GHID DE PRACTIC!

N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL!
- 2010 -

COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCUR

Prof.Dr. Grigore B!CIU" (Cluj-Napoca) Prof.Dr. Mihai SURP!"EANU (Craiova) Prof.Dr. Emil URTIL! (Timi#oara) Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Ia#i) Prof.Dr. Maria VORONEANU (Ia#i) Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea) Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Trgu Mure#) Conf.Dr. Adrian CREANG! (Constan$a) Asist.univ.Dr. Octavian DINC! (Bucure#ti)

INTRODUCERE
Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei terapeutice la pacien!ii cu afec!iuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri prezint" recomand"ri de bun" practic" medical" clinic" bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c"tre medicii chirurgi O.M.F. #i de medici din alte specialit"!i de grani!", implica!i n asistarea pacien!ilor cu patologie specific" oro-maxilo-facial". Popula!ia !int" acoperit" de acest ghid este reprezentat" de adolescen!i (12-18 ani) #i adul!i (> 18 ani). Ghidul cuprinde #i o serie de recomand"ri valide pentru grupa de vrst" sub 12 ani, situa!iile respective fiind men!ionate n mod explicit. De#i ghidurile reprezint" o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi #tiin!ifice disponibile, nu trebuie considerat c" aceste recomand"ri includ toate interven!iile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situa!ia n cauz". Ghidurile nu inten!ioneaz" s" nlocuiasc" ra!ionamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical" trebuie s" ia n considerare particularit"!ile individuale #i op!iunea pacientului, precum #i resursele, caracterele specifice #i limit"rile clinicilor/sec!iilor de chirurgie oro-maxilo-facial". Fiecare medic care aplic" recomand"rile n scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s" utilizeze propriul ra!ionament medical independent, n func!ie de fiecare caz n parte #i n func!ie de experien!a personal" n corela!ie cu dotarea #i experien!a clinicii/sec!iei de chirurgie oro-maxilo-facial" n care acesta #i desf"#oar" activitatea. Institu!iile #i speciali#tii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa!ia con!inut" n ghid s" fie corect", redat" cu acurate!e #i sus!inut" de dovezi. Dat" fiind posibilitatea erorii umane #i/sau progresele cuno#tin!elor medicale, ele nu pot #i nu garanteaz" c" informa!ia con!inut" n ghid este n totalitate corect" #i complet". Recomand"rile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abord"rile terapeutice acceptate n momentul elabor"rii materialului Institu!iile #i persoanele care au elaborat acest ghid #i declin" responsabilitatea legal" pentru orice inacurate!e, informa!ie perceput" eronat, pentru eficacitatea clinic" sau succesul oric"rei metode terapeutice detaliate n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu #i asum" responsabilitatea nici pentru informa!iile referitoare la produsele farmaceutice men!ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s" verifice literatura de specialitate specific" prin intermediul surselor independente #i s" confirme c" informa!ia con!inut" n recomand"ri, este corect". Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire #i actualizare continu".

DECLARA"IE DE INTERESE
Autorii declar" pe proprie r"spundere c" nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu fost utilizate fonduri, dona!ii, sponsoriz"ri sau alte instrumente de finan!are din fondul Casei Na!ionale de Asigur"ri de S"n"tate sau din fonduri private n elaborarea #i redactarea acestor ghiduri de practic" medical". Autorii declar" att n nume personal ct #i din punctul de vedere al institu!iilor unde-#i desf"#oar" activitatea c" nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competi!ie academic" #i nu au opinii care au influen!" nepotrivit" asupra ac!iunilor lor. Autorii declar" c" orice referire n cadrul ghidurilor de practic" la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al m"rcii sau al produc"torului, nu constituie sau implic" o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului #i autorilor ghidului fa!" de altele similare care nu sunt men!ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat" n scop publicitar sau n scopul promov"rii unui produs.

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC! MEDICAL!

Grad A

Necesit" cel pu!in un studiu randomizat #i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomand"ri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) Necesit" existen!a unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomand"ri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III) Necesit" dovezi ob!inute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de exper!i sau din experien!a clinic" a unor exper!i recunoscu!i ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV) Indic" lipsa unor studii clinice de bun" calitate aplicabile direct acestei recomand"ri. Recomand"ri de bun" practic" bazate pe experien!a clinic" a grupului care a elaborat acest ghid.

Grad B Grad C

Grad D

Grad E

CUPRINS
1. Extrac!ia dentar" 2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale 3. Tratamentul tulbur"rilor asociate erup!iei/incluziei dentare 4. Tratamentul pl"gilor oro-maxilo-faciale 5. Tratamentul fracturilor mandibulei 6. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al fe!ei. 7. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare 8. Tratamentul infec!iilor oro-maxilo-faciale 9. Tratamenetul chirurgical preprotetic 10. Tratamentul afec!iunilor odontogene ale sinusului maxilar 11. Tratamentul chisturilor p"r!ilor moi orale #i cervico-faciale 12. Tratamentul tumorilor benigne ale p"r!ilor moi orale #i cervico-faciale 13. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne #i osteopatiilor oaselor maxilare 14. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale 15. Plastia reconstructiv" n chirurgia oro-maxilo-facial" 16. Tratamentul afec!iunilor glandelor salivare 17. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe 18. Tratamentul despic"turilor labio-maxilo-palatine 19. Tratamentul afec!iunilor articula!iei temporomandibulare 20. Tratamentul nevralgiei de trigemen

1. EXTRAC"IA DENTAR!
Recomandarea 1.1.

INDICA"IILE EXTRAC"IEI DENTARE

A. INDICA"IILE EXTRAC"IEI DIN"ILOR PERMANEN"I a. Indica!ii legate de patologia dento-parodontal": din!i cu distruc!ii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaura!i cu ajutorul unor obtura!ii sau prin mijloace protetice; din!i cu gangrene complicate cu parodontit" apical" cronic" (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezint" indica!ie sau au e#uat. din!i care au determinat complica!ii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator; din!i care au determinat sau/#i ntre!in procese supurative sinuzale; din!i cu parodontopatie marginal" cronic" profund" #i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat [Grad A] b. Indica!ii legate de patologia pseudotumoral" sau tumoral" de cauz" dentar": din!i care, n urma irita!iei locale cronice, au dus la apari!ia unor leziuni hiperplazice reactive #i inflamatorii; din!i care suferit transform"ri chistice / tumorale benigne, precum #i din!ii vecini care sunt cuprin#i n respectiva leziune [Grad A] c. Indica!ii legate de patologia traumatic" oro-maxilo-facial": din!i cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; din!i cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau din!i cu fracturi transversale n treimea cervical" sau medie; din!i fractura!i sau luxa!i complet n urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;

din!i afla!i n focarul de fractur" al oaselor maxilare, care pot genera sau ntre!ine supura!ii n focar sau care mpiedic" reducerea fracturii

[Grad B] d. Indica!ii legate de anomalii dento-maxilare (se recomand" stabilirea indica!iei de extrac!ie n colaborare cu medicul ortodont): din!i inclu#i ce nu mai pot erupe; din!i inclu#i sau erup!i ce provoac" dizarmonii dento-alveolare, mpiedic" erup!ia sau redresarea ortodontic" a din!ilor vecini; din!i n malpozi!ie care produc leziuni traumatice ale p"r!ilor moi din!i care nu pot fi redresa!i ortodontic; alte indica!ii de extrac!ie n scop orthodontic

[Grad B] e. Indica!ii de extrac!ie n cadrul tratamentului preprotetic: din!i extruza!i, egresa!i sau nclina!i, care defavorizeaz" sau mpiedic" tratamentul protetic; edenta!ia subtotal" maxilar", atunci cnd mpiedic" adaptarea marginal" corect" a unei proteze maxilare [Grad B] f. Situa!ii speciale n care se indic" extrac!ia dentar": pacien!ii cu afec!iuni generale unde se impune asanarea focarelor infec!ioase din cavitatea oral" naintea unei interven!ii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfona!i lipsa posibilit"!ilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac" acesta ar fi indicat (pacien!i foarte vrstnici, tara!i, handicapa!i psiho-motor etc) [Grad E]

B. INDICA"IILE EXTRAC"IEI DIN"ILOR TEMPORARI Principial, indica!iile de extrac!ie a din!ilor temporari sunt: ! ! din!i temporari care mpiedic" erup!ia celor permanen!i sau determin" o erup!ie a lor n malpozi!ie; din!i temporari cu procese carioase complicate, f"r" indica!ie de tratament conservator, #i care ntre!in procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal" de focar); ! ! din!i temporari fractura!i sau prezen!i n focare de fractur", care mpiedic" reducerea fracturii sau ntre!in procese supurative din!i temporari cu indica!ie de extrac!ie stabilit" de medicul ortodont. [Grad B]

Recomandarea 1.2.

CONTRAINDICA"II N EXTRAC"IA DENTAR!

A. CONTRAINDICA"IILE ABSOLUTE

leucemia acut" infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)

[Grad A]

B. CONTRAINDICA"IILE RELATIVE Sunt legate de unele afec!iuni locale sau generale care necesit" temporizarea extrac!iei dentare #i aplicarea unui tratament specific pentru afec!iunea local", respectiv compensarea afec!iunii sistemice. CONTRAINDICA#IILE RELATIVE LOCALE: leziuni locale ale mucoasei orale (infec!ioase, afte etc.); sinuzita maxilar" rinogen"; procese supurative acute; pacien!i care urmeaz" sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremit"!ii cefalice; pacien!ii care urmeaz" sau au urmat un tratament cu bis-fosfona!i tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extrac!ii dentare ale unor din!i situa!i ntr-o mas" tumoral" (prezumptiv) malign"! [Grad B] CONTRAINDICA#IILE RELATIVE GENERALE: Este necesar" temporizarea extrac!iei dentare pn" la compensarea afec!iunii de baz", respectiv adoptarea unor precau!ii specifice respectivei patologii. [Grad C]

Recomandarea 1.3.

EXTRAC"IA PE GRUPE DE DIN"I

Se practic" dup" principiile clasice ale extrac!iei dentare descrise n literatura de specialitate. [Grad A]

Recomandarea 1.4.

EXTRAC"IA RESTURILOR RADICULARE

R"d"cinile dentare pot fi extrase prin urm"toarele metode: 1. extrac!ia cu cle#tele de r"d"cini; 2. extrac!ia cu ajutorul elevatoarelor; 3. extrac!ia prin alveolotomie. [Grad A] 1. EXTRAC"IA CU CLE%TELE DE R!D!CINI Indica$ii: partea extraalveolar" este suficient de nalt" #i de rezistent" pentru o bun" adaptare a cle#telui de r"d"cini; r"d"cina dentar" este situat" sub limita procesului alveolar, ns" se poate practica un #an! pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun" adaptare a cle#telui de r"d"cini [Grad B] Extrac!ia-rezec!ie (Witzel) Indica$ii: anchiloz" dento-alveolar" sever", n situa!iile n care condi!iile tehnico-materiale nu permit realizarea extrac!iei prin alveolotomie [Grad E] 2. EXTRAC"IA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR Extrac!ia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol" Indica$ii: restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei Dac" metoda nu permite extrac!ia restului radicular restant, se indic" alveolotomia. [Grad B] 10

3. EXTRAC"IA PRIN ALVEOLOTOMIE Indica$ii: r"d"cini situate profund intraalveolar; r"d"cini deformate prin procese de hipercementoz"; din!i/r"d"cini cu anchiloz" dento-alveolar"; din!i cu r"d"cini divergente, care nu permit extrac!ia, cu sau f"r" separa!ie interradicular"; din!i cu r"d"cini convergente, care cuprind un sept interradicular gros; resturi radiculare profunde, r"mase mult timp intraosos; r"d"cini situate sub lucr"ri protetice conjuncte, la care se dore#te conservarea respectivei lucr"ri protetice [Grad B] n func!ie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu urm"toarele posibilit"!i: a. Alveolotomia cu rezec!ie marginal" limitat" a tablei osoase vestibulare Indica$ii: r"d"cini situate n imediata apropiere a marginii alveolare.

b. Alveolotomia cu rezec!ie marginal" par!ial"/total" a tablei osoase vestibulare Indica$ii: resturi radiculare mici, situate profund; r"d"cini deformate n regiunea apical" (hipercementoz"); anchiloze dento-alveolare pe toat" lungimea r"d"cinii.

c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical" Indica$ii: resturi radiculare profunde #i de mici dimensiuni.

d. Extrac!ia pe cale alveolar" nalt" (Wassmundt) Indica$ii: r"d"cina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) mpins" sub mucoasa sinusal".

11

Recomandarea 1.5. EXTRAC"IA DENTAR! CU SEPARA"IE INTERRADICULAR! Indica$ii: din!i pluriradiculari cu r"d"cini curbe, divergente; din!i pluriradiculari cu fenomene de hipercementoz" sau solidarizare interradicular" (dinte barat) din!i pluriradiculari cu distruc!ie coronar" fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extrac!ie cu elevatorul sau cle#tele a din!ilor pluriradiculari molari temporari f"r" rizaliz" semnificativ" a r"d"cinilor. n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar" asocierea alveolotomiei cu separa!ia radicular". [Grad B]

12

Recomandarea 1.6. PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRAC"IA DIN"ILOR TEMPORARI se recomand" evitarea sindesmotomiei separa!ia inter-radicular" dac" r"d"cinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ata#ate de coroana premolarului permanent dac" se fractureaz" r"d"cina dintelui temporar ndep"rtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului. [Grad B] Recomandarea 1.7. ATITUDINEA DUP! EXTRAC"IA DIN"ILOR TEMPORARI va fi stabilit" prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont. [Grad C]

13

Recomandarea 1.8.

INDICA"II %I NGRIJIRI POSTEXTRAC"IONALE

Postextrac!ional se recomand": men!inerea pansamentului supraalveolar timp de o or"; dieta semilichid", la temperatura camerei n ziua interven!iei; efectuarea mastica!iei alimentelor pe partea opus" pl"gii postextrac!ionale; evitarea cl"tirii gurii #i a consumului de b"uturi carbo-gazoase n primele zile dup" extrac!ie; utilizarea pentru igiena oral" a unor solu!ii/spray-uri antiseptice pe baz" de clorhexidin", dup" 24 de ore de la extrac!ie; reluarea periajului dentar ncepnd de a doua zi, menajnd zona pl"gii postextrac!ionale; antibioterapia de protec!ie este necesar" n cazurile: o alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan!" osoas" o dup" extrac!ii multiple [Grad C] Pacientul va fi avertizat #i asupra fenomenelor inerente reac!iei inflamatorii postextrac!ionale: o durerea o edemul postoperator, care poate dura cteva zile o trismusul o echimoze ale mucoasei orale #i ale tegumentelor cervico-faciale. .

14

Recomandarea 1.9.

ACCIDENTE %I COMPLICA"II ALE EXTRAC"IEI DENTARE

A. ACCIDENTELE EXTRAC"IEI DENTARE I. LEZIUNI DENTARE
FRACTURA CORONAR! A DINTELUI EXTRAS se continu" extrac!ia resturilor radiculare [Grad C] FRACTURA RADICULAR! A DINTELUI EXTRAS accident frecvent care poate s" apar" chiar n cazul utiliz"rii unei tehnici chirurgicale corecte finalizarea extrac!iei cu separa!ie radicular" #i/sau alveolotomie. [Grad C] FRACTURA CORONAR! A DINTELUI VECIN finalizarea ndep"rt"rii dintelui de extras restaurarea dintelui vecin fracturat, de c"tre medicul dentist

[Grad B] LUXA"IA DINTELUI VECIN luxa!ii cu mobilitate redus": nu necesit" un tratament specific (eventual monitorizarea vitalit"!ii pulpare de c"tre medicul dentist) luxa!ie cu mobilitate mai mare / avulsie par!ial": reducere n pozi!ie corect" #i imobilizare o este necesar" monitorizarea vitalit"!ii pulpare, de c"tre medicul dentist. avulsii complete: se poate ncerca replantarea imediat". [Grad C] FRACTURA CORONAR! A DIN"ILOR ANTAGONI%TI finalizarea extrac!iei dintelui de extras restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de c"tre medicul dentist 15

[Grad C] EXTRAC"IA UNUI ALT DINTE DECT A CELUI DE EXTRAS se poate ncerca replantarea imediat" a dintelui extras accidental. [Grad C] SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DIN"ILOR PERMANEN"I dac" s-a lezat numai sacul folicular #i/sau mugurele dintelui permanent: se va practica sutura mucoasei supraiacente dac" s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce n alveol" #i se va practica sutura mucoasei supraiacente n ambele cazuri dac" apare supura!ie: extrac!ia mugurelui dintelui respectiv. [Grad C]

II. LEZIUNI ALE P!R"ILOR MOI PERIMAXILARE

PL!GI GINGIVALE LINIARE excizia fragmentelor de mucoas" mici, devitale dac" lambourile sunt viabile: se practic" sutura pl"gii

[Grad C] PL!GI NTINSE CU DECOL!RI OSOASE IMPORTANTE regularizarea marginilor osoase, excizia !esuturilor moi devitale #i repozi!ionarea prin sutur" a p"r!ilor moi o dac" nu este posibil" reacoperirea, vindecarea se ob!ine per secundam. [Grad C] PL!GI ALE MUCOASEI PALATINE dac" se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plag" [Grad C] PL!GI ALE LIMBII pentru controlul hemoragiei este necesar" sutura n mas" a pl"gii n cazul apari!iei hematoamelor disecante de limb": 16

o asigurarea permeabilit"!ii c"ilor aeriene superioare ! [Grad C] PL!GI ALE PLAN%EULUI BUCAL n cazul apari!iei hematoamelor disecante de plan#eu: o asigurarea permeabilit"!ii c"ilor aeriene superioare ! [Grad C] n general, aceste hematoame sunt autolimitante n general, aceste hematoame sunt autolimitante

III. LEZIUNI OSOASE

FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE fragmentul osos nu este deperiostat: se repozi!ioneaz" fragmentul osos #i se sutureaz" plaga. fractur" complet" de proces alveolar cu fragmentul osos deta#at de periost: ndep"rtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase #i sutura pl"gii [Grad C] FRACTURA TUBEROZIT!"II MAXILARE fragmentul osos r"mne ata#at de periost: se repozi!ioneaz" #i se sutureaz" plaga tuberozitate mobil" mpreun" cu dintele ndep"rtat: o dac" dintele #i !esutul osos formeaz" corp comun: ! ! ! ! se poate tenta reata#area tuberozit"!ii mpreun" cu dintele de extras monitorizare timp de 6-8 s"pt"mni extrac!ia prin alveolotomie a dintelui de extras se ndep"rteaz" #i se nchide defectul prin sutura mucoasei.

o dac" tuberozitatea maxilar" este complet deta#at" #i separat" de periost: o dac" se constat" prezen!a comunic"rii oro-sinusale, atitudinea terapeutic" va fi specific" acestui accident, conform capitolului Afec!iuni de origine dentar" ale sinusului maxilar. [Grad C] FRACTURA MANDIBULEI se finalizeaz" extrac!ia dentar", dac" este posibil #i dac" aceast" manevr" nu m"re#te decalajul ntre capetele osoase 17

se practic" imobilizarea provizorie de urgen!" a fracturii; tratamentul definitiv se va realiza n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial".

[Grad B]

IV. ACCIDENTE SINUSALE

Constau n: deschiderea sinusului maxilar dup" extrac!ia complet" a dintelui mpingerea r"d"cinilor sub mucoasa sinusal" comunicarea oro-sinuzal" cu mpingerea r"d"cinilor n plin" cavitate sinusal". [Grad C] Tratamentul accidentelor sinusale este descris n capitolul Afec!iuni de origine dentar" ale sinusului maxilar.

V. MPINGEREA DIN"ILOR N SPA"IILE PERIMAXILARE

tratamentul se va efectua doar n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-MaxiloFacial", n func!ie de situa!ia clinic": o mpingerea molarului de minte superior n spa$iul pterigomaxilar ! dac" dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndep"rtarea acestuia. ! explorarea chirurgical" a spa!iului pterigo-maxilar #i extrac!ia dintelui dup" stabilirea prin investiga!ii radiologice a pozi!iei acestuia. o mpingerea molarului trei inferior n plan#eul bucal ! ndep"rtarea dintelui se realizeaz" prin: - abord oral, dac" molarul este mpins deasupra mu#chiului milohioidian - abord cutanat, dac" molarul este situat sub acesta. [Grad C]

VI. LEZIUNI NERVOASE

n general apar dup" extrac!iile din!ilor arcadei inferioare, intersnd nervii: alveolar inferior, mentonier, lingual tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul neurolog [Grad E]

18

VI. LUXA"IA ATM

finalizarea extrac!iei, dac" este posibil, urmat" de reducerea luxa!iei #i imobilizare provizorie a mandibulei; reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial" [Grad C]

ALTE ACCIDENTE
Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase transferul pacientului n serviciile specializate de bronhologie [Grad C] Fracturarea unor instrumente dac" por!iunea fracturat" este vizibil" la examenul clinic se poate tenta ndep"rtarea corpului str"in. dac" por!iunea fracturat" nu este vizibil" la examenul clinic: explorarea chirurgical" a spa!iilor anatomice respective #i eventuala extrac!ie a corpului str"in dup" stabilirea prin investiga!ii radiologice a pozi!iei acestuia (n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial" [Grad C]

19

COMPLICA"IILE EXTRAC"IEI DENTARE

durerea, tumefac$ia, trismusul hemoragia postextrac$ional& Clasificare: a.) dup" momentul producerii: o hemoragia imediat" prelungit" o hemoragia precoce (apare la cteva ore de la extrac!ie) o hemoragia tardiv" (apare la cteva zile de la extrac!ie) b.) dup" felul vasului lezat: o hemoragie arterial" (n jet) o hemoragie venoas" (continu") o hemoragie capilar" (n mas") c.) dup" cauz": o hemoragie de cauz" local" o hemoragie de cauz" general" Atitudine terapeutic": o preven!ie: ! ! ! ! ! ! [Grad B] echimoza #i hematomul o la pacien!ii cu teren nefavorabil #i cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei [Grad B] evitarea extrac!iilor traumatizante la pacien!ii cu afec!iuni asociate sutura pl"gii postextrac!ionale #i aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv supraveghere pentru 30-60 de minute se ndep"rteaz" cheagurile, se irig" abundent alveola cu ser fiziologic se pot introduce n alveol" materiale hemostatice, dac" sunt disponibile suplimentarea suturii pl"gii postextrac!ionale (dac" este necesar) #i reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv. o tratament local

20

complica$ii infec$ioase: o se poate produce frecvent n anestezia intraligamentar" o tratament simptomatic (antialgic); iriga!iile alveolei cu solu!ii slab antiseptice; chiuretaj alveolar; aplicarea de conuri cu antibiotice #i anestezice locale [Grad C]

Alveolita uscat"

Alveolita umed" o tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator); chiuretaj alveolar; regularizarea marginilor osoase #i avivarea marginilor de gingivomucoas"; aplicarea n alveol" a conurilor cu antibiotice #i anestezice locale; antibioterapia nu se impune dect atunci cnd apar fenomene infec!ioase generale (reac!ie febril", etc.). [Grad C] Infec!iile spa!iilor fasciale oro-maxilo-faciale o tratamentul este descris n capitolul Infec!ii oro-maxilo-faciale. vindecarea ntrziat& Factorii care influen!eaz" vindecarea ntrziat" a pl"gii postextrac!ionale sunt urm"torii: a. Dehiscen!a pl"gii Pentru a limita riscul de dehiscen!" trebuie luate urm"toarele m"suri: o lamboul creat n vederea extrac!iei chirurgicale trebuie s" aib" un aport sanguin suficient o regularizarea atent" a osului nainte de sutur" o sutura cu un instrumentar adecvat #i o tehnic" corespunz"toare o men!inerea firelor de sutur" 7-10 zile postoperator, n cazul unei evolu!ii favorabile, f"r" complica!ii. [Grad C] b. Medica!ia medica!ia cronic" specific" unor boli asociate o citostaticele o anticoagulantele o glucocorticoizii administrarea postextrac!ional" de antiinflamatorii steroidiene. 21

c. Malnutri!ia Este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat", n special la persoanele n vrst". d. Radioterapia e. Vrsta La pacien!ii n vrst" vindecarea este deficitar", datorit" depresiei imune specifice vrstei, malnutri!iei #i a bolilor generale asociate.

22

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Recomandarea 2.1. Metodele chirurgicale utilizate sunt: 1. Rezec!ia apical" 2. Chiuretajul periapical 3. Amputa!ia radicular" [Grad C]

REZEC"IA APICAL!
Recomandarea 2.2. Pentru stabilirea indica!iei chirurgicale, evaluarea paraclinic" trebuie s" includ" cel pu!in una dintre urm"toarele metode radiologice sau imagistice: radiografii retroalveolare ortopantomograma CT

[Grad B] Recomandarea 2.3. INDICA"IILE REZEC"IEI APICALE: 1. Anomalii anatomice: ! ! ! ! ! ! canale cu curburi accentuate calcific"ri ale canalului cu reac!ie periapical". denticuli intracanaliculari. resorb!ii externe sau interne. perfora!ii apicale. din!i cu r"d"cina nedezvoltat", unde tehnica apexific"rii e#ueaz".

[Grad B] 2. Leziuni periapicale: osteita periapical" cronic" 23

parodontita apical" cronic" chisturi radiculare o dac" dup" rezec!ia apical" se poate conserva implantarea dintelui

[Grad B] 3. Leziuni traumatice radiculare: fractura radicular" a 1/3 apicale [Grad B] 4. E#ecul unor tratamente: ! ! ! ! ! ! ! prezen!a unui pivot pe un canal cu reac!ie apical", cu risc de fractur" radicular" n cazul abla!iei dispozitivului radicular dezobturarea canalului imposibil" (instrumentar fracturat mai ales n 1/3 apical") perfora!ii ale podelei camerei pulpare /c"i false radiculare obtura!ii de canal n exces, care nu mai pot fi ndep"rtate obtura!ia de canal incomplet" alte e#ecuri ale tratamentului endodontic e#ecuri ale rezec!iei apicale

[Grad B] Recomandarea 2.4. CONTRAINDICA"IILE REZEC"IEI APICALE: Contraindica$ii absolute: din!i f"r" valoare protetic" din!i cu implantare compromis" (parodontopatie marginal" cronic") leziuni periapicale care dep"#esc 1/3 apical" a dintelui fractura radiculara vertical" pacien!i cu afec!iuni generale asociate care contraindic" interven!iile de chirurgie oromaxilo-facial". [Grad B] Contraindica$ii relative: vecin"tatea unor forma!iuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazal") corticala vestibular" groas" (molari inferiori) 24

abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc. raport nefavorabil coroan"-r"d"cin"

[Grad C]

25

Recomandarea 2.5. RECOMAND!RI POSTOPERATORII DUP! REZEC"IA APICAL! se recomand" efectuarea unei radiografii de control informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere, edem, echimoze, tumefac!ie) se recomand" controlul postoperator suprimarea firelor de sutur" la 7-10 zile postoperator. [Grad C]

26

Recomandarea 2.6.

