Catre CASA JUDETEANA DE PENSII __________________

CERERE PENTRU RECALCULAREA PENSIEI

Nr.__________ din ____________

Subsemnatul _______________________, cu CNP __________________,

domiciliat in localitatea __________________, str.________________, nr. ___,

judetul ______________, posesor act identitate CI, seria ___, nr. __________,

eliberat de _____________, la data de ________, nascut la data de _____________,

in localitatea /judetul ____________, fiul lui ____________ si al

_______________, solicit recalcularea pensiei stabilite prin decizia din dosarul

_____________.

In acest scop depun urmatoarele acte :

Adeverinta nr. __________________ privind veniturile obtinute in

perioada _______________________ - original + copie

Talon pensie ______________

Copie act de identitate seria_______ nr.______________

DATA ___________ SEMNATURA _______________