DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul/a _________________________________, domiciliat

n sat _______________________, com. __________________________________,
jud. _______________, legitimat/a cu Bi/Ci: Seria______, nr. ___________,
CNP______________________ telefon _______________,solicit eliberarea unei
adeverine din care sa rezulte ca
o Beneficiez de alocaie complementar;
o Nu beneficiez de alocaie complementar.
fiindu-mi necesara:
Primria localitii ______________________________, jud. ____________.

Se vor anexa:
Chitana casieria Primriei, in valoare de 1.0 RON,
Timbru fiscal 0,5 RON. Scutire timbru pentru cei care au ajutor social
Se va prezenta buletin identitate/carte identitate.
Data ____________2008

Semntura ______________