Anexa 13

Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287

AMBASADA ROMNIEI N __________

CONSULATUL GENERAL AL ROMNIEI ______

DECLARAIE
Subsemnatul(a) ______________________________________________
fiul(fiica) lui ___________________________i al(a) ____________________________
nscut() la data de ________________n _____________________________________
cu domiciliul n __________________________________________________________
________________________________________________________________________
declar pe proprie rspundere c nu sunt urmrit() pentru debite ctre stat, persoane fizice sau
juridice din ar (sau: am astfel de debite, n sum de ____________, pe care le voi achita n
termen de ______)
Am luat cunotin c falsul n declaraii constituie infraciunea prevzut i pedepsit
de art. 292 Cod penal.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001.

Data: ________

Semntura,
_______________________

Urmeaz ncheierea de autentificare pe verso.