Unitatea sanitară Serie.......... Nr.................

.................................................
Adresa …………………………………..

Tel…………………………………………….

Numele ........................................................ Prenumele ....................................................... Varsta ....

CNP.........................................................Diagnostic (cod SIUI) ................Diagnostic descriptiv..............................................

Rp.
Nr. Denumire comuna internationala / D.S. Cantitate Durata tratament
Denumire comerciala / FF/ Concentratie (UT) (zile)

Numele și semnătura medicului ...................................................

Cod parafă.........................................
Data ..........................