fost generalizate n mediul de grdini n care existau muli stimuli perturbatori. Copilul a nvat treptat s selecteze din mediu stimulii cei mai importani (cei care veneau de la educatoare). Dac la nceput, Tudor era foarte uor de distras de la ascultarea discursului educatoarei, spre finalul anului el care 4.4 A patra etap n aceast etap am urmrit n principal aceleai obiective ca n cea recepiona din ce n ce mai des mesajele date de aceasta ctre grup. Terapeutul nu i-a mai oferit ajutor explicit copilului, chiar dac acesta l cerea, ci l-a ndrumat constant s fie atent la educatoare ca s poat nelege ce are de fcut.

anterioar, dar la un nivel mai ridicat, care s se apropie ct mai mult calitativ de vrsta cronologic. Tudor avea acum vrsta

cronologic de 7 ani i mergea la grdini n continuare, acum n grupa pregtitoare. Principalele schimbri cognitive pe ne-am axat au fost i a) b) formarea iniierea

reprezentrilor

mentale

deprinderilor de scris-citit. Pentru c aceste solicitri au fost foarte dificile pentru copil i avea tendina s devin anxios, nervos i s adopte un comportament urmtoarele opoziionist, tehnici am utilizat tehnica

terapeutice:

respiraiei controlate i a relaxrii cu sugestii de calm i de concentrare a ateniei, precum i sugestii directe de schimbare a perspectivei din care privea anumite situaii (recadrarea), jocul de rol. Pentru formarea reprezentrilor

mentale am insistat pe scoaterea treptat a materialului concret i ncurajarea copilului

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

72
s lucreze cognitiv cu materialul mental. Acest proces a fost (i este n continuare) foarte frustrant pentru Tudor. Pentru el este foarte dificil s-i concentreze atenia n interior, s-i imagineze datele unei probleme i s lucreze numai n plan mental cu aceste date. Am exersat sarcini de genul: s enumere elemente din aceeai categorie, s enumere cuvinte care ncep cu acelai sunet, s rezolve o problem de matematica expus oral, etc. Pentru creterea motivaiei pentru sarcinile dificile au funcionat foarte bine sugestii de genul: Ce frumoase sunt problemele de matematic! Nu-i aa ca i plac? Mai vrei s mai facem cteva probleme de matematic?, spuse pe un ton plin de entuziasm. n general, folosirea sugestiilor, mai ales pe un ton plin de entuziasm au dat rezultate foarte bune n terapia lui Tudor ntruct, pe de o parte, este cunoscut faptul c persoanele cu retard mental au un grad de sugestibilitate ridicat, iar pe de alt parte datorit utilizrii limbajului clientului. Pe de alt crescute, parte, datorit este 19:00-20:00 i evitau s se ntlneasc cu terapeutul copilului, pentru motivnd a discuta c nu programul au timp,

consilierea terapeutic a avut loc pn n acest moment n principal prin telefon. Aceast metod s-a dovedit ns ineficient. n aceste condiii, am profitat de ntlnirea cu prinii la serbarea de sfrit de an colar, grupa mare. Cu aceast ocazie, mama i-a manifestat nemulumirea referitor la progresele de copilului, a i plasa a avnd vinovia tendina asupra de la

evident

terapeutului

educatoarelor

grdini. Am stabilit cu prinii atunci o ntlnire n care am putut discuta amnunit urmtoarele aspecte: a) modul de funcionare al copilului, b) modaliti n care sunt ntrite comportamentele, precum i modaliti de dezntrire, c) modul n care copilul

introiecteaz imaginea adulilor despre sine i cum aceasta motiveaz sau demotiveaz copilul, d) atitudinea cea mai potrivit a adultului fa de copil, e) meninerea

atitudinii ferme i suportive o perioad suficient de timp, f) acceptarea limitelor caracteristice condiiei medicale i mentale a copilului, dublat de mobilizarea resurselor personale pentru a oferi condiiile propice valorificrii potenialului existent, g) copilul

sugestibilitii

predispus s urmeze orice fel de sugestii, att directe ct i indirecte, inclusiv acelea care frneaz dezvoltarea prin demotivare. De aceea, consilierea prinilor a devenit un punct cheie pentru succesul terapeutic. ntruct prinii lucrau pn la orele

asumarea responsabilitii progreselor n dezvoltarea copilului. Din acest moment, atitudinea

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

73
prinilor a nceput treptat s se modifice n sensul pozitiv, au adoptat treptat un stil mai ferm n relaia cu copilul i au inut n general cont de sfaturile date de terapeut. Din punct de vedere al abilitilor sociale, pe msur ce copilul a fcut progrese n exprimarea verbal, am mers mai departe cu expunerea, variind i tot mai mult Am copilului de a rspunde sarcinilor colare. A fost continuat lucrul i acas, cte ase ore pe sptmn. n aceast etap, principalele

obiective au fost: a) dezvoltarea activitii de observaie, b) adaptarea la mediul colar, c) dezvoltarea abilitilor necesare activitilor colare, d) dezvoltarea simului responsabilitii. Am utilizat urmtoarele tehnici

persoanele,

contextele

situaiile.

alctuit o list cu situaii sociale anxiogene i le-am ierarhizat, n funcie de reaciile copilului, de la cele n care disconfortul este mai sczut pn la cele mai puternic anxiogene. La nceput, am conceput n mod expres situaii sociale, solicitnd diverse persoane binevoitoare, iniial familiare

terapeutice: tehnica respiraiei controlate i a relaxrii cu sugestii de calm i de concentrare a ateniei, precum i sugestii directe de schimbare a perspectivei din care privea anumite situaii (recadrarea), jocul de rol pentru dezvoltarea limbajului expresiv i mbuntirea abilitilor de relaionare. Pentru adaptarea la mediul colar, n primul rnd am insistat pe dezvoltarea activitii de observaie. I-am atras atenia copilului n mod constant asupra

copilului, apoi din ce n ce mai nefamiliare. Fiecare progres a fost ntrit prin laude i alte recompense sociale. Copilul a depit mai greu primele etape, urmtoarele derulnduse mai rapid, dei complexitatea acestora a crescut.

comportamentelor colegilor i nvtoarei, insistnd asupra consecinelor pe care aceste

4.5 A cincea etap Tudor a fost nscris la o coal normal, n clasa nti. S-a stabilit ca terapeutul s fie prezent n clas la nceput pentru a facilita adaptarea copilului la noul mediu. Acest lucru s-a realizat n dou direcii: prin consilierea nvtoarei legat de modul cel mai potrivit de raportare la copil i prin sugestiile oferite ct mai discret

comportamente le au. Atunci cnd era tentat s adopte un comportament necores-

punztor, l ghidam s se gndeasc la consecine. Atunci cnd i ddea seama c acest lucru ar supra pe cineva, alegea s renune la comportamentul respectiv i s adopte un comportament adaptativ. Copilul avea tendina s evite jocurile celorlali copii care pentru el erau noi i

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

74
iniial nu le nelegea. A fost nevoie s fie introdus discret n grupuri de copii care se jucau i ca apoi terapeutul s se retrag. Treptat, el a prins curaj i nu a mai evitat astfel de situaii, chiar dac uneori nu nelegea corect regulile. util n cazurile n care copilul refuz s i ndeplineasc sarcinile. El a neles c efortul de a fi atent i de a rezolva mai repede ce are de fcut i aduce pe de o parte laude, dar i ceea ce este cel mai important pentru el: mai mult timp pentru joac. n ceea ce privete atitudinea

5. Rezultate
La sfritul interveniei terapeutice anxietatea social nu mai constituie dect rareori o problem. Aceasta a sczut treptat pe msur ce a fost solicitat mai des s rspund la lecii i pe msur ce i-a nsuit abilitile de scris-citit. A putea rspunde corect la lecii i a primi laude pentru acest lucru n clas a devenit una din motivaiile principale de a nva. n relaie cu copiii, am construit o serie de situaii prin care iniial Tudor era nevoit s relaioneze cu copiii. De exemplu, iam ascuns pensula i l-am nvat c n astfel de situaii trebuie s roage un coleg s i mprumute o pensul. Dezvoltarea simului responsabilitii a nceput s se contureze tot insistnd pe comportamentul observaional, dndu-i

prinilor fa de copil i de terapie, aceasta a oscilat n timp. Comportamentul de

hiperprotecie al mamei, derivat dintr-o nencredere n capacitile copilului a frnat uneori progresul terapiei i a contribuit la escaladarea anxietii. Pe parcurs ns, mama a adoptat i ea un comportament mai ferm, nemaiputnd s ignore diferenele evidente n atitudinea copilului fa de sarcina n funcie de nivelul de motivaie i de atitudinea adultului. Atunci cnd solicitrile prinilor fa de copil au nceput s coincid din punct de vedere calitativ cu cele ale terapeutului, progresul terapeutic a fost semnificativ mai rapid, copilul mobilizndui energia n mod constructiv. La sfritul clasei nti, Tudor citea aproape fluent, scria dup dictare din ce n ce mai corect, iar nivelul de autonomie att n ceea ce privete sarcinile n clas, ct i temele pentru acas a crescut. n clas, necesitatea interveniilor terapeutului a

exemplu pe copiii care i-au efectuat temele. Totui, Tudor a mers de cteva ori cu temele nefcute la coal. Tehnica recadrrii s-a dovedit foarte

sczut semnificativ ca frecven i durat. Terapia comportamental intensiv a ajutat copilul s se dezvolte psihomotor ntr-un

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

75
ritm mult mai alert dect dac nu ar fi beneficiat de aceasta. Nivelul intelectual al lui Tudor este n continuare sczut n comparaie cu vrsta cronologic de 8 ani i 9 luni, dar nivelul autonomiei i adaptrii sociale a crescut semnificativ, astfel nct el este integrat n prezent cu succes de n clasa nti n lase s se descurce singur i fiind foarte bucuros i mndru de sarcinile pe care le face singur. Atenia s-a mbuntit semnificativ, dar exist oscilaii n funcie de motivaie, oboseal, starea de sntate. Starea afectiv predominant este pozitiv, cu manifestri de irascibilitate care apar de regul pe fond de oboseal. Cooperarea prinilor n sensul

nvmntul

mas.

Severitatea

deteriorrii mentale, neleas ca i capacitate adaptativ, a sczut semnificativ. Tudor comunic cu colegii i adulii din ce n ce mai bine, ajungnd s foloseasc un limbaj expresiv mai variat. Adesea dovedete empatie i ajut copiii sau adulii care au nevoie. Felul lui vesel, amuzant i empatic i-au adus treptat simpatia mai multor colegi, n ciuda dificultilor lui de comunicare verbal. De-a lungul timpului, Tudor i-a mbuntit semnificativ

adoptrii unei atitudini suportive, dar ferme n raport cu solicitrile adresate copilului, a fcut o diferen semnificativ n ceea ce privete mobilizarea energetic a copilului ntr-o direcie pozitiv. Din momentul n care solicitrile prinilor fa de copil au nceput s coincid din punct de vedere calitativ cu cele ale terapeutului, s-a produs o

resemnificare a ntregii situaii de nvare pentru copil. Tudor a nceput s-i canalizeze energia pentru a nva i obine un succes, pe care ulterior l va arta sau dovedi cu bucurie prinilor. Dei copilul a fcut multe progrese n toate ariile dezvoltrii, discrepana dintre nivelul lui intelectual i cel al unui copil normal de aceeai vrst rmne evident. Achiziiile pe care le-a facut sunt fragile i exist riscul de a se deteriora n lipsa stimulrii adecvate ulterioare. De aceea, este nevoie ca atitudinea educativ a persoanelor semnificative pentru copil s-l ajute s-i consolideze un repertoriu ct mai vast de

comunicarea non-verbal pe care o folosete deseori pentru a compensa carenele la nivel verbal. Tendina spre comportamentul de neascultare a rmas, mai ales n relaie cu persoanele care nu sancioneaz acest

comportament, dar n ansamblu se poate afirma c a devenit un copil cooperant, episoadele disruptive avnd n ultimul an o frecven foarte redus. Se poate vorbi chiar de o nevoie de autonomie a copilului, derivat din nevoia de succes, copilul cernd deseori adultului s-l