ACCIDENTE %I COMPLICA"II ALE REZEC"IEI APICALE

ACCIDENTE INTRAOPERATORII: sec!ionarea incomplet" a apexului leziuni ale apexurilor din!ilor vecini material de obtura!ie restant n cmpul operator leziuni nervoase deschiderea cavit"!ilor naturale (fosa nazal", sinusul maxilar, canalul mandibular).

[Grad C] COMPLICA"II POSTOPERATORII IMEDIATE: hemoragie, hematom, echimoze durere edem tulbur"ri de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie)

[Grad C] COMPLICA"II POSTOPERATORII TARDIVE: durere meteosensibil" pe termen ndelungat posibila mobilitate accentuat" a dintelui necroza osului, cu dehiscen!a pl"gii #i denudarea osului fractura r"d"cinii. mobilizarea obtura!iei retrograde tulbur"ri de vindecare bride cicatriciale, cu dificult"!i de protezare ulterioar" tulbur"ri de sensibilitate (hipoestezii #i/sau parestezii)

[Grad C]

27

CHIURETAJUL PERIAPICAL
Recomandarea 2.7. Indica!ii: obtura!ii radiculare recente n exces, care provoac" dureri, parestezii etc. [Grad C]

AMPUTA"IA RADICULAR!
Recomandarea 2.8. Indica!ii: leziune periapical" localizat" strict pe o r"d"cin" a unui dinte pluriradicular (molari superiori sau inferiori) o condi!ie: celelalte r"d"cini sunt tratate corect endodontic #i au un parodon!iu marginal integru. [Grad E]

28

3. TRATAMENTUL TULBUR!RILOR ASOCIATE ERUP"IEI/INCLUZIEI DENTARE A. DIN"II TEMPORARI

Accidentele #i complica!iile locale pot fi urm"toarele: Pericoronarita congestiv" Pericoronarita supurat" Gingivostomatita Chistul de erup!ie

Recomandarea 3.1. Tratament general: administrarea de sedative #i vitamine administrare de antibiotice doar n complica!ii infec!ioase, n colaborare cu medicul de familie (medicul pediatru) [Grad C] Recomandarea 3.2. Tratament local: iriga!ii orale cu solu!ii slab antiseptice badijonarea mucoasei orale cu solu!ii anstezice

[Grad C] Recomandarea 3.3. Tratament chirurgical: pericoronarita supurat": evacuarea colec!iei supurate sub anestezie local" sau general" chistul de erup!ie: marsupializare.

[Grad B]

29

B. DIN"II PERMANEN"I
I. TULBUR!RI ASOCIATE ERUP"IEI %I/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR
Recomandarea 3.4. Pentru stabilirea indica!iei chirurgicale, evaluarea paraclinic" trebuie s" includ" cel pu!in una dintre urm"toarele metode radiologice sau imagistice: radiografii retroalveloare ortopantomograma CT sau CT 3-D (n anumite situa!ii clinice). [Grad C] Recomandarea 3.5. Atitudinea terapeutic" fa!" de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit" n func!ie de situa!ia clinic": 1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complica!ii; 2. molar de minte inferior ce a provocat tulbur"ri inflamatorii u#oare; 3. molar de minte inferior ce a determinat complica!ii inflamatorii severe; 4. molar de minte inferior ce a provocat complica!ii diverse, neinflamatorii. 1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICA"II nu se recomand" extrac!ia profilactic" a molarilor de minte inclu#i dac" exist" spa!iul necesar erup!iei pe arcad" (exceptnd cazurile n care exist" indica!ie ortodontic", stabilit" de medicul ortodont); se recomand" dispensarizare #i colaborare interdisciplinar" cu medicul orotodont [Grad C] 2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBUR!RI INFLAMATORII U%OARE: PERICORONARITA ACUT$ CONGESTIV$ iriga!ii orale cu solu!ii antiseptice; antiinflamatoare/antialgice n func!ie de aspectul capu#onului de mucoas" #i spa!iul de erup!ie necesar, tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapu#onare) [Grad B] 30

PERICORONARITA ACUT$ SUPURAT$ Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare: o drenajul sacului pericoronar o decapu#onarea [Grad C] a. Drenajul sacului pericoronar Indica!ii: ! ! ! ! capu#on de mucoas" sub!ire incluzie submucoas" spa!iu retromolar pe arcad" suficient pentru erup!ia molarului incluzie vertical" capu#on de mucoas" gros incluzie osoas" (par!ial"/total") sau incluzie ectopic" spa!iu retromolar insuficient pentru erup!ia molarului anomalii de form"/volum ale coroanei/r"d"cinilor molarului de minte. o dup" amendarea fenomenelor inflamatorii/infec!ioase o profilactic, la pacien!ii tineri, n perioada de erup!ie normal" a molarului de minte 3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBUR!RI INFLAMATORII SEVERE cele mai frecvente complica!ii supurative sunt reprezentate de: abcesul de spa!iu paramandibular, abcesul de spa!iu pterigo-mandibular, abcesul de spa!iu laterofaringian, flegmonul de plan#eu, adenite, osteite, osteomielite incizia #i drenajul colec!iilor supurative ale spa!iilor fasciale cu punct de plecare molarul de minte inferior (vezi capitolul Infec!ii oro-maxilo-faciale); tratament local #i general (iriga!ii antiseptice, administrare de antibiotice #i antiinflamatoare); odontectomia: dup" cedarea fenomenelor inflamatorii/infec!ioase [Grad C] 4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICA"II DIVERSE, NEINFLAMATORII a.) Complica!ii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular, ameloblastomul, tumora odontogen" calcificat" Pindborg) 31 incizie #i drenajul colec!iei purulente b. Decapu#onarea

Contraindica!ii:

Interven!ia se poate realiza:

 vezi capitolul Chisturi, tumori benigne #i osteopatii ale oaselor maxilare b.) Complica!ii nervoase senzitive: odontectomia molarului de minte [Grad C] c.) Complica!ii mecanice: odontectomia molarului de minte [Grad C] d.) Complica!ii trofice (gingivostomatita odontiazic"): administrarea de colutorii ce con!in substan!e antiinflamatoare, antiseptice #i analgezice; odontectomia molarului de minte [Grad C] Recomandarea 3.6. Extrac$ia de necesitate a molarului de 12 ani n cadrul odontectomiei molarului de minte: ! se poate indica n unele situa!ii [Grad E] Recomandarea 3.7. Recomand&ri post-odontectomie: tamponament supraalveolar men!inut 1-2 ore postoperator informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale (durere, edem, tumefac!ie, trismus, echimoze etc.) dup" interven!ii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapie de protec!ie. [Grad C]

32

Recomandarea 3.8.

ACCIDENTE %I COMPLICA"II ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR

ACCIDENTE INTRAOPERATORII fractura r"d"cinilor/apexurilor molarului de minte inferior fractura coronar" a din!ilor antagoni#ti luxa!ia sau fractura molarului de 12 ani inferior deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior fractura tablei osoase linguale leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior) mpingerea molarului n spa!iile anatomice nvecinate: o plan#eu bucal o spa!iul pterigomandibular o spa!iul laterofaringian luxa!ia mandibulei fractura mandibulei fracturarea instrumentarului chirurgical.

[Grad C] COMPLICA"II POSTOPERATORII durere, edem, trismus, echimoze persistente hemoragia, hematomul complica!ii infec!ioase (celulite/abcese ale spa!iilor fasciale, alveolita) osteit"/osteomielita de mandibul" dehiscen!a pl"gii/ vindecarea ntrziat" fractura de unghi mandibular tulbur"ri de sensibilitate (n.alveolar inferior #i/sau n.lingual)

[Grad C]

33

II. TULBUR!RI ASOCIATE ERUP"IEI %I/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR

Recomandarea 3.9. Atitudinea terapeutic" este similar" cu cea expus" la molarul de minte inferior. Recomandarea 3.10. ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE hemoragia fractura r"d"cinilor molarului de minte, n special a apexurilor radiculare fractura coronar" a din!ilor antagoni#ti luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani fractura tuberozit"!ii maxilare comunicarea oro-sinuzal" mpingerea dintelui n spa!iile anatomice nvecinate: o sinusul maxilar; o spa!iul pterigomaxilar. fracturarea instrumentarului chirurgical. [Grad C] Recomandarea 3.11. COMPLICA"II POSTOPERATORII POSIBILE durerea, edemul, echimoze, trismus hematom de spa!iu pterigo-maxilar hemoragia complica!ii infec!ioase (celulit"/abces al spa!iilor fasciale, alveolita) osteita / osteomielita dehiscen!a pl"gii/vindecarea ntrziat"; comunicarea oro-sinuzal" cronic"/sinuzita maxilar" [Grad C]

34

III. TULBUR!RI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR

Recomandarea 3.12. Stabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin va fi hot"rt" interdisciplinar, ntre chirurgul oro-maxilo-facial #i medicul ortodont. Metode tratament: ! ! radical": odontectomia conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontic"

[Grad B] Recomandarea 3.13. a. ODONTECTOMIA Indica$ii: chirurgicale: caninul inclus a provocat complica!ii septice locale sau generale, tulbur"ri trofice, nervoase, mecanice,tumorale ortodontice: spa!iul de pe arcad" este insuficient sau dintele n pozi!ie nefavorabil" de erup!ie, #i dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontic" (indica!ie stabilit" de medicul ortodont) [Grad B] Accidente #i complica$ii:

hemoragie fracturarea apexurilor din!ilor vecini; luxarea din!ilor vecini; extrac!ia de necesitate a din!ilor vecini fractura procesului alveolar. deschiderea cavit"!ilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar) hematom genian necroze pulpare ale din!ilor vecini.

[Grad C]

35

Recomandarea 3.14. b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTIC! Indica$ii: Se stabilesc de c"tre chirurgul oro-maxilo-facial n colaborare cu medicul ortodont. Principial situa!iile n care se poate practica interven!ia sunt urm"toarele: pacien!i tineri exist"/ poate fi creat spa!iu suficient pe arcad" prin metode ortodontice incluzia nu este profund" dintele inclus se g"se#te n dreptul spa!iului s"u normal de erup!ie dintele inclus este ntr-o pozi!ie vertical" sau u#or oblic" dintele nu prezint" anomalii de form"/volum coronar" #i/sau radicular". [Grad B] Tratamentul cuprinde trei etape principale: 1. men!inerea sau ob!inerea spa!iului necesar pe arcad" (etap" ortodontic" medic ortodont) 2. descoperirea chirurgical" a coroanei #i ancorarea dintelui (etapa chirurgical") 3. trac!ionarea lent" #i progresiv" pn" la alinierea caninului pe arcad" (etap" ortodontic" medic ortodont).

Recomandarea 3.15.

IV. TULBUR!RI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE

Atitudinea fa!" de ace#ti din!i inclu#i (din!i permanen!i #i din!i supranumerari) care provoac" accidente #i complica!ii este numai chirurgical" radical" - odontectomia. [Grad C]

36

4. TRATAMENTUL PL!GILOR ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 4.1. Decontaminarea #i debridarea pl&gilor identificarea #i ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante sub anestezie local"/general", se va explora plaga #i se vor ndep"rta corpii str"ini iriga!ii abundente cu ser fiziologic steril #i/sau cu solu!ii antiseptice; excizia marginilor pl"gii cu aspect necrotic toaleta escoria!iilor tegumentare

[Grad C] Recomandarea 4.2. Sutura primar& imediat& Se poate practica n primele 24 de ore de la producerea accidentului. pentru pl"gile tegumentare, se recomand" sutura cu fir neresorbabil pentru pl"gile mucoasei orale, este optim" folosirea de fire resorbabile la copii se prefer" folosirea firelor resorbabile #i pentru pl"gile tegumentare, pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totu#i exist" riscul unor cicatrici inestetice pentru pl"gile profunde sau penetrante, se recomand" sutura n mai multe planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. sutura pl"gilor tegumentelor faciale va respecta o serie de puncte-cheie, pentru refacerea exact" a continuit"!ii la acest nivel; primele fire de sutur" se vor aplica n punctele-cheie: o limita tegument-vermilionul buzei, o marginea palpebral", o pragul narinar, o conturul pavilionului auricular, o #an!urile cutanate etc. metode alternative de fixare a marginilor pl"gii: o clipsuri sau capse o adezivi tisulari o benzi adezive. [Grad C]

37

Recomandarea 4.3. Sutura primar& ntrziat& Se poate practica la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, pn" la 3-7 zile. se recomand", pe ct posibil, ca ntre momentul producerii accidentului #i prezentarea la medicul specialist, s" se protejeze plaga prin sutur" de pozi!ie #i/sau pansamente cu solu!ii antiseptice pe baz" de povidon" sutura se practic" dup" excizarea !esuturilor necrotice #i avivarea marginilor pl"gii. [Grad C] Recomandarea 4.4. Sutura secundar& Se poate practica la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului, n urm"toarele situa!ii: o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de specialitate o pl"gi ntinse, cu zdrobiri ale !esuturilor, cu lips" de substan!". Sutura secundar" realizeaz" ghidarea vindec"rii secundare prin excizii limitate, de avivare #i degajare, att la nivelul tegumentului, ct #i al mucoaselor, care s" permit" o vindecare a !esuturilor ct mai apropiat" de normal. Complica!ia obi#nuit" este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile. [Grad C] Recomandarea 4.5. Indiferent de tipul de sutur", este necesar" respectarea unor principii generale, care s" permit" un rezultat fizionomic #i func!ional optim: - structurile lezate vor fi repozi!ionate ct mai aproape de pozi!ia lor anatomic"; - reconstruc!ia defectelor post-traumatice se va realiza folosind !esuturi cu propriet"!i ct mai apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime, textur", culoare etc.); n acest sens, se pot folosi lambouri locale sau de la distan!", metode de expansiune tisular" #i n ultim" instan!" lambouri liber vascularizate; - se va avea n vedere refacerea continuit"!ii structurilor afectate, ori de cte ori este posibil; - drenajul pl"gilor post-traumatice se aplic" cnd este necesar. [Grad C]

38

Recomandarea 4.6. COMPLICA"IILE PL!GILOR asfixia hemoragia #ocul hemoragic complica!ii infec!ioase locale/generale cicatrici vicioase (retractile sau hipertrofice) pierderi de substan!" ale fe!ei incontinen!a bucal" epifora constric!ii maxilo-mandibulare, prin bride cicatriciale fistule orale sau salivare tulbur"ri de sensibilitate sau motilitate tulbur"ri func!ionale (mastica!ie, fona!ie) tulbur"ri psihice [Grad C]

Recomandarea 4.7.

Factori de risc pentru vindecarea ntrziat& a pl&gilor

Factori de risc locali: - pl"gi zdrobite; - corpi str"ini restan!i n plag" dup" efectuarea suturii primare; - pl"gi cu lips" de substan!"; - hematoame; - plag" suprainfectat". Factori de risc generali: - diabetul zaharat sau alte boli metabolice; - deficite nutri!ionale; - imunosupresia, inclusiv cea medicamentoas" prin corticoterapie; - vrsta avansat"; - radio/chimioterapie n antecedente.

39

Recomandarea 4.8. TRATAMENTUL CICATRICILOR Adeseori, pl"gile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/#i func!ional. n aceste situa!ii, este uneori necesar" reinterven!ia, care poate consta n: explorarea chirurgical" a pl"gii, cu repozi!ionarea corect" la nivelul punctelor-cheie; detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie; excizia zonelor care prezint" tatuaje traumatice ca urmare a reten!iei de corpi str"ini de mici dimensiuni; aplicarea local" de creme pe baz" de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice. [Grad C]

40

5. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI

Protocolul de conduit" terapeutic" la pacien!ii cu fracturi de mandibul" se va aplica n func!ie de gravitatea #i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urm"toarele etape de tratament: I. II. III. Tratament de urgen$&; Tratament definitiv; Tratamentul complica$iilor secundare #i tardive. Recomandarea 5.1.

I. TRATAMENTUL DE URGEN"!:
Examenul clinic cu stabilirea imediat" a st"rii generale a pacientului: 3 posibilit"!i: 1. Pacient n stare grav" (iminen!" de stop cardio-respirator) 2. Prezen!a de leziuni asociate care pot pune via!a n pericol 3. Pacient con#tient, f"r" leziuni asociate cu risc vital [Grad C] Recomandarea 5.2. 1. PACIENT N STARE GRAV! La ace#ti pacien!i se va institui de urgen!" protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC:

A:
Eliberarea c&ilor aeriene superioare: identificarea #i ndep"rtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspira!ie pierderea inser!iei anterioare a limbii #i c"derea acesteia c"tre posterior n fracturi duble interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier o [Grad A] Men$inerea permeabilit&$ii c&ilor aeriene superioare prin: pozi!ionarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis" (pozi!ie de siguran!") aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene; imobilizarea provizorie a maxilarului redus n pozi!ie anterioar" (dac" exist" o fractur" asociat"); traheotomia indica!ii: o glosoptoz" 41 se realizeaz" protrac!ia limbii

o hemoragie nazo-faringian" necontrolabil", cu inundarea c"ilor aeriene superioare o dispnee de cauz" periferic" sau central". [Grad A] Accidentele traheotomiei: leziuni esofag lezarea nerv laringeu recurent lezarea marilor vase cervicale pneumotorax apnee/stop cardiac perforarea pere!ilor traheei

[Grad C] Complica$iile traheotomiei: erodarea marilor vase fistul" traheo-esofagian" stenoze traheale erodarea carinei traheale emfizem aerofagie (la copii) complica!ii infec!ioase atelectazie detubarea accidental" persisten!a stomei

[Grad C]

B:
Se practic" la pacien!ii care nu #i-au reluat respira!ia spontan", de#i s-au permeabilizat c"ile aeriene. Metode de respira$ie artificial&: respira!ie gur" la gur" / gur" la nas dac" exist" posibilitatea asist"rii de c"tre un medic ATI: o ventila!ie cu balon Ruben o ventila!ie asistat". 42

[Grad A]

C:
Men$inerea #i controlul func$iei circulatorii, prin: controlul ritmului cardiac #i al tensiunii arteriale; hemostaz" prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligaturi vasculare o reducerea #i imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii. [Grad A] Recomandarea 5.3. 2. PREZEN"A DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL suspiciune de fractur" de baz" de craniu sau edem/hemoragie intracranian": ! ! ! ! [Grad C] Recomandarea 5.4. 3. PACIENT CON%TIENT, F!R! LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemneaz" obligatoriu n fi#a pacientului:

transfer de urgen!" ntr-un serviciu de Neurochirurgie nu se va mobiliza capul pacientului (dac" este posibil se aplic" un "guler cervical") transfer de urgen!" ntr-un serviciu de Neurochirurgie transfer de urgen!" ntr-un serviciu de Neurochirurgie / ATI

suspiciune de fractur" de coloan" cervical":

alterarea st"rii de con#tien!":

datele de identificare; momentul prezent"rii (dat", or"); momentul producerii traumatismului (dat", or"); etiologia traumatismului; bilan!ul traumatic local: o forma clinic" a fracturii de mandibul"; o prezen!a fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facial"; o localizarea #i tipul pl"gilor de la nivel cervico-facial; o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon; 43

o leziunile dento-parodontale;

starea general" a pacientului; leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul politraumatiza!ilor

[Grad C]

N.B. : n cazul leziunilor asociate f"r" risc vital care sunt ns" prioritare fracturii de mandibul":
! ! se aplic" tratamentul de urgen!" provizoriu al fracturii de mandibul" se realizeaz" transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale. [Grad C] Recomandarea 5.5. TRATAMENTUL DE URGEN"! PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBUL! ntr-o prim" etap" se realizeaz" toaleta pl"gilor, realizarea hemostazei #i sutura; obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatic" (ATPA), dac" pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni #i ulterior se aplic" un dispozitiv de imobilizare de urgen!": o bandaj mentocefalic o blocaj rigid o capelin" cu frond" mentonier" [Grad C] n anumite situa!ii clinice tratamentul de urgen!" (provizoriu) poate coincide cu tratamentul definitiv: ! fracturi mandibulare incomplete (fisuri) ! fracturi mandibulare f"r" deplasare ! fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facil". [Grad C] administrare de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice. [Grad C]

44

II. TRATAMENTUL DEFINITIV

Recomandarea 5.6. Pentru stabilirea indica!iei chirurgicale, evaluarea paraclinic" trebuie s" includ" cel pu!in una dintre urm"toarele tipuri de investiga!ii radiologice sau imagistice: a) ortopantomograma b) radiografia de craniu n inciden!" antero-posterioar"; c) radiografia de mandibul" n inciden!" defilat" (lateral"); d) radiografia tangen!ial" de ram #i unghi mandibular; e) radiografia n inciden!" Parma; f) radiografii retroalveolare #i radiografii cu film mu#cat (pentru din!ii din focarul de fractur") g) CT sau CT cu reconstruc!ie 3D. [Grad B] Tratamentul urm"re#te reducerea #i imobilizarea fracturii n Sec!ia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial". n principiu, fiecare form" anatomo-clinic" de fractur" mandibular" beneficiaz" de un tratament individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie f"cut" dup" precizarea corect" a formei anatomo-clinice a fracturii. Metode de tratament definitiv n fracturile de mandibul" sunt urm"toarele: Recomandarea 5.7. A) METODE ORTOPEDICE Imobilizarea intermaxilar" utilizeaz" atele fixate cu ligaturi de srm" interdentare. Recomandarea 5.8. Indica$ii:

pacien!i care prezint" unit"!i dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilar", n urm"toarele forme anatomo-clinice:
o

fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/f"r" deplasare/ cu deplasare, dar cu reducere facil" fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical n plin" mas" muscular" (n general f"r" deplasare); fracturi condiliene: se aplic" imobilizarea intermaxilar" elastic" pentru 2 s"pt"mni, dup" care se ncepe mecanoterapia fracturi duble de mandibul", la care reducerea normal" a fragmentelor osoase s-a f"cut cu u#urin!", f"cnd posibil" conten!ia corect" prin imobilizarea intermaxilar".

pacien!i la care este contraindicat" sau care refuz" interven!ia chirurgical" 45

[Grad C] Recomandarea 5.9. Preg"tirea cavit"!ii orale n vederea aplic"rii aparatului de imobilizare: o o igienizare atitudinea fa!" de din!ii din focarul de fractur" va fi descris" ulterior.

[Grad C] Recomandarea 5.10. Tipul #i durata imobiliz&rii intermaxilare: imobilizarea rigid": o se recomand" n fracturi incomplete, fracturi subcondiliene f"r" deplasare, fracturi cu deplasare, dar la care reducerea s-a f"cut cu u#urin!" o se men!ine 4-6 s"pt"mni la adul!i sau 6-8 s"pt"mni la vrstnici. imobilizare elastic": o se aplic" pentru 24-48 de ore n cazurile n care reducerea manual" este dificil"; ulterior se aplic" imobilizarea rigid" o se men!ine 2 s"pt"mni n cazul fracturilor condiliene; ulterior se ncepe mecanoterapia. [Grad C] Recomandarea 5.11. Atitudinea fa$& de din$ii din focarul de fractur& a. Din!ii din focarul de fractur" se extrag n momentul imobiliz"rii dac": sunt luxa!i n urma traumatismului (mobilitate excesiv"); mpiedic" reducerea fragmentelor n pozi!ie corect"; prezint" fracturi corono-radiculare.

b. Din!ii din focarul de fractur" se extrag la un interval de 15-30 de zile, dup" imobilizarea intermaxilar" dac": din!ii din focarul de fractur" au rol n conten!ia fracturii, dar prezint" distruc!ii coronoradiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la din!ii pluriradiculari, etc.; din!ii inclu#i de la nivelul focarului de fractur" (M3 n fracturile de unghi mandibular) care nu au r"mas acoperi!i n grosimea osului; Dup" extrac!ia acestor din!i se reaplic" imobilizarea intermaxilar" rigid" pentru nc" 1-2 s"pt"mni. 46

c. Din!ii din focarul de fractur" se conserv" dac": din!ii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care #i-au p"strat vitalitatea #i pot fi restaura!i prin tratamente odontale/protetice; din!ii inclu#i de la nivelul focarului de fractur" (M3 n fracturile de unghi mandibular) care au r"mas acoperi!i n grosimea osului #i nu mpiedic" reducerea #i conten!ia fracturii. d. Se indic" extirparea pulpar" la din!ii din focarele de fractur", dac": din!ii din focar nu r"spund la testele de vitalitate din!ii prezint" semne de inflama!ie pulpar" dup" traumatism.

Tratamentul endodontic se realizeaz" de c"tre medicul dentist, de obicei dup" ndep"rtarea aparatului de imobilizare. e. Se indic" rezec!ia apical" cu obtura!ie de canal dac": ! din!ii din focar prezint" fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regul" la monoradiculari. Rezec!ia apical" se poate efectua: o dup" ndep"rtarea aparatului de imobilizare o intraoperator, dac" se practic" osteosinteza. [Grad C]

47

Recomandarea 5.12.

COMPLICA"IILE SECUNDARE %I TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

COMPLICA"IILE SECUNDARE tratamentul complica!iilor supurative se realizeaz" conform recomand"rilor din capitolul Infec!ii oro-maxilo-faciale tratamentul bronhopneumoniei de aspira!ie sau a abceselor pulmonare se realizeaz" n servicii specializate de pneumologie [Grad C] COMPLICA"IILE TARDIVE ! leziuni dento-parodontale ! consolidarea ntrziat" ! pseudartroza ! constric!ia mandibulei ! consolidarea vicioas", cu sau f"r" asimetrie facial" ! anchiloza temporo-mandibular" ! tulbur"ri de cre#tere ale mandibulei, la copii ! tulbur"ri func!ionale (mastica!ie, fona!ie, deglutit!ie etc.) ! malocluzii ! tulbur"ri de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate ! tulbur"ri psihice ! incontinen!" bucal" ! epifora

! pierderi de substan!" osoas" #i/sau de p"r!i moi ! tulbur"ri psihice

[Grad C] 48

B) METODE CHIRURGICALE
Recomandarea 5.13. Indica$ii: fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal; fracturi cu angrenare strns" a capetelor osoase; fracturi cu interpozi!ii de p"r!i moi/corpi str"ini ntre capetele fracturate; fracturi vechi, vicios consolidate, consolid"ri ntrziate, pseudartroze; unele forme de fracturi la pacien!ii edenta!i total; edenta!ii par!iale ntinse, care nu prezint" din!i suficien!i pentru ancorajul aparatelor ortopedice; [Grad C] Recomandarea 5.14. Particularit&$i ale osteosintezei ! abordul pentru descoperirea chirurgical" a focarului de fractur" poate fi oral sau cutanat, n func!ie de localizarea #i traiectul liniilor de fractur", dar #i de dotarea tehnico-material" a Sec!iei/Compartimentului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial" #i, nu n ultimul rnd, de experien!a medicului curant ! n cazul fracturilor multiple/cominutive este indicat" folosirea pl"cu!elor de reconstruc!ie ! se poate aplica postoperator pentru 10-15 zile imobilizarea intermaxilar" rigid" sau elastic". [Grad C] fracturi multiple sau cominutive; fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului; fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene; pacien!i cu tulbur"ri neuromotorii (epilepsie etc.) la cererea pacientului, dup" ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar #i a riscurilor perioperatorii, n compara!ie cu metodele ortopedice.

