Raport de psihodiagnostic și evaluare clinică

I. Detalii de identificare:

 Nume şi prenume (sau Cod):

 Gen şi etate:
 Data şi locul naşterii:
 Statut socio-profesional (profesia, locul de muncă, funcţia ocupată,
nivelul economic, starea civilă, numărul de copii, cu cine locuieşte):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

 Telefon şi adresa de contact:

 Telefonul unei (unor) alte persoane utile, care poate da informaţii
despre subiect (medic de familie, medic specialist, etc.):
II. Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării:

 Psihodiagnosticul şi Evaluarea are ca scop (încercuieşte „X” –ul

corespunzător)
 Identificarea stărilor psihologice de sănătate şi/sau boală şi a
mecanismelor psihologice de etiopatogeneză şi/sau de
sanogeneză – X
ŞI/SAU

 Identificarea factorilor psihologici cu relevanţă pentru învăţare şi

contextul psihoeducaţional – X
cu relevanţă pentru (descrie situaţia pentru care se face evaluarea)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III. Instrumente psihodiagnostice utilizate:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

IV. Date despre starea prezentă:

1. Acuzele pentru care se prezintă la consultaţie (prezentarea cât mai

detaliată a simptomatologiei din perspectiva subiectului)

2. Istoria tulburării (debut, evoluţie, încadrarea ei în contextul vieţii

subiectului)

3. Prezentarea generală (aspect, vestimentaţie, postura, gestica, mimica)

4. Atitudinea în timpul consultaţiei

V. Antecedente:

Antecedente personale:

1. Medicale generale (accidente, boli, spitalizări, etc.)

2. Psihiatrice (dacă a consulat un psihiatru, motivul şi concluzia

consultaţiei; dacă a fost internat la psihiatrie se vor cere date de
internare: motiv, diagnostic, tratament, evoluţie)

3. Judiciare (dacă e cazul)

VI. Antecedente heredocolaterale:

1. Medicale generale (boli în familie)

2. Psihiatrice
3. Judiciare
VII. Date despre familia actuală sau/şi de origine:

1. Genograma (structura familiei şi repere despre familie)

2. Istoria familiei şi a relaţiilor de familie (se va specifica tabloul relaţiilor

existente în familie şi evoluţia acestora pe parcursul etapelor
importante din viaţa subiectulu: subiectuli, părinţi/fraţi, relaţiile între
părinţi, părinţi-fraţi)
 3. Evenimentele majore ale familiei
VIII. Profil psihologic:

IX. Concluzii (Sumarizarea informaţiilor în termeni psihologici):

În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele concluzii

psihologice:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

[Concluziile vor fi derivate deductiv şi/sau inductiv din

testele/sarcinile/probele şi/sau interviurile utilizate, nu se asumă declaraţiile
subiectului ci se citează. Spre exemplu, nu se spune de către psiholog:
“copilul a fost abuzat de X”, ci se menţionează copilul declară: “X m-a
abuzat”.]

X. Recomandări (implicaţii ale Concluziilor pentru Obiectivul

Psihodiagnosticului şi Evaluării):

În urma concluziilor Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele

recomandări asociate obiectivului psihodiagnosticului şi evaluării, cu
relevanţă pentru situaţia pentru care se face evaluarea:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

[Recomandările vor fi derivate deductiv şi/sau inductiv din Concluziile

formulate, vor fi evitaţi termenii absolutişti, decizii non-psihologice (se fac
doar recomandări asociate Obiectivului Examinării Psihologice pe baza
informaţiilor psihologice formulate în Concluzii, cu relevanţă pentru situaţia
pentru care se face evaluarea), recomandările vor fi accesibile, cu acordul
clientului, unor terţe părţi, în funcţie de contextul în care se face
Psihodiagnosticul şi Evaluarea.]

Psiholog