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NUME .......................................................PRENUME
........................
SEX: M
FVRST. DATA NATERII ................................
CNP.............................................
ADRES..............................................................................................................................
OCUPAIA/FUNCIA ..
FORMARE
PROFESIONAL...............................................................................................................
RUTA PROFESIONAL
LOC DE MUNC
PERIOADA
OCUPAIA/FUNCIA
NOXE
Boli profesionale
da
nu
Accidente de munc da
nu
Medic de familietel
Declar pe propria rspundere c nu sunt n eviden cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice
i nu sunt sub tratament pentru boli neuropsihice, diabet:
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE I PATOLOGICE/vaccinri/droguri
UM:
N=
Fumat: 0 / de la
Alcool: 0 / -
ani, in medie
igri/zi
G.kg
IMC:
EXAMEN CLINIC:
obezitate nu
da
grad.
1. tegumente i mucoase................................
2. esut celular subcutanat............................................
3. sistem ganglionar.............................................
4. aparat locomotor.................................................
5. aparat respirator....................................
6. aparat CV:.....
TA ....................mmHg, AV...........b/min, pedioase, varice
7. aparat digestiv................
8. aparat urogenital...................
9. SNC, analizatori: ....
a. acuitate vizual
vedere cromatic
cu
Semntura i parafa,
medicului
Recomandri:
-..................................................................
..
..
..
2
Semnatura/Parafa
Data:
Data urmtorului control medical: