CĂTRE

INSPECTORATUL PENTRU SITUAŢII DE URGENŢĂ

,,IANCU DE HUNEDOARA” AL JUD. HUNEDOARA

Subsemnatul ________________________________________, domiciliat în

localitatea __________________,strada_____________________,nr.________

bl._________,et_________,sc._______,ap______,judeţul_____________posesor al

B.I./ C.I. seria________,nr._________,vă rog să-mi eliberaţi o copie după procesul

- verbal de intervenţie încheiat în urma situaţiei de urgenţă (____________)

produsă în data de ___________la _________________________________________

Menţionez ca xerocopia îmi este necesară la / pentru

______________________________________________________________________

Data Semnătura

Am primit xerocopia
Data ______________________

Semnătura_______________