Judeţul …………………………………….… Judeţul …………………………………….… Judeţul …………………………………….

…
Localitatea…………………………………….. Localitatea…………………………………….. Localitatea……………………………………..
Unitatea sanitară ……………………………. Unitatea sanitară ……………………………. Unitatea sanitară …………………………….

REŢETĂ MEDICALĂ REŢETĂ MEDICALĂ REŢETĂ MEDICALĂ

CNP CNP CNP

Numele………..Prenumele….……..sex M / F Numele………..Prenumele….……..sex M / F Numele………..Prenumele….……..sex M / F

Vârsta…… Domiciliul: judeţul……………… Vârsta…… Domiciliul: judeţul……………… Vârsta…… Domiciliul: judeţul………………
Localitatea………………Strada…...………… Localitatea………………Strada…...………… Localitatea………………Strada…...…………
Nr…….Nr. fişă (reg. cons., foaie obs.)….....… Nr…….Nr. fişă (reg. cons., foaie obs.)….....… Nr…….Nr. fişă (reg. cons., foaie obs.)….....…
DIAGNOSTIC ................................................. DIAGNOSTIC ................................................. DIAGNOSTIC .................................................

Rp. Rp. Rp.

Semnătura şi parafa Semnătura şi parafa Semnătura şi parafa

Data medicului Data medicului Data medicului