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012

76
comportamente adaptative, cu scopul de a crete rata succeselor i de a scdea riscul adoptrii unor comportamente de risc.

Referine bibliografice
Agran, M. Student-directed learning: Teaching self-determination skills. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole, 1997. Agran, M., & Moore, S. C. How to teach selfinstruction of job skills. Washington, DC: American Association on Mental Retardation, 1994. American Association on Mental Retardation, Mental retardation: Definition, classification and systems of support, Washington DC, 1992. Bogin, J. Overview of discrete trial training. Sacramento, CA: National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorders, M.I.N.D. Institute, The University of California at Davis Medical School, 2008. Bogin, J.; Sullivan, L.; Rogers, S. & Stabel. A. Steps for implementation: Discrete trial training . Sacramento, CA: The National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorders, The M.I.N.D. Institute, The University of California at Davis School of Medicine, 2010. Chapman, R. A.; Shedlack, K. J. & France, J. Stop-Think-Relax: An Adapted Self-Control Training Strategy for Individuals with Mental Retardation and Coexisting Psychiatric Illness , Cognitive and Behavioral Practice, Vol. 13, Issue 3, pp. 205214, august 2006. Conners, F. A.; Atwell, J. A.; Rosenquist, C. J., & Sligh, A. C. Abilities underlying decoding differences in children with intellectual disability, Journal of Intellectual Disability and Research, 45, pp. 292 299, 2001. Cossu, G., Rossini, F., & Marshall, J. C. When reading is acquired but phonemic awareness is not: A study of literacy in Downs syndrome, Cognition, 46, pp. 129138. 1993. Cohen, D.; Plaza, M.; Perez-Diaz, F.; Lanthier, O.; Chauvin, D.; Hambourg, N.; Wilson, A. J.; Basquin, M.; Mazet, Ph. & Riviere, J. Ph. Individual cognitive training of reading disability improves word identification and sentence comprehension in adults with mild mental retardation , Research in Developmental Disabilities 27, pp. 501516, 2006. Ferretti, R.P.; Cavalier, A.R.; Murphy, M.J. & Murphy, R. The self-management of skills by persons with mental retardation, Research in Developmental Disabilities, May-Jun;14(3), pp. 189-205, 1993. Hughes, C., & Agran, M. Teaching persons with severe disabilities to use self-instruction in community settings, Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 18, pp. 261-274, 1994. Martin, J. E.; Burger, D. L.; Elias-Burger, S. & Mithaug, D. E. Applications of selfcontrol strategies to facilitate independence in vocational and instructional settings. n N. Bray (Ed.), International review of research in mental retardation, pp. 155-193, San Diego: Academic Press, 1988. Simons, J. & Dedroog, I. Body awareness in children with mental retardation, Research in Developmental Disabilities Volume 30, Issue 6, NovemberDecember 2009. Wehmeyer, M. L.; Agran, M., &. Hughes, C.. Teaching self-determination to youth with disabilities: Basic skills for successful transition. Baltimore: Brookes, 1998. Wolf, M.; Miller, L., & Donelly, K. Retrieval, Automaticity, Vocabulary Elaboration, Orthography (RAVEO): A comprehensive, fluency-based reading intervention program, Journal of Learning Disabilities, 33, 375386, 2000 *** Convenia ONU privind drepturile persoanelor cu dizabiliti, 2006 (disponibil online http://www.un.org/disabilities/convention/conventionfull.shtml, accesat 5 iunie 2012)

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul II, 2012