Formular de Anamneza

I.
Date de identificare:
Nume si prenume client:__________________________________
Data nasterii:_________________; Frati/surori:_____________________________________
Adresa:_____________________________________________________________________
Boli ale copilariei:__________________Evenimente in timpul nasterii__________________
Evenimente majore cu risc pentru sanatate din copilarie:______________________________
Obiceiuri alimentare:__________________________________________________Schimbri
n obiceiul alimentar________de ce__________cnd_________cu ce alimente___________________

Conditii de viat:_____________________________________________________________
Somnul: cantitativ(ore):_________; calitativ:_______________________________________
Tulburari de somn______________________________ de cand________________________
Alte tulburari de comportament__________________________de cand__________________
II.
Evenimente relevante din copilaria mica:
un eveniment pe care si-l aminteste cu placere:

un eveniment traumatizant:

amintiri relevante despre cum se purtau parintii cu clientul(cu ce parinte se identifica):

cum il motivau:
cuvinte cu care il rasfatau:
cuvinte folosite de parinti pentru a-l certa:
modalitati de pedeapsa folosite de parinti(ce respinge la parinti):
reprosuri pentru mama:
reprosuri pentru tata:
existenta Complexului lui Oedip(specificati modul de manifestare):

Cabinet de Consiliere Psihologica Alina Mihaela Munteanu

Formular de Anamneza
amintiri relevante despre scoala, relatia cu colegii si profesorii:
ce simte cand isi aminteste de scoala:_____________________________________________
ce amintiri placute relevante are despre scoala si colegi:______________________________
___________________________________________________________________________
ce amintiri neplacute are legate de scoala:_________________________________________
III.

Evenimente relevante din adolescenta:

motivatii care ghideaza studiul:
persoane care sustin studiul:
persoane considerate model:
ce vise are:
amintirea care este resursa de eustress:
activitati de eustress:
surse de stres:
modalitati de manifestare a stresului(psihosomatic):
fobii:
obiecte tranzitionale:
semne de anxietate(manifestari psihosomatice, tulburari de personalitate):

semne de depresie(corelatie cu episoade depresive din copilarie; istoric genetic al

depresiei; evenimente majore traumatice):
modalitati de compensare a frustrarilor:
modalitati de aparare:
IV.

Alte aspecte relevante observate:

Cabinet de Consiliere Psihologica Alina Mihaela Munteanu