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DOSAR MEDICAL nr. / DATA: ..............................

NUME .......................................................PRENUME
........................
SEX: M
FVRST. DATA NATERII ................................
CNP.............................................
ADRES..............................................................................................................................
OCUPAIA/FUNCIA ..
FORMARE
PROFESIONAL...............................................................................................................
RUTA PROFESIONAL
LOC DE MUNC

PERIOADA

OCUPAIA/FUNCIA

NOXE

Activiti ndeplinite la actualul loc de munc:

Boli profesionale
da
nu
Accidente de munc da
nu
Medic de familietel
Declar pe propria rspundere c nu sunt n eviden cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice
i nu sunt sub tratament pentru boli neuropsihice, diabet:
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE I PATOLOGICE/vaccinri/droguri
UM:
N=

Fumat: 0 / de la
Alcool: 0 / -

ani, in medie

igri/zi

EXAMEN MEDICAL PERIODIC:


Tcm

G.kg

IMC:

EXAMEN CLINIC:

obezitate nu

da

grad.

1. tegumente i mucoase................................
2. esut celular subcutanat............................................
3. sistem ganglionar.............................................
4. aparat locomotor.................................................
5. aparat respirator....................................
6. aparat CV:.....
TA ....................mmHg, AV...........b/min, pedioase, varice
7. aparat digestiv................
8. aparat urogenital...................
9. SNC, analizatori: ....
a. acuitate vizual

vedere cromatic

vedere n relief fr corecie optic

cu

corecie optic: .........................................................................................


Probe vestibulare standard: ..............................................................................
b. voce tare .................................. voce optit .............................................
10. sistem endocrin: ..............................

Concluzii examen clinic:


sntos clinic n momentul examinrii
diagnostic:

Semntura i parafa,
medicului

EXAMENE SUPLIMENTARE (conform Anexei ):

Concluziile examinrii de specialitate (medicina muncii):


sntos clinic n momentul examinrii
diagnostic:

AVIZ MEDICAL: ....


APT
APT CONDIIONAT
INAPT TEMPORAR
INAPT

Recomandri:
-..................................................................
..
..
..
2

Semnatura/Parafa

Medic de medicina muncii,


Semnatur i paraf

Data:
Data urmtorului control medical: