Anexa Nr.

22
Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5286

S-a cerut autentificarea prezentului nscris:

PROCUR GENERAL
Subsemnatul/a_________________________________________________,
nscut/ la data de______________, n__________________________________,
cu domiciliul n______________________________________________________,
identificat prin ______________________________________________________,
avnd codul numeric personal__________________________________________,
mputernicesc pe____________________________________________________,
nscut/ la data de_________________, n _______________________________,
domiciliat/ n _______________________________________________________,
identificat/ prin _____________________________________________________,
avnd codul numeric personal__________________________________________,
s m reprezinte n faa instituiilor publice, instanelor judectoreti, precum i fa
de particulari, pentru a-mi susine drepturile i interesele n legtur cu *_________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Pentru aducerea la ndeplinire a prezentului mandat, mandatarul meu va
semna pentru mine oriunde va fi necesar, semntura sa fiindu-mi opozabil.
Redactat astzi___________________, la Ambasada/Consulatul General al
Romniei la _________________________, n ______exemplare, din care
_____exemplare s-au eliberat prilor.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001.

Semntura_______________________

Urmeaz ncheierea de autentificare pe verso.

*Se va trece motivul pentru care se d procura