Sunteți pe pagina 1din 1

CABINET MEDICAL

APLICARE TAMPIL
NR. CONTRACT C.J.A.S.

ADEVERIN MEDICAL
.
Nr. Reg. Cons. / F.I.C.

Se adeverete c :
sexul M / F
-numele-prenumeleCNP
..

Cu domiciliul n judeul.........................................
.......localitatea..................................
Str. ................................................................................nr. ....... bl. ...... sc. ......... ap.
.....
Avnd ocupaia de ......................................................
la ...............................................
Este suferind
de ..............................................................................................................
Se
recomand .................................................................................................................
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la...............................................................................
Semntura i parafa medicului,
Data eliberrii
Zi ......... luna .......... an.............

L.S. ..................................