Declarație pe proprie răspundere

( copil urmaș /urmaș soț supraviețuitor)

Subsemnatul(a)________________________, cetățean_____________,
CNP__________________, domiciliat(ă) în localitatea__________, str.
__________, nr.___, bl. __, sc. __, et. __, ap. __,
județul/sectorul______________, țara____________, posesor act
identitate (CI/Pașaport) seria _________ nr.________, eliberat
de__________la data de________, fiul /fiica lui ______ și al (a)
____________declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile art.
326 din Cod Penal, privind falsul în declarații, că:

-în prezent nu mai dețin hotărârea de stabilire a calității de

beneficiar a O.G. 105/1999 pentru părintele decedat/soțul decedat

Data________ Semnătura___________