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FISA MEDICALA

NUME..........................PRENUME................................................................................................
Varsta..........DATA NASTERII...........................CNP......................................................................
Adresa..........................................................................................................................................
TALIE...........................GREUTATE...................
FISA VACCINARI- ANEXATA
Antecedente heredocolaterale....................................................................................................
Antecedente personale patologice..............................................................................................
ALERGII.........................................................................................................................................
Tegumente si mucoase................................................................................................................
Tesut adipos si subcutanat..........................................................................................................
Sistem osteo-articular.................................................................................................................
ORL..............................................................................................................................................
Dentitie.......................................................................................................................................
Acuitate vizuala...........................................................................................................................
Aparat respirator.........................................................................................................................
Aparat cardiovascular..................................................................................................................
Aparat digestiv.............................................................................................................................
Aparat urogenital........................................................................................................................
Sistem nervos si organe de simt..................................................................................................
Sistem endocrin...........................................................................................................................
Dezvoltare neuropsihomotorie...................................................................................................
Medicatie pentru afectiuni cronice.............................................................................................
Concluzie.....................................................................................................................................
Recomandari...............................................................................................................................

Data Semnatura si parafa medicului

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