49

Recomandarea 5.15. FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII tratamentul se realizeaz" de regul" sub anestezie general" imobilizarea se poate realiza astfel: o la copiii cu denti!ie temporar": #ine/gutier" din acrilat, confec!ionate pe model redus #i fixate prin cimentare o la copiii cu denti!ie mixt" se poate ncerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilar" rigid" / elastic" folosind ca ancoraj din!ii permanen!i o la copiii purt"tori de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca suport n realizarea unei imobiliz"ri intermaxilare rigide / elastice. [Grad C] Recomandarea 5.16. FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTA"I a.) fracturile cu deplasare mic& sau deplasare reductibil& - imobilizare: vechi purt"tori de protez": se folosesc lucr"rile protetice asociate cu capelin" #i frond" mentonier"; la pacien!ii neproteza!i: se confec!ioneaz" pl"ci protetice superioare #i inferioare cu valuri de ocluzie angrenate n pozi!ie corect", asociate cu capelin" #i frond" mentonier". [Grad C] b.) fracturile cu deplas&ri mai importante ale fragmentelor / reducerea nu se men$ine, prin simpla lor angrenare vechi purt"tori de protez": lucr"rile protetice fixate prin ligaturi de srm" trecute circumferen!ial n jurul mandibulei (cerclaj circummandibular). dac" pacientul nu are proteze: gutier" acrilic" inferioar", f"r" val de ocluzie, solidarizat" la corpul mandibulei prin ligaturi circumferen!iale [Grad C] c.) fracturile cu deplas&ri importante, greu reductibile: osteosintez" cu fir de srm" sau cu minipl"cu!e #i #uruburi de osteosintez". [Grad C]

50

Recomandarea 5.17.

FRACTURILE CONDILIENE
n func!ie de localizarea focarului de fractur", se descriu trei forme anatomo-clinice ale fracturilor de condil mandibular: intracapsulare, subcondiliene nalte #i subcondiliene joase (ultimele dou" forme sunt extracapsulare). a.) Fracturile intracapsulare se recomand" imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmat" de mecanoterapie asociat" cu fizioterapie la nivelul articula!iei afectate. n fractura intracapsular" a condilului la copii (prin c"derile pe menton), dac" nu exist" alte fracturi asociate la nivelul mandibulei, se recomand" instituirea imediat" a mecanoterapiei [Grad C] b.) Fracturile subcondiliene joase sau nalte tratamentul definitiv se poate realiza: 1.) printr-o metod" ortopedic" cel mai frecvent. 2.) prin osteosinteza condilului mandibular - indica!ii: o condilul nu mai este situat n cavitatea glenoid" o deplas"ri importante (ramul scurtat) [Grad C]

51

Recomandarea 5.18. ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL hemoragia leziuni nervoase (n.alveolar inferior, n.mentonier, ramul inferior al n. facial - n cazul abordului cervical) lezarea din!ilor adiacen!i focarului de fractur" [Grad C] Recomandarea 5.19. COMPLICA"IILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL durere, edem, trismus persistente hemoragie; echimoze, hematoame hipoestezie/anestezie permanant" pe traiectele nervilor metonier sau alveolar inferior parez" tranzitorie/paralizie a ramului inferior al nervului facial lipsa de consolidare / pseudoartroz" supura!ie n focarul de fractur" osteit" / osteomielita de mandibul" necroza avascular" a fragmentului fracturat (fractura de condil) dehiscen!a pl"gii cicatricile hipertrofice, cheloide pierderi de substan!" osoas" #i/sau de p"r!i moi fracturarea pl"cu!ei de osteosintez", mobilizarea sau exteriorizarea #uruburilor #i /sau pl"cu!elor de osteosintez" tulbur"ri func!ionale ale ADM tulbur"ri estetice dento-faciale malocluzii fistule salivare sindrom algo-disfunc!ional al ATM constric!ie /anchiloz" temporomandibular" tulbur"ri psihice

[Grad C]

52

6. TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU AL FE"EI

Protocolul de conduit" terapeutic" la pacien!ii cu fracturi de maxilar se va aplica n func!ie de gravitatea #i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urm"toarele etape de tratament: I . Tratament de urgen$&; II. Tratament definitiv; III. Tratamentul complica$iilor tardive.

I. TRATAMENTUL DE URGEN"!:
Recomandarea 6.1. Examen clinic cu stabilirea imediat" a st"rii generale a pacientului: 3 posibilit"!i: 1. Pacient n stare grav" (iminen!" de stop cardio-respirator) 2. Prezen!a de leziuni asociate care pot pune via!a n pericol 3. Pacient con#tient, f"r" leziuni asociate cu risc vital [Grad C] Recomandarea 6.2. 1. PACIENT N STARE GRAV! La ace#ti pacien!i se va institui de urgen!" protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC:

A:
Eliberarea c&ilor aeriene superioare: identificarea #i ndep"rtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspira!ie bloc maxilar deplasat mult spre posterior = ngustarea pasajului aerian o imobilizarea provizorie a maxilarului redus n pozi!ie anterioar" cu: bandaj mento-cefalic dispozitiv n z"bal" capelin" cu frond" mentonier".

pierderea inser!iei anterioare a limbii #i c"derea acesteia c"tre posterior n cazurile n care se asociaz" fracturi cu dislocare a arcului mentonier o se realizeaz" protrac!ia limbii [Grad A] 53

Men$inerea permeabilit&$ii c&ilor aeriene superioare prin: pozi!ionarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis" (pozi!ie de siguran!") aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene; imobilizarea provizorie a maxilarului redus n pozi!ie anterioar"; traheotomia indica!ii: o retropozi!ie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui #i glotei o glosoptoz" o hemoragie nazo-faringian" incontrolabil", cu inundarea c"ilor aeriene superioare; o dispnee de cauz" periferic" sau central". [Grad A]

B:
Se practic" la pacien!ii care nu #i-au reluat respira!ia spontan", de#i s-au permeabilizat c"ile aeriene. Metode de respira$ie artificial&: respira!ie gur" la gur" / gur" la nas dac" exist" posibilitatea asist"rii de c"tre un medic ATI: o ventila!ie cu balon Ruben o ventila!ie asistat". [Grad A]

C:
Men$inerea #i controlul func$iei circulatorii, prin: controlul ritmului cardiac #i al tensiunii arteriale; hemostaz" prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligatura vaselor r"spunz"toare de hemoragie la nivelul posibilelor pl"gi cervico-faciale o reducerea #i imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii. [Grad A]

54

Recomandarea 6.3. 2. PREZEN"A DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL suspiciune de fractur" de baz" de craniu sau edem/hemoragie intracranian": ! ! ! ! [Grad C] Recomandarea 6.4. 3. PACIENT CON%TIENT, F!R! LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemneaz" obligatoriu n fi#a pacientului:

transfer de urgen!" ntr-un serviciu de Neurochirurgie nu se va mobiliza capul pacientului (dac" este posibil se aplic" un "guler cervical") transfer de urgen!" ntr-un serviciu de Neurochirurgie transfer de urgen!" ntr-un serviciu de Neurochirurgie.

suspiciune de fractur" de coloan" cervical":

alterarea st"rii de con#tien!":

datele de identificare; momentul prezent"rii (dat", or"); momentul producerii traumatismului (dat", or"); etiologia traumatismului; bilan!ul traumatic local: o forma clinic" a fracturii de maxilar; o prezen!a fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facial"; o localizarea #i tipul pl"gilor de la nivel cervico-facial; o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon; o leziunile dento-parodontale; starea general" a pacientului; leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul politraumatiza!ilor

[Grad C]

N.B. : n cazul leziunilor asociate f"r" risc vital care sunt ns" prioritare fracturii de mandibul":
! ! se aplic" tratamentul de urgen!" provizoriu al fracturii maxilare se realizeaz" transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale. [Grad C]

55

Recomandarea 6.5. TRATAMENTUL DE URGEN"! PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR ntr-o prim" etap" se realizeaz" toaleta pl"gilor, realizarea hemostazei #i sutura o obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatic" (ATPA) , dac" pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni reducerea manual" a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat mandibula ulterior se aplic" un dispozitiv de imobilizare de urgen!": o bandaj mento-cefalic o dispozitiv "n z"bal"" o capelin" cu frond" mentonier". [Grad C]

II. TRATAMENTUL DEFINITIV:

Recomandarea 6.6. Pentru stabilirea indica!iei chirurgicale, evaluarea paraclinic" trebuie s" includ" cel pu!in una dintre urm"toarele tipuri de investiga!ii radiologice sau imagistice: - radiografii n cel pu!in o inciden!" (fa!", profil, semiaxial") - CT sau CT 3D cu reconstruc!ie tridimensional". [Grad C] Tratamentul se desf"#oar" n Sec!ia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial". Metodele de tratament definitiv sunt urm"toarele: Recomandarea 6.7.

A. Metode ortopedice:
Aceste metode au indica!ie de elec!ie n fracturile de maxilar cu component" ocluzal" #i utilizeaz" n principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibul". Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie local" sau/#i sedare. [Grad C] Recomandarea 6.8. Fracturi par$iale de maxilar tratamentul se realizeaz" prin metodele descrise n cadrul subcapitolului "Tratamentul leziunilor traumatice ale procesului alveolar". [Grad C] 56

Recomandarea 6.9. Fracturi orizontale de maxilar fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) f&r& deplasare: o se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilar" rigid" o ulterior, complexul mandibulo-maxilar rezultat va fi men!inut n pozi!ie anatomic" cu ajutorul unei capeline cu frond" mentonier" [Grad C] fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare: o reducerea fracturii se realizeaz" printr-una dintre urm"toarele metode: ! trac!iune manual" direct"; ! trac!iune prin intermediul unor srme de 0,2-0,4 mm, fixate pe din!ii laterali (canini, premolari), de-o parte #i de alta a arcadei superioare; ! procedeul Dufourmentel; ! cu ajutorul pensei Rowe-Killey. o imobilizarea definitiv& se va face la fel ca n fracturile orizontale f"r" deplasare ! n cazul pacien!ilor care nu prezint" suficiente unit"!i dentare care s" permit" ob!inerea unor raporturi ocluzale stabile, este necesar" confec!ionarea #i aplicarea unei pl"ci palatinale sau/#i a unei #ine linguale, ambele cu valuri de ocluzie. [Grad C] Recomandarea 6.10. Fracturi verticale de maxilar tratamentul definitiv se realizeaz" prin metode ortopedice/chirurgicale. [Grad C] Recomandarea 6.11. Fracturi mixte de maxilar mbin" metodele descrise pentru fracturile orizontale #i verticale de maxilar. [Grad C]

57

Recomandarea 6.12. Fracturi cominutive de maxilar de cele mai multe ori este necesar" o asociere ntre tratamentul chirurgical #i cel ortopedic. [Grad C] Recomandarea 6.13. Toate dispozitivele de imobilizare ortopedic" folosite pentru fracturile de maxilar vor fi men!inute n medie 20-30 de zile. [Grad C]

58

Recomandarea 6.14.

COMPLICA"IILE SECUNDARE %I TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

COMPLICA"IILE SECUNDARE tratamentul complica!iilor supurative se realizeaz" conform recomand"rilor din capitolul Infec!ii oro-maxilo-faciale tratamentul bronhopneumoniei de aspira!ie sau a abceselor pulmonare se realizeaz" n servicii specializate de pneumologie [Grad C] COMPLICA"IILE TARDIVE ! leziuni dento-parodontale ! consolidarea ntrziat" ! pseudartroza ! constric!ia mandibulei ! consolidarea vicioas", cu sau f"r" asimetrie facial" ! anchiloza temporo-mandibular" ! tulbur"ri func!ionale (mastica!ie, fona!ie, deglutit!ie etc.) ! malocluzii ! tulbur"ri de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate ! tulbur"ri psihice ! incontinen!" bucal" ! epifora ! pierderi de substan!" osoas" #i/sau de p"r!i moi cu persisten!a comunic"rilor oro-sinuzale sau oro-nazale ! tulbur"ri psihice [Grad C]

59

B. Metode chirurgicale:
Recomandarea 6.15. Indica$ii: fracturi combinate multiple fracturi cominutive la edenta!i total.

[Grad C] Recomandarea 6.16. Metode: a. Metode panfocale: suspend"rile scheletice de tip Adams b. Metode intrafocale: osteosinteza ! ! ! se poate realiza cu: - pl"cu!e #i #uruburi de osteosintez" - fir de srm" abord mixt - oral #i tegumentar (facial) nainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar cu raporturi ocluzale corecte. Recomandarea 6.17. ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL hemoragia leziuni nervoase (n.infraorbitar, ramurile superior sau mijlociu ale n. facial) lezarea din!ilor adiacen!i focarului de fractur" [Grad C] Recomandarea 6.18. COMPLICA"IILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL durerea, edemul, trismusul persistent hemoragie; echimoze, hematoame hipoestezie/anestezie permanant" pe traiectele nervilor infraorbitari parez" tranzitorie/paralizie a ramului superior sau mijlociu al nervului facial lipsa de consolidare pierderi de substan!" osoas" #i/sau de p"r!i moi supura!ie n focarul de fractur" 60

osteit" / osteomielita de maxilar necroza avascular" a fragmentului fracturat (tuberozitate maxilar") dehiscen!a pl"gii cicatricile hipertrofice, cheloide fracturarea pl"cu!ei de osteosintez", mobilizarea #i sau exteriorizarea #uruburilor #i/sau a pl"cu!elor de osteosintez" tulbur"ri func!ionale ale ADM tulbur"ri estetice dento-faciale malocluzii tulbur"ri psihice [Grad C]

61

FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIEN"II EDENTA"I TOTAL: Recomandarea 6.19. a) Metode ortopedice: la pacien!ii purt"tori de proteze: o reducerea manual" a fracturii #i aplicarea protezei, o conten!ia intercranio-maxilar" cu capelin" #i frond" mentonier". la edenta!ii neproteza!i: o confec!ionarea de #ine linguale #i pl"ci palatinale cu valuri de ocluzie o conten!ia intercranio-maxilar" cu capelin" #i frond" mentonier". [Grad C] Recomandarea 6.20. b )Metode chirurgicale: dac" starea general" a pacientului permite interven!ia chirurgical", se recomand" osteosinteza cu pl"cu!e miniaturizate #i #uruburi. [Grad C]

62

Recomandarea 6.21.

III.

TRATAMENTUL COMPLICA"IILOR TARDIVE:

Consolid"rile vicioase se datoreaz" fie imposibilit"!ii ini!ierii n timp util a tratamentului specific oro-maxilo-facial la pacien!ii cu leziuni asociate sau la pacien!ii care se prezint" tardiv la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament specific inadecvat Tulbur"rile fizionomice se refer" n general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea n pozi!ie vicioas" a fragmentelor osoase fracturate, fapt care poate duce la: ! ! ! ! ! ! retrudarea etajului mijlociu al fe!ei; aplatizarea #i l"rgirea diametrului transversal al fe!ei; asimetrii faciale produse prin laterodevia!ii ale etajului mijlociu al fe!ei; exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari; telecantusul devia!ii de sept nazal etc.

Tulbur"rile func!ionale consecutive consolid"rilor vicioase ale fracturilor de maxilar: tulbur"ri ocluzale cu afectarea func!iei masticatorii; tulbur"ri ale fona!iei; tulbur"ri respiratorii datorate obstruc!iei c"ilor aeriene superioare prin retropozi!ia vicioas" a blocului maxilar; diplopia rezultat" prin consolid"ri vicioase ale pere!ilor orbitali sau/#i prin afectarea musculaturii perioculare; limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n pozi!ie retrudat" a maxilarului #i blocarea apofizei coronoide, chiar cu posibila apari!ie n timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-zigomatice; permanentizarea unor comunic"ri oro-nazale sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi de substan!" osoas". Aceste tulbur"ri fizionomice #i func!ionale pot fi nso!ite uneori de tulbur"ri de sensibilitate, cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia n teritoriul n. infraorbital, #i chiar de tulbur"ri senzoriale, cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n devia!iile importante ale septului nazal. Interven!iile chirurgicale vizeaz" nl"turarea tulbur"rilor fizionomice #i func!ionale, constnd n metode de chirurgie reconstructiv" sau de chirurgie ortognat" (osteotomii dirijate, grefe osoase de adi!ie, alogrefe etc.).

63

TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICOMAXILAR

Recomandarea 6.22. Pentru stabilirea indica!iei chirurgicale, evaluarea paraclinic" trebuie s" includ" cel pu!in una dintre urm"toarele tipuri de investiga!ii radiologice sau imagistice: a) inciden!a semiaxial" Hirtz b) CT sau CT 3 D cu reconstruc!ie tridimensional". Recomandarea 6.23. 1. FRACTURILE F!R! DEPLASARE nu necesit" tratament chirurgical [Grad C] Recomandarea 6.24. 2. FRACTURILE CU DEPLASARE Necesit" tratament chirurgical n maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. Dup" 10-15 zile, reducerea fracturii devine dificil" prin organizarea calusului interfragmentar. Recomandarea 6.25. Metode instrumentale: 1. reducere prin abord cutanat pe cale temporal" (procedeul Gillies Dan Theodorescu) o dac" osul zigomatic #i men!ine pozi!ia corect", elevatorul este ndep"rtat o dac" osul zigomatic are tendin!a la renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se recomand" men!inerea n pozi!ie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj cefalic 2. reducere pe cale sinuzal", cu ajutorul unei me#e iodoformate sau a unui balon hemostatic; se indic" mai ales n fracturile cominutive. [Grad C] Recomandarea 6.26. Osteosintez& cu pl"cu!e #i #uruburi o indica!ii: - fracturi vechi - fracturi cominutive o abord mixt, oral #i cutanat. 64

[Grad C] Recomandarea 6.27. Complica$ii: consolid"ri vicioase tulbur"ri fizionomice tulbur"ri func!ionale parestezii-anestezii n teritoriul n. infraorbital. diplopie, enoftalmie. [Grad C]

65

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBIT!

Recomandarea 6.28. metoda instrumental" ! ! ! calea de abord: tegumentar"/rino-sinuzal" reducerea plan#eul orbitei pr"bu#ite n sinus se realizeaz" cu un decolator sau elevator introdus n sinusul maxilar imobilizarea plan#eului orbitei n pozi!ie corect" se poate face cu me#" iodoformat" sau balona# hemostatic men!inute intrasinuzal 10-12 zile [Grad C] Recomandarea 6.29. n cazul fracturilor de plan#eu orbitar cu hernierea n sinus a !esutului celuloadipos orbitar: repozi!ionarea n orbit" a p"r!ilor herniate n sinus, urmat" de refacerea orbitei cu autogref" osoas" sau alogref". [Grad C]

TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAZALE

Recomandarea 6.30. explorarea #i sutura pl"gilor piramidei nazale; reducerea #i coaptarea fragmentelor osteocartilaginoase fracturate, cu imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale #i contrapresiune extern" prin intermediul unui conformator prefabricat sau confec!ionat extemporaneu o tamponamentul foselor nazale se suprim" treptat dup" 7 zile o conformatorul extern este recomandat a se men!ine 7-10 zile. [Grad B] dac" tratamentul nu s-a efectuat n primele 15 zile, se temporizeaz" tratamentul, corectarea plastic" a deficien!elor realizndu-se dup" 4-6 luni. [Grad C]

66

7. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLARE

Clasificarea traumatismelor dento-alveolare dup" OMS, modificat" de Andreasen: A. leziuni dentare; B. traumatisme ale !esuturilor dento-parodontale; C. traumatisme ale procesului alveolar; D. leziuni ale mucoasei fixe #i mobile.

A. LEZIUNILE DENTARE
Fractura radicular" Recomandarea 7.1. Din$i temporari dac" exist" mobilitate clinic": extrac!ia segmentului coronar [Grad B] segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cu excep!ia situa!iilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distan!"). [Grad B] Recomandarea 7.2. Din$i permanen$i Alegerea solu!iei terapeutice variaz" n func!ie de localizarea liniei de fractur" #i de deplasarea fragmentelor dentare: a. Fractura radicular& n 1/3 apical& Dac" dintele #i pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unic" solu!ie terapeutic", fie asociat cu rezec!ia apical" #i imobilizarea dintelui. [Grad B] b. Fractura radicular& n 1/3 cervical& Se pot adopta dou" atitudini: extrac!ia fragmentului coronar #i reconstituire coronoradicular" dup" expunerea zonei de fractur" pe cale chirurgical" (gingivo-osteoplastie); 67

 [Grad B]

extrac!ia att a fragmentului coronar, ct #i a fragmentului radicular.

c. Fractura radicular& n 1/3 medie Dac" deplasarea fragmentelor este important" #i nu se poate ob!ine reducerea, se practic" extrac!ia celor 2 fragmente dentare (coronar #i radicular). [Grad B] d. Fractura radicular& vertical& Are ca indica!ie extrac!ia dintelui respectiv. [Grad B]

68

B. TRATAMENTUL LEZIUNILOR "ESUTURILOR PARODONTALE

Luxa!ia cu intruzie Se pot adopta urm"toarele atitudini terapeutice: Recomandarea 7.3. Din$i permanen$i favorizarea erup!iei dentare, dac" dintele este imatur; repozi!ionarea imediat", chirurgical", a dintelui n pozi!ie corect", cu imobilizarea sa la din!ii vecini; tratament ortodontic pentru repozi!ionarea dintelui intruzat (fie matur, fie imatur) [Grad B] Recomandarea 7.4. Din$i temporari dac" dintele temporar mpiedic" erup!ia dintelui permanent: extrac!ie; dac" dintele intruzat este deplasat vestibular #i pare s" nu intereseze dintele permanent: favorizarea reerup!iei spontane; dac" n timpul reerup!iei se produce infec!ia gingivo-mucoasei: dintele va fi extras #i se recomand" antibioterapie. [Grad B] Luxa!ia cu extruzie Recomandarea 7.5. Din$i permanen$i dintele va fi repozi!ionat manual n alveol", n rela!ie ocluzal" corect", ct mai repede posibil ulterior se realizeaz" imobilizarea dintelui cu srm" de 0,25 mm sunt necesare evalu"ri periodice ale vitalit"!ii dintelui n servicii de medicin" dentar".

[Grad B] Recomandarea 7.6. Din$i temporari extrac!ie. 69

[Grad B] Luxa!ia lateral" Recomandarea 7.7. reducere manual" n pozi!ie corect" imobilizare rigid" la din!ii vecini, pentru 2-8 s"pt"mni examinarea periodic" a vitalit"!ii dintelui n servicii de medicin" dentar". sutura pl"gilor gingivale asociate [Grad B] Avulsia dentar" Recomandarea 7.8. se poate ncerca replantarea, urmat" de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile o dac" este prezent" #i o fractur" asociat" a procesului alveolar, imobilizarea se va men!ine pentru 3-4 s"pt"mni. sutura pl"gilor gingivo-mucoasei dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 s"pt"mni se recomand" o diet" semilichid" pentru 2-3 s"pt"mni. chiar dac" la ndep"rtarea imobiliz"rii (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentar", aceasta nu se va prelungi, deoarece imobilizarea stimuleaz" resorb!ia radicular". n cazul din!ilor temporari avulsiona!i nu se indic" replantarea. [Grad B]

70

C. TRATAMENTUL PL!GILOR MUCOASEI FIXE %I MOBILE ORALE

Recomandarea 7.9. Tratamentul acestor pl"gi a fost descris n contextul atitudinii terapeutice fa!" de pl"gile orale asociate focarelor de fractur" (maxilar, mandibul").

D. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE PROCESULUI ALVEOLAR

Zdrobirea procesului alveolar Recomandarea 7.10. reducerea manual" a fracturii #i tratamentul luxa!iei/luxa!iilor dentare asociate, dup" explorarea pl"gii control periodic al vitalit"!ii dintelui/din!ilor implica!i, n servicii de medicin" dentar" [Grad B] Fractura peretelui alveolei dentare Recomandarea 7.11. reducerea fracturii sub presiune manual" dup" reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie #i se imobilizeaz" rigid din!ii interesa!i ulterior se vor sutura pl"gile asociate imobilizarea dentar" se va men!ine aproximativ o lun". n cazul fracturilor de proces alveolar n denti!ia temporar", se poate renun!a la imobilizare (este suficient" o diet" semilichid" pentru 2 s"pt"mni #i examinarea periodic" a vitalit"!ii dentare). [Grad B] Fractura procesului alveolar Recomandarea 7.12. reducerea fragmentului n pozi!ie corect" prin presiune manual" imobilizarea pentru 4 s"pt"mni, cu fixare rigid" sau #in" lingual" dac" fragmentul osos prezint" o deplasare foarte accentuat" sau dac" apexurile dentare mpiedic" reducerea, poate fi necesar" osteosinteza. [Grad B] 71

n toate cazurile se va efectua profilaxia antitetanic" dac" se apreciaz" c" pl"gile sunt contaminate, n condi!iile n care pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni. Recomandarea 7.13. METODE DE IMOBILIZARE N TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE n prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigid", fie fixarea semirigid", fiecare dintre acestea prezentnd o serie de avantaje #i dezavantaje. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt: 1. Gutiere acrilice 2. $inele linguale 3. Imobilizarea cu srm" "n 8" (ligatura hipocratic") 4. Gutier" din r"#ini compozite cu gravare acid" 5. Imobilizarea semirigid"/elastic". [Grad C] Recomandarea 7.14. COMPLICA"II TERAPEUTICE POSIBILE hemoragia, echimoze, hematom durere, edem, tumefac!ii persistente complica!ii infec!ioase mortific"ri pulpare dentare tulbur"ri de dezvoltare ale din!ilor permanen!i ischemia/necroza p"r!ilor moi leziuni ale structurilor nervoase persisten!a/accentuarea mobilit"!ii dentare posttraumatice tulbur"ri func!ionale tulbur"ri estetice dento-faciale modific"ri ocluzale disfunc!ie temporo-mandibular" [Grad C]

72

8. TRATAMENUL INFEC"IILOR ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 8.1. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N INFEC"IILE ORO-MAXILO-FACIALE: 1. infec!iile oro-maxilo-faciale sunt urgen!e medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie s" fie precoce #i complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitic") 2. incizia se practica n zone declive pentru a permite drenajul gravita!ional, chiar dac" acestea interfer" zonele estetice faciale sau cervicale 3. incizia nu se practic" n zonele centrale ale tumefac!iei, slab vascularizate 4. alegerea locului de incizie trebuie s" !in" cont de spa!iile anatomice afectate, de o eventual" evolu!ie n spa!ii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii. 5. incizia trebuie s" faciliteze p"trunderea n spa!iile fasciale afectate, dar #i n spa!iile fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supura!iei. 6. inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului #i drenajul colec!iei purulente, cu evacuarea !esuturilor necrozate. 7. disec!ia practicat" pentru drenaj este boant". 8. drenajul supura!iei se practic" preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas"; drenajul trebuie s" permit" evacuarea colec!iei purulente dar #i sp"l"turile antiseptice. Tuburile de dren se men!in 24- 72 de ore, pn" cnd secre!ia purulent" diminueaz" semnificativ 9. sp"l"turile antiseptice efectuate sunt unidirec!ionale 10. tratamentul factorului cauzal (de regul" patologie dento-parodontal"): a) drenaj endodontic, dac" dintele cauzal poate fi conservat b) extrac!ie dac" dintele este compromis (dup" examen clinic #i radiologic).

73

CLASIFICAREA INFEC"IILOR ORO-MAXILO-FACIALE

A. INFEC"II NESPECIFICE 1. Infec$ii periosoase - spa!iul vestibular - spa!iul palatinal - spa!iul corpului mandibular 2. Infec$iile spa$iilor fasciale a) primare maxilare - bucal - canin - infratemporal b) primare mandibulare - bucal - submandibular - submentonier - sublingual c) secundare - maseterin - pterigomandibular - temporal superficial #i profund - laterofarigian - prevertebral - parotidian d) localiz"ri particulare - abcesul limbii - abcesul orbitei 3. Supura$ii difuze - flegmonul plan#eului bucal - flegmonul difuz hemifacial 4. Fasciite necrozante 5. Limfadenite - acute - cronice

74

6. Infec$ii osoase - osteoperiostit" - osteit" - osteomielit" a. supurat" acut" b. supurat" cronic" c. nesupurat" - osteonecroz" B. INFEC"II SPECIFICE 1. Actinomicoz" 2. Sifilis 3. TBC

75

Recomandarea 8.2.

TIPUL DE ANESTEZIE N INFEC"IILE ORO-MAXILO-FACIALE

ANESTEZIA LOCO-REGIONAL! Se recomand" practicarea acesteia n urm"toarele situa!ii : abcese localizate ale p"r!ilor moi; abcese periosoase f"r" implicarea spa!iilor fasciale secundare; n cazul pacien!ilor care refuza anestezia general"; n cazul supura!iilor la pacien!i cu stare general" alterat", cnd anestezia general" este contraindicat", tratamentul chirurgical fiind o urgen!". [Grad C] ANESTEZIA GENERAL! Se recomand" practicarea acesteia n urm"toarele situa!ii: n cazul inciziilor cutanate; n abcesele de spa!ii fasciale; n supura!ii cu evolu!ie extensiv" #i rapid", cnd este necesar" explorarea spa!iilor fasciale nvecinate; [Grad C] copii; pacien!i necooperan!i. cnd nu exist" posibilitatea efectu"rii anesteziei generale n Sec!a/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial"

76

Recomandarea 8.3. CONDI"II DE TRATAMENT N SEC"IA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A PACIEN"ILOR CU INFEC"II ORO-MAXILO-FACIALE Urm"toarele categorii de pacien!i vor fi trata!i n condi!ii de spitalizare n Sec!ia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": pacien!i cu afec!iuni generale asociate; pacien!i cu status imun compromis ( diabet, afec!iuni renale, alcoolism, tumori maligne, tratamente imunosupresoare); stare toxicoseptic" evaluat" clinic; evolu!ie rapid" a supura!iei; extensie n spa!ii fasciale de vecin"tate; pacien!i care necesit" anestezie general"; risc crescut de hemoragie postoperatorie; necesitatea de urm"rire postoperatorie continu", la pacien!i cu supura!ii severe asociate sau nu cu afec!iuni sistemice. [Grad C]

77

Recomandarea 8.4. ANTIBIOTERAPIA PACIEN"ILOR CU INFEC"II ORO-MAXILO-FACIALE Se administreaz" antibiotice la urm"toarele categorii de pacien!i: pacien!ii cu patologie general" asociat"; pacien!ii cu supura!ii cu evolu!ie #i extensie rapid"; pacien!ii cu supura!ii ale spa!iilor fasciale; pacien!ii cu supura!ii perimandibulare cu evolu!ie ndelungat"; pacien!ii cu stare general" alterat", cu febr" peste 380C sau tulbur"ri de respira!ie.

[Grad C] Antibioterapia de prim" inten!ie Const" n administrarea de antibiotice uzuale, de preferin!" n asociere, eficiente pe flora aerob" #i anaerob". Antibioterapia !intit" Se recomand" administrarea conform antibiogramei ori de cte ori este posibil, n func!ie de baza tehnico-material", n urm"toarele situa!ii: [Grad C] tratamentul ini!ial antibiotic ineficient; extensia supura!iei sub tratamentul antibiotic de prim" inten!ie; supura!ii severe n spa!iile fasciale; alergii la antibioticele uzuale; pacien!i cu afec!iuni generale sistemice; supura!ii perimandibulare (risc de osteomielit"); evolu!ie indelungat", sau cu tratamente antibiotice repetate n antecedente.

78

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFEC"IILOR ORO-MAXILO-FACIALE Recomandarea 8.5. CELULITA Tratamentul se poate desf"#ura n condi!ii de ambulator sau n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare

[Grad B] Recomandarea 8.6. ABCESUL VESTIBULAR Tratamentul se poate desf"#ura n condi!ii de ambulator sau n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": incizie #i drenaj pe cale oral" tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.7. ABCESUL PALATINAL Tratamentul se poate desf"#ura n condi!ii de ambulator sau n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": incizie #i drenaj pe cale oral" tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare. [Grad B] Recomandarea 8.8. ABCESUL SPA"IULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR (ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN, PERIBAZILAR) Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizia #i drenaj pe cale cutanat" tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) 79

atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B]

Recomandarea 8.9. ABCESUL SPA"IULUI GENIAN Tratamentul se poate desf"#ura n ambulator sau n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizia #i drenajul se pot practica oral sau cutanat n func!ie de localizarea supura!iei tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.10. ABCESUL SPA"IULUI PARAMANDIBULAR (ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR, ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI) Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizia #i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.11. ABCESUL SPA"IULUI CANIN Tratamentul se poate desf"#ura n condi!ii de ambulator sau n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": incizie #i drenaj pe cale oral" tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.12. ABCESUL SPA"IULUI INFRATEMPORAL Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial" 80

incizia #i drenajul se pot practica oral #i/sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B]

Recomandarea 8.13. ABCESUL SPA"IULUI SUBMANDIBULAR Tratamentul se instituie n condi!ii de ambulator sau n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": incizia #i drenajul se practic" pe cale cutanat" (abordul oral este indicat numai n cazul evolu!iei supura!iei n "recesus-ul submandibular") tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.14. ABCESUL SPA"IULUI SUBLINGUAL Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizia #i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.15. ABCESUL SPA"IULUI SUBMENTONIER Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizie #i drenaj pe cale cutanat" tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B]

81

Recomandarea 8.16. ABCESUL SPA"IULUI MASETERIN Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizia #i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) tratamentul dintelui cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.17. ABCESUL SPA"IULUI PTERIGOMANDIBULAR Tratamentul se instiuie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartimentde Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizia #i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dinte cauzal: radical" sau conservatore [Grad B] Recomandarea 8.18. ABCESUL SPA"IULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUND Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizia #i drenajul se practic" pe cale cutanat" tratament medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.19. ABCESUL SPA"IULUI LATEROFARINGIAN Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": incizia #i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical" sau conservatoare [Grad B] 82

Recomandarea 8.20. ABCESUL SPA"IULUI RETROFARINGIAN Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": incizia #i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de dintele cauzal: radical [Grad B] Recomandarea 8.21. ABCESUL SPA"IULUI PAROTIDIAN Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": incizia #i drenaj prin abord cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de factorul cauzal [Grad B] Recomandarea 8.22. ABCESUL DE LIMB! (POR"IUNEA PRESULCAL!) Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": incizia #i drenajul se practic" oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de factorul cauzal [Grad B] Recomandarea 8.23. ABCESUL ORBITEI Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie /Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizia #i drenajul prin abord cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa!" de factorii cauzali [Grad B] 83

Recomandarea 8.24. FLEGMONUL DE PLAN%EU BUCAL Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizie numai prin abord cutanat #i drenajul multiplu al spa!iilor fasciale primare explorarea , dac" este cazul, a spa!iilor fasciale secundare ori de cte ori este posibil, n func!ie de baza tehnico-material", se poate recolta secre!ie pentru antibiogram" drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, men!inut n medie 72 de ore reechilibrarea hidro-electrolitic" antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie #i imunoterapie atitudinea fa!" de factorii cauzali [Grad B] Recomandarea 8.25. FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": incizii cutanate #i orale, drenajul multiplu al spa!iilor fasciale ori de cte ori este posibil, n func!ie de baza tehnico-material", se poate recolta secre!ie pentru antibiogram" drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, men!inut n medie 72 de ore reechilibrarea hidro-electrolitic" antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie #i imunoterapie atitudinea fa!" de factorul cauzal [Grad B] Recomandarea 8.26. FASCIITA NECROZANT! Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie /Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizia #i drenajul prin abord cutanat incizii largi, cu abordul spa!iilor fasciale afectate, #i eventual explorarea spa!iilor fasciale ce ar putea fi interesate 84

necrectomie (ndep"rtarea !esuturilor necrotice fasciale, !esut subcutanat, tegumentare, musculare) drenajul pl"gii iriga!ii largi cu solu!ii antiseptice antibioterapie consult interdisciplinar n cazul evolu!iei c"tre mediastin, impunnd de cele mai multe ori transferul bolnavului ntr-un servicu de chirurgie toracic". atitudinea fa!" de factorul cauzal plastia defectului dup" remiterea complet" a fenomenelor supurative [Grad B]

Recomandarea 8.27. ADENITA Tratamentul se instituie n condi!ii de ambulator sau n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) n faza congestiv" tratament chirurgical (incizie #i drenaj), n func!ie de stadiul clinic evolutiv atitudinea fa!" de factorul cauzal (conservator/radical) [Grad B] Recomandarea 8.28. OSTEOPERIOSTITA Tratamentul se instituie n condi!ii de ambulator sau n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial": atitudinea fa!" de dintele cauzal: extrac!ia tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.) [Grad B] Recomandarea 8.29. OSTEITA Tratamentul se instituie n condi!ii de ambulator sau n Sec!ie/Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": atitudinea fa!" de dintele cauzal: extrac!ia chiuretaj osos 85

tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.) [Grad B]

Recomandarea 8.30. OSTEOMIELITA ACUT! SUPURAT! Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": tratament antibiotic incizia abceselor periosoase, l"rgirea traiectelor fistuloase sp"l"turi abundente cu solu!ii antiseptice extrac!ia din!ilor cauzali [Grad B] Recomandarea 8.31. OSTEOMIELITA CRONIC! Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie/ Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial", n func!ie de evolu!ia clinic": corticotomie sechestrectomie rezec!ie osoas" segmentar" #i refacerea continuit"!ii osoase cu plac" de reconstruc!ie antibioterapie [Grad B] Recomandarea 8.32. NECROZA OSOAS! POSTIRADIERE Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": drenajul colec!iilor supurate #i iriga!ii cu solu!ii antiseptice sechestrectomie pentru sechestrele osoase delimitate rezec!ie osoas" segmentar" #i refacerea continuit"!ii osoase cu plac" de reconstruc!ie antibioterapie [Grad B]

86

Recomandarea 8.33. OSTEONECROZA MAXILARELOR DUP! TRATAMENT CU BIFOSFONA"I Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": debridare prin manopere ct mai pu!in traumatizante sechestrectomie, dup" confirmarea radiologic" a delimit"rii complete a sechestrului osos refacerea continuit"!ii osoase cu plac" de reconstruc!ie n cazul fracturii n os patologic antibioterapia [Grad B] Recomandarea 8.34. ACTINOMICOZA Tratamentul se instituie n condi!ii de spitalizare n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial": incizii largi ale abceselor, l"rgirea traiectelor fistuloase #i ndep"rtarea !esutului de granula!ie. recoltare secre!ie pentru antibiogram" #i fragmente tisulare pentru examen histopatologic #i bacteriologic. n cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizeaz" de preferin!" pe cale oral", iar n caz de recidiv" se practic" rezec!ii osoase marginale sau segmentare. me#e iodoformate mbibate n proteinat de Ag sau povidon" atitudinea fa!" de dintele cauzal antibioterapie [Grad B] Recomandarea 8.35. ACCIDENTE %I COMPLICA"II ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL: ACCIDENTE: leziuni ale marilor vase leziuni ale nervilor periferici (mentonier, infraorbitar) leziuni ale ramurilor nervului facial. [Grad C]

87

COMPLICA"II hemoragie obstruc!ia c"ilor aeriene tromboflebita de sinus cavernos mediastinite complica!ii septice multiorganice necroze tegumentare tulbur"ri de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior #i infraorbitar tulbur"ri de motilitate pe traiectul ramurilor n.facial. [Grad C]

88

9. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL P!R"ILOR MOI
EXCIZIA %I/SAU ALUNGIREA PLASTIC! A FRENURILOR %I BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE Se poate realiza prin: a. Frenoplastie Recomandarea 9.1. Indica$ii: frenuri labiale, laterale sau linguale, scurte #i sub!iri, f"r" hipertofia mucoasei, inserate pe creasta alveolar". [Grad B] b. Frenectomia cu frenoplastie Recomandarea 9.2. Indica$ii: frenuri hipertrofiate bride cicatriciale [Grad B] c. Frenoplastia cu vestibuloplastie Recomandarea 9.3. Indica$ii:
frenuri labiale cu inser!ie larg" la nivelul mucoasei crestei alveolare bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar

[Grad B]

89

PLASTIA %AN"URILOR PERIOSOASE Vestibuloplastia la mandibul" Recomandarea 9.4. Indica$ii: n"l!imea mandibulei este de 10-15 mm fundul de sac este ngust, prin inserarea nalt" a musculaturii.

[Grad B] Recomandarea 9.5. Complica$ii: o modificarea postoperatorie a adncimii #an!ului vestibular din cauza bridelor cicatriciale o accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare o hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier [Grad C] Plastia %an!ului pelvilingual Recomandarea 9.6. Indica$ii: os alveloar cu contur corespunz"tor protez"rii n"l!ime de cel pu!in de 15 mm.

[Grad B] Recomandarea 9.7. Complica$ii: hematomul disecant de limb" #i plan#eu [Grad C] Vestibuloplastia la maxilar Recomandarea 9.8. Indica$ii: atrofie sever" #i #an! vestibular neutru, din cauza inser!iilor musculare nalte pe procesul alveolar [Grad B] 90

EXCIZIA %I MODELAREA PLASTIC! A HIPERTROFIILOR %I HIPERPLAZIILOR Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protez", epulis fissuratum) Recomandarea 9.9. atitudinea terapeutic" este descris" n ghidul Tumorile benigne ale p"r!ilor moi orale [Grad B] Fibromatoza tuberozitar" Recomandarea 9.10. este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura conjunctiv" a forma!iunii, #i a infirma evolu!ia n p"r!ile osoase, precum #i pentru a exclude prezen!a unui dinte inclus sau a unei forma!iuni tumorale aprecierea ndep"rt"rii suficiente a !esuturilor este dificil" [Grad B] Hiperplazia inflamatorie papilar" palatinal" Recomandarea 9.11.
!

este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existen!a unor modific"ri de tip neoplazic [Grad B]

Hiperplazia gingival" Recomandarea 9.12 gingivectomie cu gingivoplastie [Grad B] Creasta balant" Recomandarea 9.13 nainte de ndep"rtarea !esutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a putea stabili gradul de resorb!ie osoas".
!

frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea naltimii #an!ului vestibular; n aceste cazuri, este nevoie de vestibuloplastie ulterioar". [Grad B]

91

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS A. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR

Extrac!ia alveoloplastic" Recomandarea 9.14. Alveoloplastia reprezint" o interven!ie chirurgical" prin care se realizeaz" extrac!ia dentar", presupunnd regularizarea osoas" #i sutura postextrac!ional". Alveoloplastia crestelor alveolare edentate Recomandarea 9.15. Indica$ii: creast" alveolar" edentat" neregulat" (cu exostoze) creast" alveolar" ascu!it" (n lam" de cu!it)

[Grad B] Recomandarea 9.16. Complica$ii: o reducerea marcat" a n"l!imii #i/sau l"!imii crestei alveolare [Grad C] Rezec!ia modelant" a crestei oblice interne (milohioidiene) ascu!ite Recomandarea 9.17. Presupune dezinser!ia m. milohioidian. Repozi!ionarea fibrelor musculare este greu de controlat, astfel c" se recomanda asocierea acestei metode cu adncirea #an!ului paralingual [Grad C] Recomandarea 9.18. Accidente #i complica$ii: o hemoragia, hematomul o lezarea p"r!ilor moi ale plan#eului o lezarea n.lingual. [Grad C] 92

Rezec!ia modelant" a apofizelor genii hipertrofice Recomandarea 9.19. Tratamentul este numai chirurgical [Grad C] Recomandarea 9.20. Accidente #i complica$ii: o hemoragie, hematomul de plan#eu o lezarea p"r!ilor moi [Grad C] Rezec!ia modelant" a spinei nazale anterioare Recomandarea 9.21. Se indic" n cazurile de resorb!ie marcat" a crestei alveolare n regiunea frontal" superioar". [Grad C] Tuberoplastia Recomandarea 9.22. Este frecvent asociat" cu excizia #i modelarea plastic" a fibromatozelor tuberozitare [Grad B] Recomandarea 9.23. Accidente #i complica$ii: o hemoragie o fracturara apofizei pterigoide o recidiva. Plastia modelant" a torusurilor (palatinal / mandibular) Recomandarea 9.24. Torusul palatin #i mai rar cel mandibular necesit" excizie, atunci cnd prin m"rimea sau neregularitatea sa mpiedic" stabilitatea protezei [Grad B]

93

Recomandarea 9.25. Accidente #i complica$ii: hemoragie, hematom de plan#eu bucal dehiscen!e recidiva [Grad C]

94

B. M!RIREA OFERTEI OSOASE

Recomandarea 9.26. M"rirea ofertei osoase se poate realiza prin urm"toarele metode: Osteoplastia de adi!ie: pozi!ionarea grefei pe suprafa!a zonei receptoare n vederea corect"rii n"l!imii/l"!imii crestei alveolare Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate osoas" Osteoplastia de interpozi!ie: pozi!ionarea grefei ntre dou" fragmente osoase separate (prin osteotomie sau bone splitting) Recomandarea 9.27. Se pot utiliza urm"toarele categorii de materiale de adi!ie: Autogref& = gref" recoltat" de la acela#i individ Alogref& = gref" recoltat" de la un individ din aceea#i specie (din b"nci de !esuturi) Heterogref& = gref" recoltat" de la alte specii (xenogref") Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implanteaz" n !esuturile vii n general, grefele de os autolog se indic" n reconstruc!ia defectului de m"rime medie (cum sunt cele dup" sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog).

AUTOGREFELE Grefa de os autogen se poate ob!ine din urm"toarele zone: Cavitatea oral": tuberozitatea maxilar"; simfiza mentonier"; trigon retromolar/ram ascendent mandibular. calvaria; tibia; creasta iliac".

De la distan!":

95

RECONSTRUC"IA DEFECTELOR DE MAXILAR

Blocurile osoase (grefe de apozi!ie) Recomandarea 9.28. Indica$ii: atrofiile orizontale dar #i n cele combinate verticale #i orizontale creste alveolare ascu!ite

[Grad C] Recomandarea 9.29. Complica$ii: dehiscen!" resorb!ia grefei infec!ie. [Grad C] Bloc osos de interpozi!ie (metoda n sandwich) Recomandarea 9.30. Indica$ii: atrofia maxilar" sever" [Grad C] Recomandarea 9.31. Complica$ii: fractura osului maxilar dehiscen!" resorb!ia grefei infec!ie recidiva.

[Grad C] Osteoplastia procesului alveolar cu gref" de os fragmentat Recomandarea 9.32. Indica$ii: toate tipurile de atrofii 96

reconstruc!ia defectelor dup" extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne

[Grad C] Recomandarea 9.33. Complica$ii: ! ! dehiscen!a pl"gii, cu descoperirea plasei supura!ia #i necroza. [Grad C]

Recomandarea 9.34. REGENERAREA OSOAS! DIRIJAT! Const" n aplicarea unei bariere pentru a mpiedica interac!iunea cu alte structuri ale substan!ei de adi!ie sau ale cheagului sanguin, cu rol n regenerarea osoas". Astfel, se pot folosi: membrane plasate n defect n contact intim / fixate cu micropini ! ! membranele neresorbabile mebranele resorbabile

plasele de titan

[Grad C] ELEVAREA MUCOASEI SINUZALE (SINUS LIFTING) Recomandarea 9.35. Pentru stabilirea indica!iei chirurgicale, evaluarea paraclinic" trebuie s" includ" cel pu!in una dintre urm"toarele metode radiologice sau imagistice: ! ortopantomograma ! SAF ! CT [Grad C] Interven!ia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor:

97

Recomandarea 9.36. Contraindica$ii locale: o sinuzita maxilar" acut" sau cronic", o rinita alergic", o radioterapia n regiunea oro-maxilo- facial" [Grad C] Recomandarea 9.37. Complica$ii: perforarea membranei sinuzale: o perfora!iile care dep"#esc 5 mm necesit" acoperirea cu membrane resorbabile sinuzita maxilar" comunicare persistent" oro-sinuzal" pierderea grefei #i a implanturilor [Grad C]

RECONSTRUC"IA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR

Recomandarea 9.38. Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar.

TRANSPOZI"IA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR

Recomandarea 9.39. Indica$ii: zonele mandibulare atrofiate, atunci cnd este imposibil" osteoplastia procesului alveolar repozi!ionarea se poate realiza prin dou" proceduri: o abord anterior #i transpozi!ia nervului alveolar inferior o abord lateral #i fenestra!ia osoas", cu deplasarea lateral" a nervului alveolar inferior [Grad C] Recomandarea 9.40. Accidente: hemoragia 98

lezarea nervului mentonier, alveolar inferior sau incisiv

[Grad C] Recomandarea 9.41. Complica$ii: ! tulbur"ri neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi [Grad C]

99

10. TRATAMENTUL AFEC"IUNILOR ODONTOGENE ALE SINUSULUI MAXILAR

Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauz" dentar" se bazeaz" pe semnele clinice coroborate cu rezultatele evalu"rii dento-parodontale #i ale examenelor complementare. Recomandarea 10.1. Pentru stabilirea indica!iei chirurgicale, evaluarea paraclinic" trebuie s" includ" cel pu!in una dintre urm"toarele metode: [Grad C] radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale fe!ei (SAF) radiografiile dentare (retroalveolare, ortopantomogram") examenul CT sau RMN endoscopia sinuzal"

100

I. SINUZITA MAXILAR! ACUT! DE CAUZ! DENTAR!

Tratamentul presupune: 1. asigurarea drenajului sinuzal corespunz"tor 2. combatera infec!iei #i inflama!iei sinuzale 3. ndep"rtarea factorului cauzal Recomandarea 10.2. 1. Asigurarea drenajului sinuzal: decongestive nazale pentru 7-10 zile punc!ie sinuzal" [Grad B] Recomandarea 10.3. 2. Tratamentul medicamentos: antibioterapia o se ncepe empiric, cu antibiotice cu spectru larg o se continu" cu antibioticul conform rezultatului antibiogramei o durata: 7-14 zile AINS [Grad B] Recomandarea 10.4. 3. ndep&rtarea factorului cauzal: ndep"rtarea focarelor infec!ioase de la nivelul din!ilor cu raport sinuzal, prin tratament: o radical (extrac!ia dentar", odontectomia molarului de minte/caninului inclus, chistectomie) o conservator (tratament endodontic, rezec!ie apical"). [Grad B]

101

II. SINUZITA MAXILAR! CRONIC! DE CAUZ! DENTAR!

Tratamentul presupune: 1. ndep"rtarea factorului cauzal 2. tratamentul medicamentos 3. tratamentul chirurgical Recomandarea 10.5. 1. ndep&rtarea factorului cauzal: ndep"rtarea focarelor infec!ioase de la nivelul din!ilor cu raport sinuzal, prin tratament: o radical (extrac!ia dentar", odontectomia molarului de minte/caninului inclus, chistectomie) o conservator ((tratament endodontic, rezec!ie apical"). [Grad B] Recomandarea 10.6. 2. Tratamentul medicamentos: substan!ele administrate sunt acelea#i ca #i n cazul sinuzitei maxilare acute. [Grad B] Recomandarea 10.7. 3. Tratamentul chirurgical: cura radical" a sinusului maxilar [Grad B] Recomandarea 10.8. Accidente intraoperatorii ale curei radical de sinus: hemoragie din arteriolele intraosoase lezarea pachetului vasculo-nervos infraorbital lezarea a. sfenopalatine [Grad C] Recomandarea 10.9. Complica$ii postoperatorii ale curei radicale de sinus: hemoragie, hematom genian durere, tumefac!ie, edem, echimoze persistente 102

simptomatologie sinuzal" cu jen" dureroas" meteo-dependent" #i senza!ie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat, pe termen mediu sau lung rinoree sero-mucoas" persistent" tulbur"ri de sensibilitate la nivelul din!ilor superiori sau/#i a regiunii genio-infraorbitale de partea operat" recidive epifora complica!ii septice de spa!iu infratemporal obstruc!ie nazal" comunicare oro-sinuzal" persistent" tulbur"ri de gust sau miros/anosmie modific"ri de fona!ie [Grad C]

103

COMUNICAREA ORO-SINUZAL!
A. COMUNICAREA ORO-SINUZAL! IMEDIAT! (DESCHIDEREA ACCIDENTAL! A SINUSULUI MAXILAR)
Recomandarea 10.10. 1. COMUNICAREA ORO-SINUZAL! REZULTAT! PRIN EXTRAC"IA COMPLET! A DINTELUI plastia imediat" a comunic"rii oro-sinuzale indiferent de tipul de plastie al comunic"rii, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator #i decongestiv #i se vor respecta recomand"rile legate de evitarea varia!iilor de presiune intrasinuzal". [Grad B] Recomandarea 10.11. 2. COMUNICAREA ORO-SINUZAL! REZULTAT! N URMA MPINGERII R!D!CINII DENTARE SUB MUCOASA SINUZAL! reevaluare radiologic" urmat" de finalizarea extrac!iei pe cale alveolar" l"rgit" (Wassmundt) plastia imediat" a comunic"rii oro-sinuzale tratament medicamentos #i respectarea recomand"rilor legate de evitarea varia!iilor de presiune intrasinuzal". [Grad B] Recomandarea 10.12. 3. COMUNICAREA ORO-SINUZAL! REZULTAT! N URMA MPINGERII R!D!CINII DENTARE N PLIN! CAVITATE SINUZAL!, CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALE extrac!ia dentar" prin abord sinuzal plastia imediat" a comunic"rii oro-sinuzale o dac" se constat" prezen!a concomitent" a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, se realizeaz" #i cura radical" a sinusului maxilar (n aceea#i #edin!" sau ntr-o etap" chirurgical" ulterioar"). [Grad B]

104

B. FISTULA ORO-SINUZAL! (COMUNICAREA ORO-SINUZAL! VECHE)

Recomandarea 10.13. cura radical" a sinusului maxilar #i plastia comunic"rii oro-sinuzale, n aceea#i #edin!" dac" plastia comunic"rii oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat n primele 7-10 zile postextrac!ional: o plastia comunic"rii se poate temporiza 3-4 luni, aplicndu-se, dac" este posibil, o plac" palatinal" acrilic" de protec!ie, dac" nu intervin complica!ii sinuzale acute o interven!ia chirurgical" va presupune obligatoriu cura radical" a sinusului maxilar nso!it" de plastia comunic"rii. [Grad B]

105

11. TRATAMENTUL CHISTURILOR %I P!R"ILOR MOI ORALE %I CERVICO-FACIALE

Clasificarea pe baza localiz"rii #i a !esuturilor din care provin: Chisturi ale p&r$ilor moi orale Chistul dermoid Chistul teratoid Chistul gastrointestinal heterotopic Chistul limfoepitelial oral Chistul branhial Chistul canalului tireoglos #i gu#a lingual" Mucocelul #i sialochistul Ranula Chistul sebaceu / chistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermale

Chisturi cervicale

Chisturi salivare (ale p&r$ilor moi orale)

Chisturi ale structurilor epidermului #i anexelor sale

106

Recomandarea 11.1. CHISTUL DERMOID extirpare: O abord oral sau cutanat, n func!ie de localizare; uneori, pentru formele de mari dimensiuni, este necesar abordul mixt O examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 11.2. CHISTUL TERATOID dac" are dimensiuni importante la na#tere #i determin" obstruc!ia cailor aeriene superioare: traheotomie de urgen!" neonatal" [Grad E] extirpare (dificil", avnd in vedere numeroasele aderen!e perilezionale) O examenul histopatologic al piesei operatorii o poate recidiva (poten!ial marcat de proliferare a unor focarelor reziduale). [Grad C]

Recomandarea 11.3. CHISTUL BRANHIAL extirpare o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 11.4. Complica$ii postoperatorii: leziuni nervoase (hipoglos, auricular mare, laringeu superior, X, IX, XI, ram inferior al n.facial) cicatrici cheloide.

[Grad C] Recomandarea 11.5. CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS extirpare o abord cervical 107

o deoarece are o membran" sub!ire, extirparea este dificil" #i exist" riscul perfor"rii chistului n timpul interven!iei o dac" ader" la mucoasa lingual", este necesar" #i extirparea unei por!iuni din mucoas", urmat" de sutura pl"gii rezultate la nivelul bazei limbii. O piesa de rezec!ie va include fragmentul osos hiodian de care poate adera uneori chistul O examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 11.6. Complica$ii intra sau postoperatorii: ! ! ! ! ! recidive si fistule prin imposibilitatea extirparii complete complica!ii infec!ioase obstruc!ia c"ilor aeriene superioare lezarea n.hipoglos lezarea ramului inferior al n. facial

[Grad C] Recomandarea 11.7. FISTUL$ CERVICAL$ MEDIAN$: extirpare o nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea #i definirea traiectului fistulos, care s" permit" o excizie complet" O piesa de rezec!ie va include por!iunea tegumentar" care circumscrie orificul fistulos, traiectul fistulos #i fragmentul osos hiodian de care acesta ader" O examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 11.8. GU&A LINGUAL$ n majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul chirurgical [Grad C] dac" induce tulbur"ri respiratorii importante: extirpare par!ial" / total" O examenul histopatologic al piesei operatorii O tratament hormonal de substitu!ie condus de endocrinolog, n cazul n care este singurul !esut tiroidian al pacientului 108

[Grad C] Recomandarea 11.9. MUCOCELUL &I SIALOCHISTUL glande salivare mici: extirpare mpreun" cu glandele salivare implicate O are poten!ial mare de recidiv" O examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] glanda parotid": extirpare prin abord similar parotidectomiei O examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] sinus maxilar: o nu necesit" n general tratament o dac" are dimensiuni mari #i obstrueaz" ostiumul sinusului maxilar, ntre!innd fenomenele de sinuzit" cronic": cura radical" a sinusului maxilar. [Grad C] Recomandarea 11.10. RANULA Prezint" dou" forme clinice: ranula sublingual" #i ranula n bisac (ranula suprahioidian") marsupializare o se asociaz" cu o rat" mare de recidiv" [Grad E] extirparea ranulei, inclusiv a membranei chistice, mpreun" cu glanda sublingual" o ranula sublingual&: abord oral, la nivelul plan#eului bucal o ranula n bisac: ! ! ! abord cutanat uneori abord chirurgical mixt, oral #i cutanat. ranula suprahioidian& cu evolu$ie strict sub m. milohioidian: abord cervical, submandibular extirpare se face de cele mai multe ori, mpreun" cu glanda submandibular" de care ader" O examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

109

Recomandarea 11.1. Complica$ii intra #i postoperatorii: hemoragie postoperatorie imediat" sau tardiv" recidiv" prin imposibilitatea extirparii complete lezarea nervului lingual lezarea ductului Wharton #i staz" salivar" retrograd" lezarea ramului inferior al nervului facial (n cazul abordului cutanat) [Grad C]

Recomandarea 11.12. CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOID extirpare complet" o este necesar" #i extirparea por!iunii tegumentare care ader" de chist, printr-o excizie n felie de portocal". O examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 11.13. CHISTUL CU INCLUZII EPIDERMALE tratament similar chistului epidermoid/sebaceu. [Grad C]

110

12. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE P!R"ILOR MOI ORALE %I CERVICO-FACIALE

Clasificarea leziunilor frecvente n teritoriul oro-maxilo-facial: I. Hiperplazii #i hipertrofii reactive #i inflamatorii a. Epulis-like Hiperplazia fibroas" inflamatorie (epulis fissuratum) Granulomul piogen: o gingival (epulis granulomatos) o localizat la nivelul mucoasei orale (botriomicom) o granulomul gravidei (tumora de sarcin") Fibromul osifiant periferic (epulis fibros) Granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) Granulomul congenital (epulis congenital) Hipertrofia maseterin" benign" Miozita osifiant"

b. Musculare

II. Tumori benigne epiteliale Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise Papilomul Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul papilifer etc. Leziuni pigmentare ale mucoasei %i tegumentului Macula melanic" oral" Nevul melanocitic dobndit #i variantele sale Tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee Tumori benigne ale glandelor salivare mici

Tumori ale anexelor pielii

111

III. Tumori benigne mezenchimale Tumori predominant fibroase Fibromul Fibromatoza gingival" Lipomul Lipomatoza cervico-facial" (sindromul Madelung) Scwhannomul Tumora cu celule granulare Neurofibromul solitar Neurofibromatoza Paragangliomul Rabdomiomul Leiomiomul

Tumori ale !esutului adipos

Tumori ale structurilor nervoase

Tumori ale !esutului muscular

IV. Tumori vasculare #i limfatice Hemangiomul Malforma!ii vasculare Angiomatoza encefalo-trigeminal" (sindromul Sturge-Weber) Limfangiomul Hemangiopericitomul

V. Coriostoame osoase #i cartilaginoase Osteomul p"r!ilor moi Condromul p"r!ilor moi

112

I. HIPERPLAZII %I HIPERTROFII REACTIVE %I INFLAMATORII (EPULIS-LIKE)

Recomandarea 12.1. HIPERPLAZIA FIBROAS$ INFLAMATORIE ini!ial atitudinea este similar" celei adoptate fa!" de orice leziune a mucoasei orale care ridic" suspiciunea de form" de debut a unei tumori maligne (vezi ghidul Atitudinea fa!" de tumorile maligne oro-maxilo-faciale): se recomand" pacientului s" renun!e la purtarea protezei timp de 10-14 zile #i se prescrie un colutoriu antiinflamator [Grad C] dac" leziunea se remite n totalitate, se readapteaz" marginal/reface proteza, iar pacientul va fi dispensarizat [Grad C] dac" leziunea nu se remite dup" perioada de administrare a colutoriului, se practic" extirparea n totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale n mucoasa clinic s"n"toas"; se recomand" men!inerea periostului. ! ! examenul histopatologic al piesei operatorii dup" interven!ia chirurgical" se recomand" aplicarea protezei dentare readaptat" marginal/ref"cut" [Grad C] Recomandarea 12.2. GRANULOMUL PIOGEN o extirpare o identificarea #i ndep"rtarea factorului iritativ local o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 12.3. Granulomul gravidei (tumora de sarcin&): o risc mare de recidiv" pe perioada sarcinii. o nu se recomand" interven!ia chirurgical" [Grad C]

Recomandarea 12.4. FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS) Rata de recidiv" este semnificativ", de 15-20%. 113

extirparea forma!iunii tumorale cu margini de siguran!", mpreun" cu !esuturile parodontale din care deriv" poate fi necesar" #i extrac!ia dintelui cauzal examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C] Recomandarea 12.5. GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE (EPULIS CU CELULE GIGANTE) Rata de recidiv" este de aproximativ 10%. extirparea forma!iunii tumorale cu margini de siguran!", mpreun" cu periostul subiacent, pn" la nivelul crestei alveolare edentate de cele mai multe ori este necesar" #i extrac!ia dintelui cauzal examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C] Recomandarea 12.6. GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL) extirparea forma!iunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C] Recomandarea 12.7. HIPERTROFIA MASETERIN$ BENIGN$ decondi!ionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterin" (echilibrare ocluzal", gutiere ocluzale etc.) rezec!ia modelant" a mu#chiului maseter: are caracter de corec!ie fizionomic", fiind practicat" doar la solicitarea pacientului injectarea de toxin" botulinic", doar la solicitarea pacientului. [Grad C] Recomandarea 12.8. MIOZITA OSIFICANT$ TRAUMATIC$ extirparea leziunii #i examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] 114

asocierea mecanoterapiei [Grad C] dac" este prezent" anchiloza temporo-mandibular": O artroplastie cu material de interpozi!ie O refacerea chirurgical" a ATM cu protez" de glen" #i condil dac" exist" posibilit"!ile tehnico-materiale de realizare [Grad C]

II. TUMORI BENIGNE EPITELIALE

Recomandarea 12.9. PAPILOMUL extirparea forma!iunii, mpreun" cu baza de implantare examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 12.10. ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI extirparea forma!iunii tumorale, mpreun" cu glanda/glandele salivare accesorii #i cu o por!iune din mucoasa acoperitoare au o rat" crescut" de recidiv" examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

III. TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE

Recomandarea 12.11. FIBROMUL extirparea forma!iunii tumorale o localizare mucozal": extirparea se realizeaz" mpreun" cu baza de implantare (sesil" sau pediculat"), printr-o incizie eliptic" plasat" n !esut clinic normal o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

115

Recomandarea 12.12. FIBROMATOZA GINGIVAL$ gingivectomie extins" #i examen histopatologic al piesei operatorii tratament parodontal asociat efectuat de medicul dentist are caracter recidivant, practic ref"cndu-se la 1-2 ani de la interven!ie. [Grad C] Recomandarea 12.13. LIPOMUL n teritoriul oro-maxilo-facial apare de cele mai multe ori la nivel cervico-facial, #i mai rar oral. se recomand" extirparea forma!iunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 12.14. SCHWANNOMUL extirparea forma!iunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 12.15. TUMORA CU CELULE GRANULARE Rata de recidiv" este relativ crescut". extirparea forma!iunii tumorale, mpreun" cu !esut adiacent clinic normal examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 12.16. NEUROFIBROMUL SOLITAR extirparea forma!iunii tumorale mpreun" cu o por!iune de !esut adiacent examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

116

Recomandarea 12.17. NEUROFIBROMATOZA neurofibromatoza periferic" (tip I): tratamentul chirurgical nu are inten!ie curativ" o extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulbur"ri func!ionale importante o examenul histopatologic al piesei operatorii neurofibromatoza central" (tip II): tratament specific neurochirurgal. [Grad C] Recomandarea 12.18. PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTIC necesit" angiografie preoperator extirparea forma!iunii tumorale; examenul histopatologic al piesei operatorii dac" tumora nglobeaz" carotida, necesit" colaborarea cu chirurgul cardio-vascular o ndep"rtarea tumorii prin rezec!ia segmentar" a carotidei o angioplastia cu autogref" vascular" sau cu materiale aloplastice n colaborare cu chirurgul vascular. chiar dup" extirparea complet" exist" un risc de recidiv" de 5-10%. [Grad C] Recomandarea 12.19. RABDOMIOMUL extirparea forma!iunii, mpreun" cu !esut muscular adiacent nemodificat clinic. examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 12.20. LEIOMIOMUL extirparea forma!iunii tumorale; examenul histopatologic al piesei operatorii recidivele sunt rare, n schimb se descrie apari!ia unor noi tumori de tip leiomiom cu aceea#i localizare [Grad C]

117

IV. TUMORI VASCULARE %I LIMFATICE

Recomandarea 12.21. HEMANGIOMUL leziuni mici, care nu induc afect"ri func!ionale: dispensarizare [Grad C] leziuni n etapa proliferativ" - se poate practica: a. terapie cortizonic" pe cale general" pe o durat" de 60-90 de zile, condus n colaborare cu medicul internist [Grad C] ! efecte adverse specifice corticoterapiei sistemice: ! ! hematoame necroz" tegumentar" atrofia cutanat" modific"ri de culoare a tegumentelor. 1) tratamentul medicamentos: este preferabil celui chirurgical:

pentru a evita efectele sistemice, se poate practica injectarea intralezional" de corticoizi [Grad D] dup" sc"derea dozei de cortizon, hemangiomul poate s" revin" la acela#i aspect clinic

b. scleroterapia [Grad C] ! ! indica!ii: hemangioamele mici n formele de dimensiuni mari, este necesar" asocierea scleroterapiei cu extirparea chirugical", dac" aceasta este posibil" injectarea intralezional" de agen!i sclerozan!i [Grad C] 2) radioterapia: [Grad C] o indica!ie: hemangioamele persistente la adul!i o tratamentul se realizeaz" n colaborare cu medicul oncolog o postterapeutic se reevalueaz" gradul de involu!ie #i !esutul cicatriceal format, uneori fiind necesar tratament chirurgical: rezec!ie ampl" #i reconstruc!ia cu lambouri pediculate / liber vascularizate [Grad C] 118

3) tratamentul chirurgical o indica!ii limitate: hemangiome de mici dimensiuni #i cu cre#tere relativ lent", dar a c"ror localizare induce tulbur"ri func!ionale semnificative o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 12.22. MALFORMA#IILE VASCULARE scleroterapia [Grad C] tratamentul chirurgical (de rezerv"): extirpare #i reconstruc!ia defectului postexcizional, cu examen histopatologic al piesei operatorii o necesit" evaluarea leziunii prin angiografie preoperatorie #i practicarea emboliz"rii temporare sub control angiografic n clinicile de chirurgie vascular" O se recomand" efectuarea interven!iei chirurgicale n primele 24-48 de ore de la embolizarea temporar", dac" este posibil [Grad E] Recomandarea 12.23. SINDROMUL STURGE-WEBER laser-terapie [Grad C] tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene sunt de competen!a medicului neurochirurg

Recomandarea 12.24. LIMFANGIOMUL se recomand" o atitudine expectativ" cel pu!in pn" la vrsta de 5 ani [Grad C] scleroterapie [Grad C] tratament chirurgical (de rezerv"): extirpare #i examen histopatologic al piesei operatorii O se poate practica doar dup" investigare imagistic" a extinderii leziunii: ecografie Dopller #i RMN 119

O recidivele sunt relativ frecvente [Grad C] Recomandarea 12.25. HEMANGIOPERICITOMUL extirpare cu margini libere n suprafa!" #i profunzime #i examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] prezint" risc de recidiv".

120

13. TRATAMENTUL CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE %I OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE

CHISTURILE OASELOR MAXILARE

CLASIFICARE (DUP! OMS): I. Chisturi de dezvoltare Chisturi odontogene keratochistul odontogen chistul folicular (dentiger) chistul de erup!ie (hematomul de erup!ie) chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid) chistul gingival al adultului chistul gingival (alveolar) al nou-n"scutului chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu celule fantom") chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen) Chisturi neodontogene chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv) chistul median palatinal chistul nazo-labial (nazo-alveolar) chistul globulomaxilar

II. Chisturi inflamatorii chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral chistul rezidual cavitatea osoas" idiopatic" (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic) chistul osos anevrismal defectul osos Stafne

III. Pseudochisturi

121

Recomandarea 13.1. Pentru stabilirea indica!iei chirurgicale, evaluarea paraclinic" trebuie s" includ" cel pu!in una dintre urm"toarele metode radiologice sau imagistice: - ortopantomogram" - radiografii retroalveolare - CT / CT 3D cu reconstruc!ie

I. CHISTURILE DE DEZVOLTARE
Recomandarea 13.2. KERATOCHISTUL ODONTOGEN chistectomie: pentru formele de dimensiuni mici o pentru cazurile care intereseaz" unghiul #i ramul mandibular se poate folosi abordul cervical o din!ii adiacen!i pot fi men!inu!i dac" nu au raport lezional sau nu prezint" mobilitate intraoperatorie o conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior se poate realiza dac" exist" plan de clivaj ntre nerv #i forma!iunea chistic" [Grad B] marsupializare: o se poate practica ntr-o prim" etap" numai pentru keratochisturile odontogene dentigere, atunci cnd se urm"re#te posiblitatea erup!iei dintelui inclus la nivelul procesului chistic. [Grad C] rezec!ie osoas" marginal" sau segmentar" cu sau f"r" dezarticulare indica!ii: leziune de mari dimensiuni, cnd procesul tumoral efrac!ioneaz" una sau ambele corticale, cu exteriorizarea chistului n p"r!ile moi #i n recidivele multiple dup" chistectomie [Grad B] Keratochisturile prezint" un risc crescut de recidiv" (peste 50%), n special dup" chistectomie sau marsupializare. Recomandarea 13.3. CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER) chistectomie #i odontectomia dintelui (semi)inclus o dac" se consider" c" este necesar" #i totodat" posibil" erup!ia se poate conserva 122

dintele o pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, extinse spre bazilara mandibulei se poate practica abordul cervical [Grad B] marsupializare: o se poate practica ntr-o prim" etap" pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, urmat" de examenul histopatologic al piesei operatorii o ntr-o etap" chirurgical" ulterioar", se va practica chistectomia. [Grad D] Recomandarea 13.4. CHISTUL DE ERUP"IE n general nu necesit" tratament uneori este necesar" marsupializarea chirurgical" [Grad C] [Grad C] Recomandarea 13.5. CHISTUL PARODONTAL LATERAL chistectomie conservarea din!ilor adiacen!i, dac" nu au mobilitate mai mare de gradul I.

[Grad C] Recomandarea 13.6. CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI chistectomie [Grad C] Recomandarea 13.7. CHISTUL GINGIVAL AL NOU-N!SCUTULUI nu necesit" tratament chirurgical, avnd n vedere involu!ia spontan" n primele trei luni de via!" [Grad C]

123

Recomandarea 13.8. CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT formele endoosoase: chistectomie #i examenul histopatologic al piesei operatorii formele extraosoase: extirpare #i examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C] Recomandarea 13.9. CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR

chistectomie cu chiuretaj osos avnd n vedere caracterul agresiv #i recidivant, uneori este necesar" rezec!ia osoas" (marginal" sau segmentar") confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C] Recidivele sunt frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Recomandarea 13.10. CHISTUL NAZO-PALATIN chistectomie [Grad C] Recomandarea 13.11. CHISTUL MEDIAN PALATINAL chistectomie [Grad C] Recomandarea 13.12. CHISTUL NAZO-LABIAL chistectomie o uneori, pentru radicalitate, este necesar" includerea n pies" a unei por!iuni din fibromucoasa plan#eului nazal, dac" chistul ader" de aceasta. [Grad C]

124

II. CHISTURI INFLAMATORII

Recomandarea 13.13. CHISTUL PERIAPICAL chisturile de dimensiuni mici #i medii: o dac" dintele cauzal este recuperabil protetic #i dac" mai pu!in de 1/3 din r"d"cin" este inclus" n forma!iunea chistic": chistectomie cu rezec!ia apical"; o dac" dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dac" mai mult de 1/3 din apex este inclus" n forma!iunea chistic": extrac!ia dentar" #i chistectomia prin alveola postextrac!ional" sau prin abord vestibular [Grad B] chisturile de mari dimensiuni: o de elec!ie: chistectomia cu sau f"r" conservarea din!ilor cu interesare chistic" [Grad B] o n cazul chisturilor maxilar, care se extind c"tre sinusul maxilar, exist" dou" posibilit"!i: se men!ine o separa!ie osoas" minim" ntre peretele chistic #i mucoasa sinuzal": nu este necesar" cura radical" a sinusului maxilar [Grad B] o marsupializarea se poate practica pentru: ! ! ! [Grad C] chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibul" (risc crescut de fractur" n os patologic) la pacien!i cu afec!iuni asociate care contraindic" o interven!ie de lung" durat" chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie important" n sinusul maxilar sau n fosele nazale dac" chistul afecteaz" mucoasa sinuzal" se indic" chistectomia asociat" curei radicale a sinusului maxilar

125

Recomandarea 13.14. CHISTUL RADICULAR LATERAL principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical avnd n vedere evolu!ia lateral" a chistului cu erodarea limbusului alveolar interedentar, n cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectat", impunnd extrac!ia dentar" #i/sau chistectomia cu abord alveolar. [Grad B] Recomandarea 13.15. CHISTUL REZIDUAL Se poate clasifica n dou" forme: chist rezidual dup" tratament endodontic: chistectomie cu rezec!ie apical" [Grad B] chist rezidual dup" extrac!ia dentar": chistectomie [Grad B] Recomandarea 13.16. CHISTUL GLOBULOMAXILAR tratamentul este n concordan!" cu forma anatomo-patologic" a c"rei expresie clinic" o reprezint" [Grad C]

III. PSEUDOCHISTURI
Recomandarea 13.17. CAVITATEA OSOAS! IDIOPATIC! explorare chirurgical" #i chiuretajul pere!ilor oso#i cu examinare histopatologic" a !esuturilor recoltate [Grad C] Recomandarea 13.18. CHISTUL OSOS ANEVRISMAL explorare chirurgical" #i chiuretajul pere!ilor oso#i [Grad C]

126

Recomandarea 13.19. DEFECTUL OSOS STAFNE nu este necesar un tratament specific chirurgical. [Grad C] Recomandarea 13.20. ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI: hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari, vasele alveolare inferioare etc.) lezarea din!ilor vecini deschiderea cavit"!ilor anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular) leziuni nervoase (alveolar inferior, mentonier, incisiv, infraorbitar) fractura de mandibul" intraoperator

[Grad C] Recomandarea 13.21. COMPLICA"IILE CHISTECTOMIEI dureri, edem, tumefac!ie, trismus, echimoze hemoragia postoperatorie defect osos postoperator de mari dimensiuni cu instabilitatea hemimaxilarului respectiv dehiscen!e recidive fistule persistente orale/cutanate complica!ii infec!ioase (celulite/abcese de spa!ii fasciale) osteita / osteomielita fractura de mandibul" postoperator sinuzit" maxilar" cronic" mobilitatea din!ilor restan!i / pierderea din!ilor anchiloza/resorb!ia radicular" a din!ilor vecini leza!i tulbur"ri de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior, infraorbitar, mentonier pareze tranzitorii, paralizii definitive ram inferior mandibular al nerv facial (n cazul abordului cervical) [Grad C]

127

TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE

I. TUMORI ODONTOGENE
Pe baza criteriilor patogenice, clasificarea tumorilor benigne odontogene conform OMS este: 1.Tumori ale epiteliului odontogen ameloblastomul tumora odontogen" scuamoas" tumora odontogen" epitelial" calcificat"

2.Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau f&r& formare de $esut dentar dur (tumori mixte odontogene) fibromul ameloblastic odontomul compus #i odontomul complex fibro-odontomul ameloblastic odontoameloblastomul tumora odontogen" adenomatoid" fibromul odontogen (central, periferic, cu celule granulare) mixomul odontogen cementoblastomul

3.Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau f&r& epiteliu odontogen inclus

Recomandarea 13.22. Pentru stabilirea indica!iei chirurgicale, evaluarea paraclinic" trebuie s" includ" cel pu!in una dintre urm"toarele metode radiologice sau imagistice: - radiografii retroalveolare - ortopantomograma - CT. [Grad C]

128

1. TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN

Recomandarea 13.23. AMELOBLASTOMUL a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic chiuretajul tumorii se poate practica n leziunile de mici dimensiuni o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] rezec!ia osoas" cu margini libere osoase de cel pu!in 1-1,5 cm fa!" de limitele radiologice ale tumorii o rezec!ie marginal" mai pu!in indicat", !innd cont de localizarea tumorii la nivelul unghiului sau ramului mandibular; o rezec!ia segmentar" se indic" n urm"toarele situa!ii: ! ! ! [Grad B] Rata de recidiv" a ameloblastomului este extrem de ridicat", de pn" la 50-90% dup" chiuretaj %i de aproximativ 20% dup" rezec!ie osoas" marginal". Recidivele pot ap"rea la intervale mari de timp, %i dup" 10 ani postoperator. b) Ameloblastomul unichistic Se subclasific" n trei forme: 1. formele in situ: chistectomie #i examen histopatologic al piesei operatorii, urmate de dispensarizare de durat" [Grad C] 2. formele microinvazive: rezec!ia osoas" marginal" #i examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] 3. formele invazive: acelea#i principii de tratament ca #i ameloblastomul solid sau multichistic [Grad C] formele recidivate dup" una sau mai multe interven!ii de chiuretaj localiz"rile de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei formele de dimensiuni mai mari, care au efrac!ionat corticalele osoase.

o examenul histopatologic al piesei operatorii

129

c) Ameloblastomul extraosos extirparea leziunii, mpreun" cu !esut adiacent clinic normal examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.24. TUMORA ODONTOGEN! SCUAMOAS! chiuretajul complet al leziunii examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.25. TUMORA ODONTOGEN! CALCIFICAT! extirpare cu rezec!ie osoas" de vecin"tate examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recidivele apar n aproximativ 15% dintre cazuri.

2. TUMORI MIXTE ODONTOGENE

Recomandarea 13.26. FIBROMUL AMELOBLASTIC atitudine terapeutic" similar" cu cea pentru ameloblastom [Grad C] Fibromul ameloblastic prezint" o rat" crescut" de recidiv". Recomandarea 13.27. ODONTOMUL extirparea n totalitate a odontomului [Grad C]

130

Recomandarea 13.28. FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC tratament de prim" inten!ie: chiuretaj pn" n !esut osos s"n"tos dac" este posibil se recomand" ndep"rtarea monobloc a tumorii, inclusiv a structurilor calcificate #i a dintelui intratumoral examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.29. ODONTOAMELOBLASTOMUL tratament de prim" inten!ie: chiuretajul complet al leziunii, cu ndep"rtarea structurilor calcificate intratumorale [Grad C] n cazul recidivelor: rezec!ia osoas" marginal" sau segmentar" [Grad C] examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Odontoameloblastomul are un caracter extrem de recidivant, practic evolu!ia %i rata de recidiv" fiind similare ameloblastomului. Recomandarea 13.30. TUMORA ODONTOGEN! ADENOMATOID! enucleere examen histopatologic al piesei operatorii. [Grad C]

3. TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU F$R$ FORMARE DE #ESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE)
Recomandarea 13.31. FIBROMUL ODONTOGEN Fibromul odontogen central: chiuretajul complet al leziunii #i examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Prezint" poten!ial de recidiv", n special n localiz"rile anterioare 131

Fibromul odontogen periferic: extirpare mpreun" cu !esutul adiacent clinic normal #i examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 13.32. TUMORA ODONTOGEN! CU CELULE GRANULARE ! ! chiuretaj complet al leziunii examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.33. MIXOMUL ODONTOGEN ! chiuretajul #i examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad D] o se asociaz" cu apari!ia recidivelor chiar %i dup" mai mult de 5 ani ! tratamentul curativ al mixomului odontogen const" rezec!ia osoas" marginal" sau segmentar", cu ndep"rtarea monobloc a tumorii, cu margini libere de 1-1,5 cm #i examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.34. CEMENTOBLASTOMUL ! ! extirparea leziunii mpreun" cu dintele cauzal examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

132

II. TUMORI NEODONTOGENE

Clasificarea leziunilor cu relevan!" n contextul patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale, pe baza caracterului osteogen sau non-osteogen al leziunii: 1. Leziuni osteogene osteomul #i sindromul Gardner osteoblastomul #i osteomul osteoid displazia osoas" (cemento-osoas") fibromul osifiant condromul osteocondromul torusuri tumora central" cu celule gigante cherubismul tumora brun" din hiperparatiroidism histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronic" diseminat", histocitoza acut" diseminat") boala Paget osteopetroza displazia cleido-cranian" (disostoza cleido-cranian") displazia fibroas" malforma!ii vasculare

2. Leziuni non-osteogene

133

1. LEZIUNI OSTEOGENE
Recomandarea 13.35. OSTEOMUL osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu necesit" tratament [Grad C] osteoamele periostale de dimensiuni mai mari, care induc tulbur"ri func!ionale: o rezec!ie osoas" modelant" cu margini perilezionale de 1 mm o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.36. OSTEOBLASTOMUL %I OSTEOMUL OSTEOID extirpare complet" #i chiuretaj cu margini de siguran!" o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] osteoblastoamele agresive, de mari dimensiuni: acela#i tip de tratament o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Rata de recidiv" a osteoblastoamelor %i osteoamelor osteoide este de aproximativ 20%. Osteoblastoamele agresiv de mari dimensiun prezint" o rat" de recidiv" este de aproximativ 50%. Recomandarea 13.37. DISPLAZIA OSOAS! confirmarea histopatologic" a leziunii prin biopsie nu este necesar un tratament specific [Grad C] Recomandarea 13.38. FIBROMUL OSIFIANT formele de mici dimensiuni: ndep"rtarea complet" prin chiuretaj o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] tumorile de mari dimensiuni: rezec!ia osoas" - se recomand" n urm"toarele situa!ii: 134

! ! !

tumora la mai pu!in de 1 cm distan!" de bazilara mandibulei sau o infiltreaz" tumora se extinde n sinusul maxilar / fose nazale; tumora are aspect radiologic slab delimitat

o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Rata de recidiv" pentru formele juvenile este semnificativ crescut", ntre 30-60%. Recomandarea 13.39. CONDROMUL rezec!ie osoas" segmentar" cu margini libere de cel pu!in 1 cm examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.40. OSTEOCONDROMUL osteocondromul condilului mandibular: condilectomie, urmat" de hemiartroplastie temporo-mandibular" inferioar" o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] osteocondromul procesului coronoid: coronoidectomie cu dezinser!ia #i rezec!ia tendonului m. temporal o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

2. LEZIUNI NEOSTEOGENE
Recomandarea 13.41. TUMORA CENTRAL! CU CELULE GIGANTE: chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de siguran!" de minim 0,5-1 cm [Grad C] Rata de recidiv" este de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive %i de pn" la 50% n cazul formelor agresive rezec!ia osoas" marginal" sau segmentar", cu asigurarea unor margini de siguran!" de minim 1 cm: o indica!iile rezec!iei segmentare: ! forme clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor #i risc de fractur" n 135

os patologic ! [Grad C] Recomandarea 13.42. TUMORA BRUN! DIN HIPERPARATIROIDISM tratament specific condus de endocrinolog [Grad C] leziunile osoase nu necesit" tratament local specific [Grad C] dac" prezint" risc de fractur" n os patologic: tratament chirurgical similar celui pentru tumora central" cu celule gigante, cu examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.43. CHERUBISMUL dispensarizare [Grad C] la nevoie tratament chirurgical al leziunilor cu celule gigante #i examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.44. HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS chiuretaj sau rezec!ie osoas" marginal" / segmentar": o indica!iile rezec!iei osoase: ! ! [Grad C] Recomandarea 13.45. BOALA PAGET confirmare prin examen histopatologic 136 leziuni extinse leziuni cu caracter multifocal formele recidivante de mari dimensiuni o examen histopatologic al piesei operatorii

o examen histopatologic al piesei operatorii

nu necesit" tratament specific; sunt necesare precau!ii n practicarea interven!iilor chirurgicale pe substratul osos, datorit" osului hipervascularizat #i din!ilor cu fenomene de hipercementoz"

[Grad C] Recomandarea 13.46. OSTEOPETROZA conifrmare prin examen histopatologic tratamentul osteomielitei asociate sunt necesare precau!ii legate de riscul crescut de osteomielit" dup" interven!ii chirurgicale; grefele osoase sunt total contraindicate. [Grad C] Recomandarea 13.47. DISPLAZIA CLEIDO-CRANIAN! leziunile unifocale de mici dimensiuni: extirparea leziunii cu rezec!ie osoas" care s" asigure limite de siguran!" [Grad C] leziunile de mari dimensiuni: rezec!ie segmentar" [Grad C] la pacien!ii care refuz" o interven!ie chirurgical" radical": citoreduc!ia modelant" a leziunii [Grad D] examenul histopatologic al piesei operatorii

Recomandarea 13.48. MALFORMA"II VASCULARE CU INTERESARE OSOAS! evaluarea complet" a leziunii prin angiografie preoperatorie #i colaborare interdisciplinar" pentru embolizare temporar" [Grad C] interven!ia chirurgical": o rezec!ie osoa" segmentar": ! ! [Grad C] rezec!ie segmentar" / hemirezec!ie de mandibul" rezec!ia transsinuzal" / hemirezec!ia de maxilar

o examenul histopatologic al piesei operatorii

137

PRINCIPII CHIRURGICALE
Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al mecanismului patogenic, dar mai ales al agresivit"!ii #i ratei de recidiv". $i n contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativ" (avnd drept scop eradicarea tumorii #i deci lipsa recidivelor) #i de chirurgie paliativ" (avnd drept scop sc"derea volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei #i ncetinirea ratei de cre#tere, f"r" a duce la eradicarea tumorii). Recomandarea 13.49. Abordarea paliativ" a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rar", de obicei n situa!iile n care: ! ! ! ! [Grad C] Recomandarea 13.50. Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate #i rat" de recidiv" crescute care justific" un tratament radical (nu neap"rat ca prim" inten!ie) sunt: ameloblastomul odontoameloblastomu mixomul odontogen tumora odontogen" epitelial" calcificat" keratochistul odontogen. n aceste situa!ii, mai devreme sau mai trziu va fi necesar" o rezec!ie osoas" segmentar" #i reconstruc!ia defectului rezultat. Pentru celelalte entit"!i tumorale, tratamentul curativ const" n enucleere pentru formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor margini de siguran!" osoase de 1-3 mm. [Grad C] tumora are dimensiuni impresionante component" sistemic" starea general" a pacientului lipsa acceptului pacientului pentru tratamentul chirurgical radical.

138

I. CHISTURILE OASELOR MAXILARE

Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la baz" conceptele clinice ale lui Dupuytren #i pe cele chirurgicale ale lui Partsch. Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical, alegerea metodei fiind influen!at" de localizarea, dimensiunile #i forma anatomo-patologic" a chistului. Recomandarea 13.51. Chistectomia ! ! ! ! reprezint" metoda de tratament de elec!ie pentru chisturile de dezvoltare odontogene #i neodontogene, precum #i pentru chisturile inflamatorii abordul chirurgical este oral membrana chistic" trebuie ndep"rtat" n totalitate, eventualele por!iuni de membran" restant" la nivelul cavit"!ii osoase constituind premisele unei recidive. ndep"rtarea factorului cauzal dentar: o o pentru chisturile odontogene: odontectomia dintelui inclus pentru chisturile inflamatorii: atitudine conservatoare/radical" fa!" de din!ii interesa!i chistic (principiul conservator vizeaz" nu doar din!ii implica!i, ct mai ales osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar #i fosele nazale, precum #i pachetul vasculo-nervos al alveolarului inferior). [Grad C] Recomandarea 13.52. Marsupializarea ! ! ! aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni are dezavantajul unei vindec"ri #i cicatriz"ri complete extrem de lente pentru evitarea acestor neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni a fost propus" combinarea marsupializ"rii cu chistectomia (tehnic" n "dou" faze"): dup" marsupializare care duce la mic#orarea semnificativ" a chistului #i formare de os, se practic" chistectomia, care nu va mai avea ca rezultat un defect osos important. ! la copii n perioada de cre#tere, marsupializarea r"mne o alternativ" chirurgical" viabil" n tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care s" permit" men!inerea cel pu!in temporar" a continuit"!ii osose #i implicit cre#terea #i dezvoltarea normal" a viscerocraniului. [Grad C]

139

II. TUMORI BENIGNE ALE MANDIBULEI

Recomandarea 13.53. Rezec$ia osoas& marginal& ! dac" dimensiunile tumorii implic" o rezec!ie osoas" cu margini de siguran!" de 1-1,5 cm care s" permit" men!inerea unei n"!imi osoase de cel pu!in 1 cm de la bazilara mandibulei, se indic" rezec!ia osoas" marginal" ! ! ! ! ! abordul este de regul" oral indica!ii limitate la pacien!ii n vrst" (risc semnificativ de fractur" a osului restant). tiparul de rezec!ie osoas" va fi trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite mucoasa oral" afectat" tumoral va fi excizat" monobloc cu piesa de rezec!ie nchiderea defectului se va face prin sutur" primar" a mucoasei o n general nu este necesar" aplicarea unei metode de reconstruc!ie pentru defectul rezultat o la pacien!ii tineri, aproximativ jum"tate din n"l!imea crestei se reface prin osteogenez" fiziologic", dac" periostul a fost p"strat. [Grad C] Recomandarea 13.54. Rezec$ia osoas& segmentar& ! ! dac" tiparul de rezec!ie osoas" nu permite men!inerea unei por!iuni din bazilara mandibulei mai nalt" de 1 cm, este necesar" o rezec!ie segmentar", cu ntreruperea continuit"!ii osoas abordul poate fi fie cutanat, fie oral. [Grad C] RECONSTRUC#IA DEFECTULUI OSOS Recomandarea 13.55. Se recomand" reconstruc!ia primar", imediat", ori de cte ori este posibil. La copii n perioada de cre#tere, se recomand" temporizarea #i realizarea unei reconstruc!ii secundare dup" vrsta de 18 ani. este necesar" refacerea primar" a continuit"!ii osoase, folosind de cele mai multe ori o plac" de reconstruc!ie din titan cu grosime de cel pu!in 2,4 mm, fixat" cu cel pu!in dou" sau trei #uruburi bicorticale pe fiecare bont osos restant o n cazul hemirezec!iei de mandibul" f"r" dezarticulare, n care este men!inut condilul mandibular, placa de reconstruc!ie va fi fixat" pe colul condilului 140

cu dou" #uruburi o pentru defectele dup" hemirezec!ie de mandibul" cu dezarticulare, se poate folosi pentru reconstruc!ie o protez" de condil mandibular din titan, fixat" la placa de reconstruc!ie ! se recomand" p"strarea discului articular n contextul acestei hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul direct ntre protez" #i fosa temporal" poate duce la erodarea osoas", simptomatologie dureroas" #i subluxa!ie ! ! protezarea complet" a articula!iei temporo-mandibulare (condil #i glen" din titan) nu este necesar" n contextul hemirezec!iei de mandibul" cu dezarticulare pentru o bun" stabilitate a ansamblului format din proteza de condil, placa de reconstruc!ie #i mandibula restant", este necesar" fixarea cu 3-4 #uruburi de osteosintez". n cazul abordului cutanat, se recomand" evitarea oric"rei comunic"ri a pl"gii cu cavitatea oral" n contextul tumorilor benigne ale mandibulei, avnd n vedere c" acestea au o evolu!ie lent" #i nu se extind n p"r!ile moi, se poate opta pentru extrac!ia preoperatorie a din!ilor din segmentul de rezec!ie osoas", urmat" de vindecarea complet" a mucoasei alveolare postextrac!ionale (permite ca n urma abordului cervical, deta#area segmentului mandibular afectat s" se fac" cu p"strarea continuit"!ii mucoasei orale). n func!ie de amploarea defectului osos, dar #i de starea general" a pacientului, op!iunile de reconstruc!ie sunt diverse. Ca principiu general, se recomand" reconstruc!ia primar" a defectelor mandibulare cu lips" de continuitate, fapt care va permite asigurarea precoce a calit"!ii vie!ii postoperatorii. [Grad C] Recomandarea 13.56. a. Reconstruc$ia cu materiale aloplastice se realizeaz" cu ajutorul unei pl"ci de reconstruc!ie primar" din titan avantaj: tehnic" simpl" dezavantaje: o dificult"!ile de reinser!ie a p"r!ilor moi la nivelul segmentului reconstruit o risc major de dehiscen!" o risc de suprainfectare a pl"gii o imposibilitatea fix"rii unor implanturi dentare. [Grad C] 141

Recomandarea 13.57. b. Reconstruc$ia cu gref& osoas& nevascularizat& const" n asocierea pl"cii de reconstruc!ie primar" din titan cu o gref" osoas" nevascularizat": o cel mai frecvent se folose#te grefa osoas" nevascularizat" din creasta iliac" avantaje: ! ! ! ! recoltarea grefei nu ridic" dificult"!i deosebite; conforma!ia osului permite o adaptare facil" la nivelul sitului receptor, f"r" a necesita n general osteotomii modelante; spongioasa este bine reprezentat", prezentnd de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezisten!ei dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dup" rezec!ii segmentare ale corpului mandibular. o tibia o coasta o creasta iliac" avantaje: 1. integrare relativ bun" n condi!iile acoperirii complete a grefei cu periost sau p"r!i moi restante 2. permite o reabilitare oral" postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care s" sus!in" o protez" ce va reface fizionomia #i mastica!ia. dezavantaje: ! ! risc crescut de necroz" a fragmentelor grefonului pe termen lung prezint" o resorb!ie osoas" mult mai accentuat".

[Grad C] Recomandarea 13.58. c. Reconstruc$ia cu grefe osoase liber vascularizate Grefele #i lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scar" larg", fiind considerate n prezent metode standard de reconstruc!ie a defectelor oro-maxilo-faciale. Transferul liber de !esuturi are o serie de avantaje fa!" de alte tipuri de reconstruc!ie, cel mai important fiind existen!a unei mari variet"!i a !esuturilor ce se pot preleva, pentru o adaptare optim" la defectul postoperator adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate func!ionale #i estetice. Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este o op!iune pentru toate tipurile de defecte mandibulare, dar reconstruc!ia defectelor ce includ simfiza mentonier" constituie o indica!ie major". Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de: fibul", fiind ns" ultilizate #i cele de creast" iliac", scapul" sau radius. 142

Grefa liber vascularizat" fibular" se bazeaz" pe artera peronier" #i venele comitante. Prezint" o serie de avantaje, cum ar fi: ! ! ! ! ! posibilitatea recolt"rii unui os lung, rezistent; morbiditate sc"zut" la situl donor; posibilitatea interven!iei simultane la situl donor #i cel receptor; periostul bine reprezentat permite o modelare corespunz"toare a osului; posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate.

[Grad C] Recomandarea 13.59. d. Reconstruc$ia defectelor dup& hemirezec$ie de mandibul& cu dezarticulare Principalele op!iuni sunt autogrefele #i protezele aloplastice. 1. AUTOGREFELE Pentru reconstruc!ia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale, sternoclaviculare, metatarsiene, creast" iliac" etc. Avantaje: ! ! ! ! biocompatibilitate adaptabilitate #i versatilitate risc sc"zut de infec!ie poten!ial de cre#tere la copii. o morbiditatea a dou" situri donoare o riscul de fractur" a grefei o resorb!ie imprevizibil" o risc de anchiloz" o dificult"!i de planificare preoperatorie a metodei de osteosintez" a grefei o mobilizare #i reabilitare func!ional" tardive. O op!iune distinct" n reconstruc!ia ATM este refacerea mandibulei cu o gref" liber vascularizat" fibular" #i folosirea unuia din capetele grefei ca #i condil, cu sau f"r" modelare intraoperatorie. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de: - resorb!ia imprevizibil" pe termen lung - modific"ri degenerative n unele cazuri - alter"ri morfologice pe termen lung. 143

Dezavantaje:

2. PROTEZELE ALOPLASTICE Reconstruc!ia aloplastic" trebuie considerat" ca prim" op!iune n contextul reconstruc!iei defectelor mandibulare care includ articula!ia temporo-mandibulare. A Avantajele principale sunt legate de: predictibilitate preoperatorie a adapt"rii protezei n glen" #i a metodei de osteosintez", lipsa riscului de anchiloz", lipsa riscului de resorb!ie imprevizibil" #i reabilitare func!ional" precoce.

n trecut, se considera c" aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minim" sau inexistent" a acestora n dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesiv" #i riscul de fractur", diseminarea microparticulelor n p"r!ile moi adiacente, cu reac!ie osteoclastic", limitarea mi#c"rilor mandibulare, riscul de erodare a fosei #i de formare de os heterotopic etc. Pe baza experien!ei clinice din ultimii ani, odat" cu apari!ia unor dispozitive protetice condiliene de nalt" calitate, att din punct de vedere al materialelor, ct #i al designului, pe lng" o bun" tehnic" chirurgical", duc la ob!inerea unor rezultate optime. Consider"m hemiartroplastia temporo-mandibular" inferioar" cu protez" de titan, n asociere cu plac" primar" de reconstruc!ie #i gref" liber vascularizat" fibular" op!iunea de elec!ie n reconstruc!ia acestor defecte. Aceste trei elemente constituie o unitate compact" care confer" o bun" stabilitate func!ional" #i o modelare anatomic" optim". [Grad C] Recomandarea 13.60. e. Regenerarea osoas& spontan& la tineri Pacien!ii cu vrste sub 17 ani prezint" o capacitate de regenerare osoas" suficient" nct s" nu necesite reconstruc!ia defectului cu grefe osoase. Aceast" capacitate de regenerare este cu att mai marcat" cu ct pacientul este la o vrst" mai mic". Regenerarea osoas" se produce pe seama !esutului endostal de la nivelul bonturilor restante, a periostului restant, precum #i a celulelor stem din circula!ie, care sunt atrase n defect prin intermediul factorilor de cre#tere cantona!i n cheagul format postoperator. Din aceste motive, la ace#ti pacien!i se recomand" stabilizarea fragmentelor osoase restante cu o plac" de reconstruc!ie, #i men!inerea acesteia timp de 1 an. Dup" un an, osul format poate reface par!ial sau total defectul postoperator, n orice caz permi!nd inserarea de implanturi dentare. Regenerarea osoas" spontan" nu are loc n cazul: o interven!iilor chirurgicale repetate, 144

o infec!iilor trenante postoperatorii o radioterapiei postoperatorii. [Grad C]

III. TUMORI BENIGNE ALE MAXILARULUI

Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesit" de asemenea o rezec!ie osoas" cu asigurarea unor margini de siguran!" osoase de 1-1,5 cm. Interven!ia chirurgical" const" n rezec!ie transsinuzal" sau hemirezec!ie de maxilar, dar cu un tipar diferit fa!" de cel pentru tumorile maligne, avnd n vedere faptul c" mucoasa oral" acoperitoare poate fi conservat" n m"sura n care aceasta nu este afectat" direct de tumor". Recomandarea 13.61. Abordul oral se practic" n majoritatea interven!iilor pentru tumorile benigne de maxilar tiparul de rezec!ie de maxilar va asigura marginile de siguran!" de 1-1,5 cm, extinzndu-se superior pn" la nivelul crestei zigomato-alveolare o n general tumorile benigne se pot extinde n sinusul maxilar, #i mult mai rar pot interesa celulele etmoidale sau plan#eul orbitei (mai ales n cazurile de recidiv" tumoral") nchiderea defectului: o se poate realiza prin sutur", dar, uneori, cnd rezult" un spa!iu mort chirurgical semnificativ, vindecarea se ob!ine per secundam o la aproximativ 3 luni postoperator, dup" stabilizarea !esuturilor, se poate opta pentru protezarea sau reconstruc!ia secundar" a defectului. [Grad C] Recomandarea 13.62. Abordul cutanat abordul cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor benigne de maxilar este mai rar indicat, n trei situa!ii, care implic" o extindere tumoral" important": (1) riscul de extindere medial", etmoidal", (2) extinderea posterioar" n spa!iul pterigo-maxilar (3) erodarea plan#eului orbitei #i extinderea tumorii n orbit"

145

tiparul de rezec!ie variaz" n func!ie de amploarea tumorii #i de structurile interesate tumoral, dar principial va urm"ri asigurarea pe ct posibil a marginilor de siguran!" de 1-1,5 cm se poate opta ulterior pentru protezarea cu protez" cu obturator, sau pentru reconstruc!ia defectului. [Grad C]

146

14. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 14.1. STRATEGIA TERAPEUTIC!: tratamentul este multimodal #i include tratamentul chirurgical sau/#i secven!ialitatea etapelor de tratament este determinat" n func!ie de statusul general, o stadiile I, II III #i IV A: 1. tratament chirurgical (extirpare curativ", ori de cte ori este posibil cu margini libere tridimensionale) 2. tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea rezultatului o stadiul IV B: 1. tratament oncologic paliativ 2. interven!ii chirurgicale cu caracter paliativ, la solicitarea pacientului, cnd riscul interven!iei chirurgicale este mai mic dect beneficiul. 3. radio-chimioterapie de reconversie tumoral", urmat" de interven!ie chirurgical" radical" (dac" este posibil") #i apoi de radio-chimioterapia postoperatorie o stadiul IV C: tratament oncologic numai cu caracter paliativ. tratamentul asociat radio-chimioterapeutic n colaborare cu medicul oncolog stadializarea leziunii maligne #i nu n ultimul rnd de acceptul informat al pacientului:

examenul histopatologic ghideaz" tratamentul asociat radio-chimioterapeutic

147

PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU INTEN"IE CURATIV!

Recomandarea 14.2. Interven!ia chirurgical" cuprinde trei etape #i anume: 1. Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguran!" oncologic"); 2. Plastia reconstructiv" a defectului postoperator; 3. Conduita terapeutic" fa!" de limfonodulii cervicali.

1. PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE

Recomandarea 14.3. Extirparea curativ& scopul principal este ndep"rtarea n totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere negative asigurarea marginilor libere negative se face pe baza criteriilor clinice legate de tumor", n func!ie de: o dimensiunea tumorii: ! ! ! ! ! ! ! T1: margini libere la cel pu!in 1 cm; T2: margini libere la cel pu!in 2 cm; T3: margini libere la cel pu!in 3 cm; tumori situate anterior n cavitatea oral": margini libere la cel pu!in 1 cm; tumori situate posterior n cavitatea oral": margini libere extinse; tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel pu!in 1 cm; tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel pu!in 2 cm

o localizarea tumorii:

o tiparul macroscopic al tumorii:

[Grad B]

148

Recomandarea 14.4. Extirparea paliativ& Indica$ii: tumori care comprim" structuri vitale reducerea dimensiunii tumorii pentru facilitarea tratamentul radio/chimioterapic. diminuarea durerii prin: o excizia tumoral" cu suprimarea inerva!iei o decompresia chirurgical" a masei tumorale n cre#tere asigurarea unui minim de confort n vederea reinser!iei sociale. [Grad B]

2. PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIV! A DEFECTULUI POSTEXCIZIONAL

Recomandarea 14.5. Metoda de reconstruc!ie se alege nainte de extirparea tumorii, deoarece influen!eaz" tiparul extirp"rii (nu se fac compromisuri excizionale n favoarea plastiei reconstructive !) Se prefer" reconstruc!ia imediat", pentru: ! ! ini!ierea ct mai repede posibil radioterapia postoperatorie asigurarea calit"!ii vie!ii postoperatorii. [Grad C]

3. CONDUITA TERAPEUTIC! FA"! DE LIMFONODULII CERVICALI

Clasificarea evid"rilor cervicale n func!ie de amploarea interven!iilor este urm"toarea: 1. evidare cervical" radical" 2. evidare cervical" radical" modificat" ! ! ! ! tipul I tipul II tipul III evidarea cervical" supraomohioidian"

3. evid"ri cervicale selective 4. evidarea cervical" radical"/selectiv" extins"

149

Recomandarea 14.6.

Algoritmul terapeutic cervical n func$ie de forma N

Evid"rile cervicale se clasific" n func!ie de prezen!a (N+) sau absen!a (N) adenopatiei clinice, astfel: - evidare cervical& terapeutic& n cazul prezen!ei adenopatiei clinice (cN+): evidare cervical" radical", evidare cervical" radical" modificat", evidare cervical" selectiv" n situa!iile descrise anterior; - evidare cervical& profilactic& n absen!a adenopatiei clinice (N): evidare cervical" selectiv" (pentru nivelurile specific implicate n raport cu localizarea tumorii primare), evidare cervical" radical" modificat" tip III.

N0: una dintre metodele:

evidare cervical" profilactic": o evidare cervical" supraomohioidian" o evidare cervical" radical" modificat" tip III [Grad B] exclusiv radioterapie cervical" profilactic" [Grad B] dispensarizare activ" (CT/RMN) la 6 luni, n corela!ie cu markerii tumorali [Grad C]

N1:
evidare cervical" terapeutic": o evidare cervical" radical" modificat" tip I, II, III (n func!ie de aspectul intraoperator al ganglionilor situa!i de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor) +/- radioterapie cervical" postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului o evidare cervical" supraomohioidian" - pentru N1 n nivelul I, mobil (singura excep!ie pentru N+, propus" de Medina) +/- radioterapie cervical" postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic n cazul n care pacientul refuz" interven!ia chirurgical" sau statusul general nu permite interven!ia (riscul este mult mai mare dect beneficiul). [Grad C] 150

N2a, N2b:
evidare cervical" terapeutic", urmat" de radioterapie cervical"; evidare cervical" poate fi: o evidare cervical" radical" o evidare cervical" radical" modificat" tip I n func!ie de aspectul intraoperator al ganglionilor situa!i de-a lungul VJI, m. SCM, n.accesor [Grad B] exclusiv tratament oncologic - n cazul n care pacientul refuz" interven!ia chirurgical" sau statusul general nu permite interven!ia (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

N2c:
evidare cervical" terapeutic", urmat" de radioterapie cervical"; evidare cervical" poate fi: o de partea cea mai afectat": evidare cervical" radical" (extins") o de partea mai pu!in afectat": evidare cervical" radical" modificat" tip III (obligatoriu cu conservarea VJI). [Grad B] exclusiv tratament oncologic - n cazul n care pacientul refuz" interven!ia chirurgical" sau statusul general nu permite interven!ia (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

N3:
evidare cervical" terapeutic", urmat" de radioterapie cervical"; evidare cervical" poate fi: de partea cea mai afectat": evidare cervical" radical" (extins") de partea mai pu!in afectat": evidare cervical" radical" modificat" tip III (obligatoriu cu conservarea VJI) [Grad B] tratament n sandwich: radio-chimioterapie de reconversie #i evidare cervial" radical" (dac" nu este invadat tumoral axul vascular cervical), urmat" de radioterapie cervical" postoperatorie [Grad C] exclusiv tratament oncologic - n cazul n care pacientul refuz" interven!ia chirurgical" sau statusul general nu permite interven!ia (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] 151

METASTAZE GANGLIONARE CERVICALE INOPERABILE:

radio-chimioterapie cervical" paliativ" [Grad C]

N.B.

Orice tip de evidare cervical" profilactic" poate fi transformat" ntr-o evidare cervical"

terapeutic", atunci cnd intraoperator se constat" macroscopic ganglioni metastatici, indiferent de nivelul n care ace%tia sunt situa!i. [Grad C]

ALEGEREA MOMENTULUI INTERVEN"IEI DE EVIDARE CERVICAL! Recomandarea 14.7. Evidare cervical" n aceea%i etap" cu extirparea tumorii primare Indica$ii: abord cervical pentru tumora primar" pacien!i tineri adenopatii voluminoase, care pot deveni inoperabile prin temporizare.

[Grad C] Recomandarea 14.8. Evidare cervical" n a doua etap": evidarea profilactic" pacien!i n vrst" / cu stare general" compromis" N1 - ganglion mobil adenopatie fixat" care devine mobil" dup" radio-chimioterapie

[Grad C]

152

Recomandarea 14.9. ACCIDENTELE %I COMPLICA"IILE EVID!RII CERVICALE: ACCIDENTE:

hemoragie prin lezarea: ! ! ! venei jugulare interne vena facial" posterioar" arterei carotide

leziuni nervoase (ram marginal al mandibulei, vag, hipoglos, accesor, frenic, plex brahial, lingual) lezarea trunchiului simpatic lezarea ductului toracic lezarea venei subclavie, cu fenomene embolice lezarea pleurei, cu pneumotorax

[Grad C] COMPLICA"II: hemoragia pareze tranzitorii/paralizia nervului accesor sindromul de centur" scapular" parez"/paralizie facial, hipoglos paralizie ram marginal al mandibulei anestezia tegumentului cervical anestezie pe teritoriul n.lingual sindrom Horner stenoza arterei carotide accident vascular cerebral seromul, limfedemul, fistule limfatice pneumotoraxul necroza tegumentar" tulbur"ri respiratorii tulbur"ri de degluti!ie (disfagie, odinofagie, stricturi) stenoze esofagiene tulbur"ri de fona!ie 153

edem facial prin staz" limfatic" edem cerebral scolioz" complica!ii infec!ioase xerostomia dehiscen!a [Grad C]

154

Recomandarea 14.10.

TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR

A. Extirpare cu margini libere negative: n stadii incipiente: la cel pu!in 5 mm fa!" de tumora decelabil" clinic n perioada de stare: la minim 10 mm

[Grad B] B. Plastia reconstructiv& a defectelor postexcizionale ale buzei: plastia reconstructiv" a buzei va ncerca s" redea parametrii func!ionali ai acesteia #i anume: distan!a intercomisural", deschiderea maxim" a gurii, adncimea #an!ului vestibular, sensibilitatea buzei #i tonicitatea musculaturii periorale plastia se va realiza n aceea#i #edin!" cu extirpare, excep!ie f"cnd tumorile n T4 cnd se poate practica sutur" margino-marginal", urmnd ca n func!ie de rezultate #i/sau stausul general s" se practice plastia reconstructiv". [Grad B] C. Atitudinea fa$& de ganglionii cervicali poate fi una dintre urm&toarele metode: N0 1. evidarea cervical" profilactic" bilateral" [Grad B] 2. radioterapia cervical" profilactic" [Grad C] 3. dispensarizare activ" (CT/RMN) la 6 luni de la interven!ia pentru tumora primar", n corela!ie cu markerii tumorali [Grad D] N+ evidare cervical" terapeutic" bilateral" [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

* Toate studiile clinico-statistice confirm" faptul c" la 2 ani de la diagnosticarea tumorii de buz",
90% dintre pacien!i dezvolt" metastazelor ganglionare cervicale. D. Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale 155

stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient

[Grad C]

156

Recomandarea 14.11.

TUMORILE MALIGNE ALE POR"IUNII ORALE A LIMBII %I ALE PLAN%EULUI BUCAL

TUMORILE POR"IUNII PRESULCALE A LIMBII, N T1/T2, F!R! INTERESAREA PLAN%EULUI BUCAL ! extirparea forma!iunii tumorale: o tumori n T1 de pn" la 0,5 cm: exerez"-biopsie, cu margini libere de 1 cm o tumori n T1 #i T2: glosectomie par!ial" [Grad B] ! ! sutur" margino-marginal" pentru nchiderea defectului [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] ! ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] TUMORILE PLAN%EULUI BUCAL, N T1, F!R! INTERESAREA LIMBII SAU A MUCOASEI VERSANTULUI LINGUAL AL MANDIBULEI ! ! pelvectomia simpl", cu margini libere negative [Grad B] plastia reconstructiv" poate fi realizat" prin variate transpozi!ii de lambou sau prin cicatrizare per secundam [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic" bilateral"; N+ evidare cervical" terapeutic" pe partea afectat" #i ECRM tip III contralateral [Grad B] ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului 157

[Grad B] ! exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE N T2 a. TUMORILE F!R! INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR: ! ! glosopelvectomie par!ial", cu margini libere tridimensionale [Grad B] plastia defectului se poate realiza prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan!" [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic" bilateral"; N+ evidare cervical" terapeutic" pe partea afectat" #i ECRM tip III contralateral [Grad B] ! ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] b. tumorile situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere: ! ! glosopelvectomie par!ial" cu simfizectomie marginal" [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan!" [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic" bilateral"; N+ evidare cervical" terapeutic" evidare cervical" terapeutic" pe partea afectat" #i ECRM tip III contralateral [Grad B] ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului 158

[Grad B] ! exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] c. tumorile situate lateral, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular: ! ! glosopelvectomie par!ial" cu rezec!ie osoas" marginal" [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan!" [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] ! ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] TUMORILE PELVILINGUALE N T3/T4 a. tumorile n T3, f&r& interesarea periostului versantului lingual mandibular: ! ! hemiglosopelvectomie f"r" rezec!ie osoas" [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan!" [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: evidare cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar", dac" abordul este pe cale oral" sau n aceea#i #edin!" dac" abordul tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical" profilactic" bilateral"; N+ evidare cervical" terapeutic" pe partea afectat" #i ECRM tip III contralateral [Grad B] ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] 159

exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

b. tumorile n T3 extinse posterior spre baza limbii, f&r& interesarea periostului sau osului mandibular ! extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia lateral" a corpului mandibular [Grad B] ! reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan!" [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: evidare cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar", dac" abordul este pe cale oral" sau n aceea#i #edin!" dac" abordul tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] ! ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] c. tumorile n T3, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular: ! ! hemiglosopelvectomie cu rezec!ie osoas" marginal" [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan!" [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: evidare cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar", dac" abordul este pe cale oral" sau n aceea#i #edin!" dac" abordul tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului 160

[Grad B] ! exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] d. tumorile n T4, cu interesarea corpului mandibular ! ! hemiglosopelvectomie cu rezec!ie segmentar" [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan!"; refacerea continuit"!ii mandibulei cu plac" de reconstruc!ie primar", la care se poate asocia gref" osoas" liber vascularizat" / nevascularizat" [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se realizeaz" n aceea#i #edin!" cu interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic" bilateral"; N+ evidare cervical" terapeutic" pe partea afectat" #i ECRM tip III contralateral [Grad B] ! ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] e. tumorile n T4, extinse n hemimandibula de partea respectiv& ! hemi-glosopelvi-mandibulectomie; hemirezec!ia de mandibul" poate fi realizat" cu sau f"r" dezarticulare. [Grad B] ! reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan!"; refacerea continuit"!ii mandibulei cu plac" de reconstruc!ie primar" #i/sau cu protez" de condil, la care se poate asocia gref" osoas" liber vascularizat" / nevascularizat" [Grad B]

atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se realizeaz" n aceea#i #edin!" cu interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic"; dac" exist" suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, interven!ia se practic" bilateral [Grad B] 161

! !

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

f. tumorile n T3 /T4 cu interesarea arcului mentonier: ! ! glosopelvectomie cu rezec!ie segmentar" interforaminal" [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan!"; refacerea continuit"!ii mandibulei cu plac" de reconstruc!ie primar", la care se poate asocia gref" osoas" liber vascularizat" / nevascularizat" [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se realizeaz" n aceea#i #edin!" cu interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic" bilateral"; N+ evidare cervical" terapeutic" pe partea cea mai afectat" #i ECRM tip III contralateral [Grad B] ! ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] TUMORILE BAZEI LIMBII: ! ! ! extirparea tumoral" prin mandibulotomie anterioar" [Grad B] defectul se nchide prin sutur" primar" [Grad C] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se realizeaz" n aceea#i #edin!" cu interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic" bilateral"; N+ evidare cervical" terapeutic" pe partea afectat" ECRM tip III contralateral [Grad C] ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B]

162

exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

n cazul tumorilor maligne pelvi-linguale se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n

Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia chirurgical& fiind contraindicat& n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient [Grad C] Recomandarea 14.12. La accidentele #i complica!iile descrise pentru evidarea cervical" se pot ad"uga cele asociate de rezec!iile osoase (marginal" sau segmentar") #i anume: fractura mandibul" anestezia pe teritoriul nervului mentonier sau alveolar inferior complica!iile asociate osteosintezei (vezi capitolul Tratamentul fracturilor de mandibul") tulbur"ri de ocluzie tulbur"ri func!ionale majore ale ADM deficit fizionomic, tulbur"ri psihice incontinen!" salivar" anchiloz" pelvi-lingual" posibilitatea recidivei tumorale

[Grad C]

163

Recomandarea 14.13.

TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE

FORMELE LIMITATE (T1, T2,): ! ! extirparea forma!iunii tumorale cu margini libere negative, prin abord oral sau abord facial [Grad B] plastia reconstructiv" poate fi realizat" prin variate transpozi!ii de lambou sau prin cicatrizare per secundam [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] ! ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] Formele extinse (T3, T4) : extirparea forma!iunii tumorale cu margini libere negative: o se prefer" conservarea tegumentului, dac" principiul asigur"rii marginilor libere o permite o n cazul extinderii c"tre fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere se indic" rezec!ia osoas": ! ! [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan!"; refacerea continuit"!ii mandibulei cu plac" de reconstruc!ie primar" la care se poate asocia gref" osoas" liber vascularizat" / nevascularizat"; pentru defectul osos maxilar se folose#te proteza cu obturator [Grad B] ! atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: evidare cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar", dac" abordul este pe cale oral" sau n aceea#i #edin!" dac" abordul 164 rezec!ia transsinuzal" a maxilarului rezec!ia marginal" / segmentar" a mandibulei.

tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] ! ! tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient [Grad C]

165

Recomandarea 14.14.

TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE

1. Formele limitate, care nu invadeaz& structurile adiacente (T1): extirpare cu margini libere negative, prin abord oral [Grad B] plastia reconstructiv" poate fi realizat" prin variate transpozi!ii de lambou sau prin cicatrizare per secundam [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] 2. Formele extinse (T2, T3, T4): extirpare cu margini libere negative prin abord de tip lip split extins cervical; uneori poate fi necesar" rezec!ia osoas": o rezec!ie marginal"/segmentar"/hemirezec!ia de mandibul" o rezec!ie transsinuzal"/hemirezec!ie de maxilar [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan!"; refacerea continuit"!ii mandibulei cu plac" de reconstruc!ie primar" la care se poate asocia gref" osoas" liber vascularizat" / nevascularizat"; pentru defectul osos maxilar se folose#te proteza cu obturator [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: evidare cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar", dac" abordul este pe cale oral" sau n aceea#i #edin!" dac" abordul tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" 166

[Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient [Grad C]

167

Recomandarea 14.15.

TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALE

extirpare cu margini libere negative cu sau f"r" rezec!ie osoas": o mandibular": rezec!ie marginal"/segmentar"/hemirezec!ia de mandibul" o maxilar": rezec!ie transsinuzal"/hemirezec!ie de maxilar [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan!"; refacerea continuit"!ii mandibulei cu plac" de reconstruc!ie primar" la care se poate asocia gref" osoas" liber vascularizat" / nevascularizat"; pentru defectul osos maxilar se folose#te proteza cu obturator [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: evidare cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar", dac" abordul este pe cale oral" sau n aceea#i #edin!" dac" abordul tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient. [Grad C]

168

Recomandarea 14.16.

TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR

extirpare cu margini libere negative presupune rezec!ia osului subiacent: o rezec!ie n fereast" palatinal" o rezec!ie transsinuzal" o hemirezec!ie de maxilar [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin una dintre metodele: o protez" cu obturator o diverse transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan!" [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient [Grad C]

169

Recomandarea 14.17.

TUMORILE MALIGNE ALE V!LULUI PALATIN

indica!ia de tratament chirurgical este limitat" n func!ie de: ! ! ! ! ! m"rimea tumorii localizare caracterul infiltrativ al tumorii starea general" a bolnavului op!iunea sa de tratament.

extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distan!" de tumor" [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin nchidere primar" sau prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan!" [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic" bilateral"; N+ evidare cervical" terapeutic" pe partea cea mai afectat" #i evidare cervical" radical" modificat" tip III contralateral [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient. [Grad C]

170

Recomandarea 14.18.

TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI TUMORILE MANDIBULARE ENDOOSOASE

extirpare cu margini libere negative: a. tumorile care nu au invadat p&r$ile moi: rezec!ie segmentar" cu asigurarea marginilor libere osoase b. tumorile care au invadat p&r$ile moi: rezec!ie segmentar" monobloc cu p"r!ile moi infiltrate, respectnd principiul marginilor libere negative tridimensionale [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin diverse transpozi!ii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan!"; refacerea continuit"!ii mandibulei cu plac" de reconstruc!ie primar" #i/sau cu protez" de condil, la care se poate asocia gref" osoas" liber vascularizat" / nevascularizat" [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se realizeaz" n aceea#i #edin!" cu interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic"; dac" exist" suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, interven!ia se practic" bilateral. [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient [Grad C]

171

Recomandarea 14.19.

TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI

Se men!ine clinico-didactic clasificarea tumorilor maligne ale maxilarului n: tumori de infrastructur", mezostructur" #i suprastructur". a.) Tratamentul tumorilor maligne de infrastructur& au fost discutate n capitolele Tumorile maligne ale mucoasei gingivale #i Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur. b.) Tumorile de mezostructur&: extirpare cu margini libere negative: hemirezec!ie de maxilar prin abord oral sau tegumentar (tip Weber-Ferguson sau Liston-Nlaton) [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin una dintre metodele: o protez" cu obturator o diverse transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan!" [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] c.) Tumorile de suprastructur& - tratament: extirpare cu margini libere negative: hemirezec!ie de maxilar asociat" cu exentera!ia de orbit" (cu avizul oftalmologic #i acordul informat al pacientului) [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin una dintre metodele: o protez" cu obturator o protez" ocular" 172

o diverse transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale, sau de la distan!" [Grad C] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient [Grad C] Recomandarea 14.20. ACCIDENTELE %I COMPLICA"IILE HEMIREZEC"IEI DE MAXILAR: ACCIDENTE: hemoragie prin lezarea a. maxilare lezarea nerv infraorbitar [Grad C] COMPLICA"II POSTOPERATORII: limitarea deschiderii gurii anestezia teritoriului nervului infraorbitar ectropion keratita corneean" epifora disfunc!ia tubar" ipsilateral" 173

dehiscen!" [Grad C]

174

TUMORILE MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI %I GTULUI

Recomandarea 14.21.

CARCINOMUL BAZOCELULAR
Este cel mai frecvent tip de tumor" malign" tegumentar". Poate fi ntlnit sub 4 forme anatomo-clinice:forma superficial", nodular", pigmentar" #i morphea. Aceste tumori au agresivitate locaal" deosebit", dar metastazele regionale #i la distan!" sunt rare. extirparea chirurgical": va include margini libere negative de minim 1 cm att n suprafa!" ct #i n profunzime o invazia structurilor osoase subiacente implic" osteotomie cu ostectomie o criteriile fizionomice nu vor prevala n fa!a exciziei cu margini libere negative [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin nchidere primar" sau prin diverse [Grad B] transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan!" [Grad B] atitudinea fa!" de limfonoduli: expectativ" [Grad B] Recomandarea 14.22.

CARCINOMUL SPINOCELULAR
Ocup" locul 2 ca frecven!" dup" carcinomul bazocelular, iar prognosticul este sever cnd aceste tumori dep"#esc 6 cm n profunzime. Metastazele cervicale apar att n formele de debut ct #i n cele avansate. extirparea chirurgical" cu margini libere de minim 2 cm att n suprafa!" ct #i n profunzime o invazia structurilor osoase subiacente implic" osteotomie cu ostectomie o criteriile fizionomice nu vor prevala n fa!a exciziei cu margini libere negative [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin nchidere primar" sau prin diverse [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la 175 transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan!"

interven!ia pentru tumora primar" sau n aceea#i #edin!" - cnd abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecin"tate este cervical: N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad C] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient [Grad C] Recomandarea 14.23.

ALTE TUMORI MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI &I GTULUI

Alte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic, neurofibrosarcomul, carcinomul cu celule Merkel) sau tumorile cutanate maligne primare de origine vascular" (angioendoteliomul malign, sarcomul Kaposi #i hemangiopericitomul) vor fi tratate similar cu carcinomul spinocelular. [Grad C] Recomandarea 14.24.

MELANOMUL MALIGN
Melanoamele cutanate se clasific" n: melanomul nodular, melanomul superficial #i melanomul lentigo maligna. Melanoamele mucoasei orale pot fi localizate la nivelul mucoasei palatului dur, mucoasei crestei alveolare #i mucoasei jugale. Profunzimea este cel mai important factor de prognostic al melanoamelor. Tratament: ! excizia tumorii primare cu margini libere negative 176

! stabilirea marginilor libere: o profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm; o profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm; o localizare cervical" sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm [Grad B] reconstruc!ia defectului se poate face prin nchidere primar" sau prin diverse [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: se prefer" evidarea cervical" la 3-4 s"pt"mni de la interven!ia pentru tumora primar" sau n aceea#i #edin!" - cnd abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecin"tate este cervical: N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] imunoterapie (interferon) [Grad C] tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] transpozi!ii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan!"

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient [Grad C]

177

Recomandarea 14.25.

COMPLICA"II %I SECHELE ALE EXTIRP!RII %I PLASTIEI DEFECTULUI POST-EXCIZIONAL N TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
edem, hemoragie, echimoze, hematoame defecte postoperatorii, incluznd dehiscen!a #i infec!ia necroza tegumentar" tulbur"ri func!ionale (mastica!ie, fona!ie, degluti!ie, malocluzie) tulbur"ri fizionomice tulbur"ri psihice cicatrici inestetice, retractile bride cicatriciale la nivelul mucoasei orale (ngustarea sau desfin!area fundurilor de sac ale cavit"!ii orale, anchiloz" pelvi-lingual", obstruc!ia ductelor salivare, etc.) incontinen!" salivar" microstomie fistul" (comunicare) oro-cervical" tulbur"ri de sensibilitate tulbur"ri de motilitate comunicare oro-sinuzal"/oro-nazal" insuficien!" velo-faringian" infec!ia #i necroza lambourilor utilizate n reconstruc!ia defectului postexcizional morbiditate la nivelul zonei donoare (infec!ii, cicatrici retractile, tulbur"ri fizionomice #i func!ionale, tulbur"ri de sensibilitate/motilitate, fracturi n cazul lambourilor compozite, etc.) recidive apari!ia metastazelor loco-regionale #i/sau la distan!" [Grad C]

178

COMPLICA"II %I SECHELE ALE TRATAMENTULUI MULTIMODAL N SFERA OMF

COMPLICA"II ALE RADIO-CHIMIOTERAPIEI

Recomandarea 14.26. a. REAC#IILE ACUTE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-CHIMIOTERAPEUTIC LA NIVELUL EXTREMIT$#II CEFALICE Mucozita alimenta!ie semisolid" cu evitarea condimentelor #i a factorilor iritativi (fumat, b"uturi alcoolice distilate etc.) [Grad C] igien" oral" ct mai riguroas" [Grad C] nu sunt necesare aplica!ii cu antiseptic [Grad C] suspensii de anestezice topice [Grad C] Xerostomia substituen!i de saliv" pe baz" de carboximetilceluloz" sau hidroxietilceluloz" [Grad C] Infec$ia iriga!ii orale cu clorhexidin" n concentra!ie de 0,01% pn" la dispari!ia fenomenelor acute [Grad C] candidoza post radio-chimioterapie: o aplica!ii topice cu medicamente antifungice o infec!ii persistente: se asociaz" medica!ie sistemic". [Grad C] infec!ii virale herpetice: aciclovir pe cale oral" sau i.v. 179

[Grad C] Recomandarea 14.27. b. EFECTE TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT Necroza p&r$ilor moi iriga!ii orale antiseptice [Grad C] antibioterapie [Grad C] rar se impune excizia chirurgical" [Grad C] Osteoradionecroza preventiv: o tratamentul afec!iunilor odonto-parodontale o cnd este necesar" extrac!ia dentar" se recomand" ca aceasta s" fie realizat" cu minim 10 zile nainte de ini!ierea radioterapiei [Grad C] tratamentul osteoradionecrozei instalate: o facilitarea separ"rii spontane a sechestrului osos #i ndep"rtarea atraumatic" a acestuia o antibiotice pe cale sistemic" o analgetice uzuale [Grad C]

180

15. PLASTIA RECONSTRUCTIV! N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL!

Recomandarea 15.1. Op!iunile plastiei reconstructive n Chirurgia Oro-Maxilo-Facial" sunt extrem de variate. Acestea sunt bazate pe nchiderea primar", grefele de piele, lambourile locale, regionale, sau de la distan!", pediculate sau liber-vascularizate #i, mai rar, vindecarea dirijat" per secundam. [Grad B] Recomandarea 15.2. Din punct de vedere al indica!iilor este axiomatic faptul c" lamboul liber vascularizat trebuie evitat n toate situa!iile n care se pot ob!ine rezultate similare prin lambouri pediculate, regula unanim acceptat" cernd folosirea celei mai simple metode pentru acoperirea unui defect. [Grad C] Recomandarea 15.3. Indiferent de tipul de lambou utilizat, pot s" apar" complica!ii precum: supura!ia dehiscen!" necroz" par!ial" a lamboului pierderea n totalitate a lamboului

[Grad B] Recomandarea 15.4. La aceste complica!ii, pentru lambourile liber vascularizate se adaug": tromboza vaselor anastomozate cu compromiterea lamboului #i pierderea acestuia morbiditatea sitului donor cu tulbur"ri senzitive #i/sau motorii complica!ii infec!ioase la nivelul sitului donor

[Grad B]

181

CLASIFICAREA LAMBOURILOR FOLOSITE N CHIRURGIA OMF

Vindecare per secundam

Defect

nchidere primar!

Lambouri

Grefe de piele

Locale

Regionale

La d istan "!

Pediculate

Liber vascularizate

182

16. TRATAMENTUL AFEC"IUNILOR GLANDELOR SALIVARE

PL!GILE GLANDELOR SALIVARE %I CANALELOR DE EXCRE"IE ALE ACESTORA Recomandarea 16.1. a. Sec$ionarea traumatic& a trunchiului / ramurilor nervului facial neurorafie [Grad C] neuroplastia cu interpozi!ia de grefon nervos [Grad C] Interven!iile implic" metode microchirurgicale #i se pot practica doar dac" exist" condi!ii tehnico-materiale n Sec!ie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial". Recomandarea 16.2. b. ntreruperea continuit&$ii canalului Stenon sutura [Grad C] repozi!ionarea trans-jugal" a segmentului posterior al canalului sec!ionat [Grad C] Complica$ii postoperatorii: cicatrici fistule salivare

[Grad C] Recomandarea 16.3. c. Fistulele salivare extirparea chirurgical" a orificiului #i traiectului fistulos [Grad C] diminuarea temporar" a secre!iei salivare prin: o administrarea de medica!ie anticolinergic" o repaus mandibular prin imobilizare intermaxilar"

183

o devierea fluxului salivar spre cavitatea oral", prin crearea unui orificiu la nivelul mucoasei jugale #i introducerea unui tub de politen n grosimea obrazului, fixat la mucoas" [Grad C] parotidectomie segmentar" /total" de necesitate [Grad C]

TULBUR!RILE SECRE"IEI SALIVARE

Recomandarea 16.4. SIALOREA Formele u#oare/tranzitorii nu necesit" tratament [Grad C] Formele severe/persistente: medica!ie anticolinergic" (atropin" #i deriva!i) n colaborare cu celelate specialit"!i medicale [Grad C] Recomandarea 16.5.

HIPOSIALIA
tratament simptomatic: saliv" artificial" (pe baz" de carboximetilceluloz") [Grad C] consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medica!ia de fond) [Grad C] stimularea secre!iei salivare prin: o consum de citrice, gum" de mestecat etc. o administrarea de agoni#ti parasimpatomimetici: ! clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi ! deriva!i de acetilcolin" [Grad C] dispensarizare profilaxia/tratamentul infec!iilor fungice: administrare local" de colutorii sau administrare sistemic" de antifungice [Grad C]

184

SIALOLITIAZA
Recomandarea 16.6. Pentru stabilirea indica!iei chirurgicale, evaluarea paraclinic" trebuie s" includ" cel pu!in una dintre urm"toarele investiga!ii radiologice sau imagistice: a. Radiografia simpl&: pentru calculii situa!i n canalul Wharton sau glanda sublingual": o radiografia de plan#eu bucal (cu film oral ocluzal) pentru calculii situa!i n glanda submandibular": o o o o ortopantomograma radiografia de mandibul" defilat" radiografia de craniu de profil. radiografie cu film oral, plasat vesibular ntre mucoasa jugal" #i arcadele dentare pentru calculii situa!i n por!iunea posterioar" a canalului Stenon sau intraparotidian: o o radiografia de craniu de fa!" radiografia de gland" parotid".

pentru calculii situa!i n 2/3 anterioare ale canalul Stenon:

Trebuie avut n vedere faptul c" pote exista att calculi radiotransparen!i, ct #i radioopaci, n func!ied de componentele minerale. Cei radiotransparen!i nu se pot decela pe examenul radiologic (aproximativ 10% dintre calculi sunt radiotransparen!i). De asemenea, un calcul recent format este de regul" radiotransparent. b. Ultrasonografia (ecografia) c. Scintintigrafia func$ional& d. Endoscopia intracanalicular& e. CT f. RMN. [Grad C]

185

Metodele de tratament vor fi adaptate n func!ie de localizarea, dimensiunile #i num"rul calculilor, #i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii: Recomandarea 16.7. a. Eliminarea calculului prin metode nechirurgicale masaj local #i stimularea reflex" a secre!iei salivare prin: o consum de citrice, gum" de mestecat etc. o administrarea de agoni#ti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpin" 5-10 mg x 3-4 ori/zi [Grad C] instila!ii endocanaliculare cu ser fiziologic [Grad D] Recomandarea 16.8. b. Abla$ia chirurgical& a calculului situat n canalul Wharton/ Stenon se practic" sub anestezie local" prin abord oral, cu papilotomie sau dochotomie [Grad B] Complica$ii : o lezarea nervului lingual dup" abla!ia unui calcul situat n canalul Wharton o stricturi cicatriceale dup" abla!ia unui calcul situat n canalul Stenon. [Grad C] Recomandarea 16.9. c. Submaxilectomia Indica!ii: calcul situat intraglandular calculi multipli recidive frecvente glanda prezint" transform"ri ireversibile (stadiul de tumor" salivar").

Interven!ia se realizeaz" sub anestezie general", prin abord cutanat submandibular, viznd ndep"rtarea !esutului glandular #i implicit a calculilor salivari. [Grad B]

186

Recomandarea 16.20.

ACCIDENTELE SUBMAXILECTOMIEI:
hemoragie prin lezarea arterei/venei faciale leziuni nervoase: o ramul marginal mandibular al nervului facial o nervul lingual o nervul hipoglos o nervul milohioidian [Grad C]

Recomandarea 16.21.

COMPLICA"IIlE POST-SUBMAXILECTOMIE:
hemoragie, hematom obstruc!ie respiratorie durere, edem, tumefac!ie persistente hipoestezie/anestezie postoperatorie pe teritoriul nervului lingual parez" tranzitorie/paralizie definitiv" n teritoriul nervului facial paralizie definitiv" a nervului hipoglos, nervului milohioidian tulbur"ri gustative complica!ii infec!ioase dehiscen!e/ vindecare ntrziat" cicatrici cheloide calculi reziduali n ductul Wharton

[Grad C]

187

INFEC"IILE GLANDELOR SALIVARE

Recomandarea 16.22. SIALADENITE VIRALE tratament simptomatic (antipiretic, antiinflamator) #i de sus!inere (hidratare, vitaminoterapie) [Grad C] n formele cu complica!ii la nivelul altor organe: trimiterea bolnavului ntr-o clinic" de Boli Infec!ioase [Grad C] Recomandarea 16.23. SIALADENITE BACTERIENE NESPECIFICE antibioterapie cu spectru larg #i antiinflamatoare [Grad C] stimularea fluxului salivar prin rehidratare, administrarea de sialogoge #i evacuarea mecanic" a glandei prin masaj [Grad C] lavajul arborelui salivar prin instila!ii endocanaliculare cu ser fiziologic, solu!ii antibiotice sau antiseptice [Grad D] n cazul evolu!iei c"tre un abces de loj" parotidian" sau submandibular": incizia #i drenajul colec!iei supurate, conform principiilor din capitolul Infec!ii oro-maxilo-faciale. Recomandarea 16.24. PAROTIDITA RECURENT! JUVENIL! antibioterapie [Grad C] lavajul canalului Stenon (cnd acesta este posibil) [Grad D] parotidectomie, indicat" n cazul episoadelor de acutizare frecvente, rebele la tratamentul medicamentos, cnd glanda sufer" o transformare pseudo-tumoral" [Grad C]

188

PAROTIDOMEGALII SISTEMICE
Recomandarea 16.25. SIALADENOZE tratamentul patologiei de fond, n colaborare interdisciplinar" cu celelate specialit"!i medicale [Grad C] n cazul formelor cu hipertrofie parotidian" marcat": parotidectomie superficial" modelant", cu conservarea n. facial [Grad C]

Recomandarea 16.25. SARCOIDOZA %I AMILOIDOZA confirmarea histopatologic" se recomand" a fi efectuat" prin recoltarea de galnde salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande) [Grad D] tratament nespecific, n colaborare interdisciplinar" [Grad C] Recomandarea 16.26. SINDROMUL SJGREN pentru confimarea histopatologic" se recomand" recoltarea de glande salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii) [Grad D] n cazul formelor cu hipertrofie parotidian" marcat": parotidectomia superficial" modelant", cu conservarea n. facial [Grad C] tratament simptomatic nespecific, n colaborare interdisciplinar" cu medicul reumatolog, oftalmolog #i dentist [Grad C]

189

PATOLOGIA TUMORAL! A GLANDELOR SALIVARE

Recomandarea 16.27. Conduita terapeutic" este specific" pentru tumorile benigne #i respectiv pentru cele maligne ale glandelor salivare. La stabilirea diagnosticului contribuie una sau mai multe dintre investiga!iile paraclinice specifice: a. Ecografia b. Scintigrafia c. CT sau RMN cu/f"r" substan!" de contrast d. Biopsia prin aspira!ie cu ac fin e. Biopsia incizional": pentru tumorile cu extensie tegumentar" #i suspiciune de malignitate. ! ! metod" formal contraindicat" pentru glandele parotid" #i submandibular" investiga!ie paraclinic" standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii. [Grad C]

A. TUMORILE BENIGNE
Recomandarea 16.28. TUMORILE BENIGNE PAROTIDIENE: extirparea n bloc a forma!iunii tumorale mpreun" cu ntreg !esutul glandular al lobului/lobilor n care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea nervului facial), prin abord cutanat [Grad B] n cazul tumorilor care nu deriv" din !esutul glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc): extirparea forma!iunii tumorale, f"r" parotidectomie [Grad B] n cazul tumorii Warthin: se poate practica enucleere [Grad B] Recomandarea 16.29. Complica!ii : vezi complica!iile parotidectomiei

190

Recomandarea 16.30. TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI SUBMANDIBULARE extirparea n bloc a tumorii mpreun" cu glanda submandibular" [Grad B] Recomandarea 16.31. Complica!ii posibile post-submaxilectomie: vezi complica!iile submaxilectomiei

Recomandarea 16.32. TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII extirparea n totalitate a forma!iunii tumorale, mpreun" cu glandele salivare accesorii adiacente forma!iunii tumorale [Grad B] pentru localiz"rile la nivelul fibromucoasei palatului dur, marginile de siguran!" vor fi ob!inute prin includerea n piesa operatorie a periostului subiacent. [Grad C]

B. TUMORILE MALIGNE 1. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE

Tumorile maligne sunt clasificate n trei grupe, alc"tuite pe baza stadializ"rii (clasificarea TNM): ! ! Grupa I: tumori mai mici de 4 cm (T1-T2) Grupa II: o tumori mai mari de 4 cm (T3) f"r" infiltrarea structurilor adiacente o recidivele tumorale f"r" infiltrarea structurilor adiacente ! Grupa III: o tumorile primare care au invadat structurile adiacente (n. facial, tegument, mu#chi, os). o recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente.

191

Recomandarea 16.33. STABILIREA TIPULUI DE PAROTIDECTOMIE

Grupa I:

tumor" localizat" strict n lobul superficial parotidian, situat" lateral de planul facialului: parotidectomie superficial" cu conservarea n. facial; tumor" localizat" strict n lobul profund parotidian, situat" medial de planul facialului: parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial; tumor" care intereseaz" ambii lobi: parotidectomie total" cu /f"r" conservarea n. facial (n func!ie de criteriile de sacrificare a nervului facial).

Grupa II:

parotidectomie total", cu/f"r" conservarea n. facial (n func!ie de criteriile de sacrificare a nervului facial)

Grupa III: parotidectomie total" extins" (cu extirparea structurilor invadate: tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram mandibular, fos" infratemporal" etc.), de cele mai multe ori f"r" conservarea n. facial (n func!ie de criteriile de sacrificare a nervului facial). [Grad C]

Recomandarea 16.34. CRITERII DE SACRIFICARE A N. FACIAL Dac" se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm fa!" de limitele tumorii, att proximal, ct #i distal, pentru asigurarea marginilor libere. Criterii relative: tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4); tumori maligne ale lobului profund sau extinse n lobul profund; recidive dup" tumori maligne parotidiene. pareza preoperatorie n teritoriul n.facial; unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumoral" malign"; infiltrarea direct" a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, eviden!iabil" macroscopic intraoperator; unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distan!" mic" de tumora malign" (apreciabil" macroscopic la aproximativ 2-3 mm). [Grad B] 192

Criterii absolute:

Recomandarea 16.35. ATITUDINEA FA"! DE LIMFONODULII CERVICALI N0: evidare cervical" profilactic", mai ales pentru grupele tumorale II #i III, n aceea#i #edin!" cu interven!ia pentru tumora primar" N+: evidare cervical" terapeutic", indiferent de grupa n care se ncadreaz" tumora malign" parotidian", n aceea#i #edin!" cu interven!ia pentru tumora primar" [Grad B] Recomandarea 16.36. RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE Indica!ia se stabile#te #i se instituie prin consult interdisciplinar ntre medicul onclog #i chirurgul oro-maxilo-facial, ns" tratamentul se efectueaz" n clinicile specializate de oncologie. Principial, radioterapia este indicat": Radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului: o tumorile din grupele II #i III o N+ Radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ : o tumorile inoperabile (stadiul IVB). [Grad C]

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient [Grad C]

193

2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SUBMANDIBULARE

Recomandarea 16.37. Tratament: a. Tumor& T1-T2 situat& strict n glanda submandibular& extirpare cu margini libere negative [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: evidarea cervical" n aceea#i #edin!" cu interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] b. tumor& T3 care a dep&#it capsula glandular&, dar nu a invadat structurile adiacente (tegument, mandibul& planul n. hioglos) extirpare cu margini libere negative [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: evidarea cervical" n aceea#i #edin!" cu interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

c. tumor& T3 sau T4 care a invadat structurile adiacente: 194

extirparea cu margini libere negative; n func!ie de situa!ie, aceasta va implica: o rezec!ie tegumentar" o rezec!ie osoas" segmentar" sau hemirezec!ie de mandibul" o sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (cnd tumora intereseaz" planul m. hioglos, mai ales n formele cu tropism perinervos carcinomul adenoid chistic) [Grad B] atitudinea fa!" de limfonodulii cervicali: evidarea cervical" n aceea#i #edin!" cu interven!ia pentru tumora primar": N0 evidare cervical" profilactic"; N+ evidare cervical" terapeutic" [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dac" pacientul refuz" interven!ia chirugical" sau statusul general nu permite interven!ia chirurgical" (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz& exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sec$iile specializate), interven$ia

chirurgical& fiind contraindicat&, n urm&toarele situa$ii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vie!ii status general care contraindic" interven!ia chirurgical" refuzul interven!iei chirurgicale de c"tre pacient

[Grad C] 3. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII Recomandarea 16.38. Principiile de tratament au fost discutate n ghidul Tumori maligne oro-maxilo-faciale.

195

Recomandarea 16.39.

ACCIDENTELE PAROTIDECTOMIEI:
hemoragie prin lezarea vaselor regionale lezarea nervului auricular mare imposibilitatea identific"rii #i disec!iei trunchiului #i ramurilor nervului facial lezarea/sec!ionarea trunchiului #i ramurilor nervului facial nervului facial perforarea CAE

[Grad C]

Recomandarea 16.40.

COMPLICA"IILE POST-PAROTIDECTOMIE:
hemoragie, hematom seromul, sialocelul durere, edem, tumefac!ie persistente parez" tranzitorie/paralizie definitiv" n teritoriul nervului facial neurinom de amputa!ie a nervului auricular mare (anestezia pavilionului auricular) sindromul Frey asimetrie facial" prin defect retromandibular necroza lambourilor complica!ii infec!ioase, otit" extern" dehiscen!e/ vindecare ntrziat" cicatrici cheloide/hipertrofice fistula salivar" recidiv" cu risc de transformare malign"

[Grad C]

196

17. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Recomandarea 17.1. INDICA"IILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTIC: Sunt stabilite de c"tre medicul ortodont. Principial sunt reprezentate de: anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are indica!ie; anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este dep"#it ca vrst"; e#ecuri ale tratamentelor ortodontice. [Grad A] Recomandarea 17.2. CONTRAINDICA"IILE INTERVEN"IILOR DE CHIRURGIE ORTOGNAT!: nencheierea perioadei de cre#tere afec!iuni generale asociate nivelul nerealist / complian!a redus" a pacientului fa!" de tratament.

[Grad C] Recomandarea 17.3. PROTOCOLUL STANDARD PRIVIND ETAPIZAREA TRATAMENTULUI ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE Aceasta const" n urm"toarele etape: 1) Stabilirea diagnosticului #i a indica!iei terapeutice chirurgical-ortodontice de c"tre medicul ortodont, n colaborare cu chirurgul oro-maxilo-facial; 2) Tratament ortodontic pre-chirurgical, realizat de medicul ortodont; 3) Tratament chirurgical, realizat de chirurgul oro-maxilo-facial; 4) Tratament ortodontic post-chirurgical, realizat de medicul ortodont; 5) Tratamente asociate, n colaborare interdisciplinar" cu medici speciali#ti ORL, chirurgie plastic", psiholog etc. Principial se realizeaz" osteotomia mandibulei, fie pentru avansare sau retrudare. n cazul maxilarului se practic" osteotomia de tip LeFort I, pentru repozi!ionarea acestuia. [Grad C] 197

TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT N FUNC"IE DE FORMA CLINIC!

Recomandarea 17.4.

A. ANOMALIILE N PLAN SAGITAL

ANOMALII DE CLASA A III-A ANGLE Principial, interven!iile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a vizeaz" retrudarea mandibulei, sau/#i avansarea maxilarului. Dac" este necesar, n aceea#i etap" chirurgical" se realizeaz" #i genioplastia. [Grad B]

ANOMALII DE CLASA A II-A ANGLE Principial, interven!iile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a III-a, urm"rindu-se ns" avansarea mandibulei #i/sau repozi!ionarea maxilarului. Dac" este necesar, n aceea#i etap" chirurgical" se realizeaz" #i genioplastia cu avansare [Grad B] Recomandarea 17.5.

B. ANOMALIILE N PLAN VERTICAL

ANOMALII N PLAN VERTICAL PRIN DEFICIT MAXILAR Interven!ia chirurgical" este de osteotomie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat inferior pn" n pozi!ia optim" (dezimpactare) #i dac" este necesar va fi avansat [Grad B] ANOMALII N PLAN VERTICAL PRIN EXCES MAXILAR Interven!ia chirurgical" este de osteotomie tip Le Fort I , cu pozi!ionarea superioar" a maxilarului (impactare), cu sau f"r" repozi!ionarea acestuia, n func!ie de situa!ia clinic" [Grad B] . ANOMALII N PLAN VERTICAL PRIN TULBUR!RI DE CRE%TEREA MANDIBULEI Interven!ia chirurgical" se practic" bimaxilar. Dac" este necesar, se realizeaz" #i genioplastia cu retropozi!ionare [Grad B] .

198

Recomandarea 17.6.

C. ANOMALIILE N PLAN TRANSVERSAL

COMPRESIA DE MAXILAR Interven!ia chirurgical": osteotomie de tip Le Fort I asociat" cu osteotomie sagital" de maxilar (expansiune maxilar" asistat" chirurgical) osteotomie de tip Le Fort I segmentar" [Grad B] ASIMETRII N PLAN TRANSVERSAL Se corecteaz" chirurgical prin acelea#i procedee pentru maxilar sau/#i mandibul", cu avansarea/retrudarea inegal" a fragmentelor. Se pot asocia osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare [Grad B] Recomandarea 17.7. ACCIDENTELE %I COMPLICA"IILE CHIRURGIEI ORTOGNATE Accidente: sec!ionarea arterei maxilare, arterei alveolare inferioare leziunile nervului infraorbitar, alveolar inferior, lingual, bucal #i ramul marginal al nervului facial leziuni oftalmice #i ale canalului lacrimal fractura cominutiv" a corticalelor osoase n osteotomia sagital" lezarea din!ilor vecini liniei de osteotomie

[Grad C] Complica$ii: durere, edem, echimoze, tumefac!ii hemoragie, hematoame tulbur"ri neurosenzoriale pe teritoriul de distribu!ie al nervilor senzitivi leza!i consolid"ri vicioase, pseudoartroze necroze osoase/p"r!i moi/ mortific"ri dentare insuficien!a velo-faringian" 199

devia!ia de sept nazal eroziunea/resorb!ia condilului mandibular recidiva anomaliei tulbur"ri de ocluzie (malocluzie) comunic"ri oro-nazale/oro-sinusale, sinuzit" maxilar" cronic" complica!ii infec!ioase de p"r!i moi #i osoase dehiscen!a pl"gii cicatricile hipertrofice fracturarea pl"cu!ei sau a #uruburilor de osteosintez" tulbur"ri func!ionale (fona!ie, mastica!ie, degluti!ie etc.) incompeten!a labial" tulbur"ri estetice dento-faciale epifora tulbur"ri algo-disfunc!ionale ale articula!iei temporo-mandibulare limitarea deschiderii gurii/anchiloz" temporo-mandibular"/constric!ie mandibular" tulbur"ri psihice prin lipsa de complian!" la tratament

[Grad C]

200

18. TRATAMENTUL DESPIC!TURILOR LABIO-MAXILO-PALATINE

Recomandarea 18.1. Tratamentul este complex, interdisciplinar: chirurgie Oro-Maxilo-Facial" ortodon!ie pediatrie psiho-logopedie

[Grad A] Recomandarea 18.2. ETAPE DE TRATAMENT: 1. Tratament chirurgical precoce a. Plastia buzei / palatului primar momentul interven!iei: o regula celor 3x10: 10 s"pt"mni, 10 pounds, Hb 10g% (regul" facultativ") o raport vrst":greutate normal o optim: la vrsta de 4-6 luni [Grad C] b. Plastia palatului secundar momentul interven!iei: o se recomand" dup" vrsta de 12-18 luni o ntr-o singur" etap" chirurgical" sau n mai multe etape chirurgicale (v"l palatin #i ulterior palat dur) [Grad C] 2. Tratament ortodontic precoce o este condus de medicul ortodont [Grad C] 3. Tratament psiho-logopedic: o de la 4-6 ani o este condus de psiho-logoped [Grad C] 4. Tratament ortodontic tardiv: 201

o la 8-10 ani o este condus de medicul ortodont [Grad C] 5. Tratamente chirurgicale secundare ! ! osteoplastia defectului alveolar: 8-11 ani, n func!ie de cronologia erup!iei interven!ii de chirurgie ortognat", dup" ncheierea perioadei de cre#tere

[Grad C] Recomandarea 18.3. COMPLICA"II POSTOPERATORII: hemoragia complica!ii infec!ioase dehiscen!e incomplete (fistule) sau complete [Grad B] Recomandarea 18.4. Sechele dup& despic&turi labio-maxilo-palatine supradimensionarea, discontinuitatea, asimetria conturului buzei deforma!ii ale buzei deforma!ii ale regiunii nazale insuficien!a velo-palatin" anomalii dento-faciale complexe tulbur"rile de auz #i de fona!ie [Grad B] Recomandarea 18.5. Este recomandabil" dispensarizarea pacientului pn" la vrsta adult". [Grad C]

202

19. PATOLOGIA ARTICULA"IEI TEMPORO-MANDIBULARE

SINDROMUL ALGODISFUNC"IONAL (SAD)
Recomandarea 19.1. Pentru stabilirea atitudinii terapeutice, evaluarea paraclinic" va include cel pu!in una dintre urm"toarele investiga!ii paraclinice: o radiografie de ATM gur" deschis" #i nchis" o CT pentru ATM o RMN pentru ATM o ortopantomogram". [Grad C] Recomandarea 19.2. Tratament: a) tratamentul medicamentos [Grad B] ! ! ! ! ! analgetice antiinflamantoare nesteroidiene miorelaxante anxiolitice antidepresive

Infiltra!iile intraarticulare n general sunt contraindicate, exceptnd de la regul" utilizarea acidului hialuronic [Grad C] Prin lipsa de r"spuns terapeutic apar frecvent tulbur"ri psihice. b) fizioterapia: se realizeaz" n servicii de specialitate [Grad C]

AFEC"IUNI TRAUMATICE
Recomandarea 19.3. PL$GI ARTICULARE toaleta mecanic" a pl"gii, cu ndep"rtarea corpilor str"ini/eschilelor; sutur" n planuri anatomice; antibioterapie cu spectru larg; mecanoterapia se instituie dup" 7 zile, n asociere cu fizioterapia [Grad C] 203

Recomandarea 19.4. Complica$ii: o supura!ie la nivelul articula!iei temporo-mandibulare o constric!ia temporo-mandibular". o anchiloza temporo-mandibular". [Grad C] Recomandarea 19.5. CONTUZIILE ARTICULA#IEI TEMPORO-MANDINULARE repaus articular 5-7 zile, urmat de mecanoterapie [Grad C] Recomandarea 19.6. LUXA#IA TEMPORO-MANDIBULAR$ Luxa$ia anterioar& reducerea manual" a luxa!iei, urmat" de imobilizare intermaxilar" pentru 24 de ore; diet" semilichid" #i limitarea mi#c"rilor ample mandibulare pentru 7 zile [Grad C] Recomandarea 19.7. Luxa$ia posterioar& reducerea manual" a luxa!iei, urmat" de imobilizare intermaxilar" pentru 24 de ore; diet" semilichid" #i limitarea mi#c"rilor ample mandibulare pentru 7 zile [Grad C] n cazul complica!iilor septice, tratamentul urmeaz" principiile incluse n capitolul Infec!ii oro-maxilo-faciale. Recomandarea 19.8. Complica$ii: o supura!ii ATM o anchiloza temporo-mandibular". [Grad C]

204

Recomandarea 19.9. Luxa$ia lateral& se realizeaz" tratamentul fracturii subcondiliene asociate [Grad B]

PATOLOGIE TUMORAL!
Recomandarea 19.10. TUMORI BENIGNE extirpare; fizioterapia #i mecanoterapie postoperator [Grad C] Recomandarea 19.11. TUMORI MALIGNE tratament chirurgical: o extirpare cu margini libere negative o plastia reconstructiv" primar" / secundar" o tratament asociat oncologic [Grad C]

205

AFEC"IUNI INFLAMATORII ALE ATM

Recomandarea 19.12. ARTRITA ACUT! NESPECIFIC!: n stadiul ini!ial (congestiv): tratament rezolutiv local #i general: o aplica!ii de pri#ni! o fizioterapie o antibioterapie cu spectru larg o punerea n repaus a articula!iei (frond" mentonier") [Grad C] n formele subacute: se poate recurge #i la vaccinoterapie nespecific" [Grad D] n formele purulente, confirmate prin punc!ie: o artrotomie, prin incizie pretragian", cu drenajul colec!iei supurative o mecanoterapie dup" retrocedarea fenomenelor acute [Grad C] Recomandarea 19.13. Complica$ii posibile dup& artrotomie: ! ! ! pareze sau paralizii definitive ale nervului facial constric!ie sau anchiloz" temporo-mandibular" tulbur"ri psihice

[Grad C] Recomandarea 19.14. ARTRITA CRONIC! NESPECIFIC!: profilaxie: nl"turarea factorilor ocluzo-articulari traumatizan!i, prin: protezare corect" #i echilibrare ocluzal" (realizate de medicul dentist) [Grad B] punerea n repaus a articula!iei cu ajutorul frondei mentoniere sau cu dispozitive protetice (gutiere ocluzale sau a pl"ci palatinale cu platou retroincizal), urmat" la 2-3 s"pt"mni de echilibrare ocluzal" [Grad C] injectarea intraarticular" de solu!ii anestezice sau hidrocortizon trebuie practicate cu prude 206

[Grad C] tratamentul chirurgical al articula!iei este o metod" de rezerv", care se poate practica doar excep!ional, cnd au fost epuizate celelate mijloace terapeutice [Grad C] Recomandarea 19.15. ARTRITE SPECIFICE: a. Artrita actinomicotic": Tratamentul medicamentos al afec!iunii de baz", condus de medicul specialist Boli infec!ioase. [Grad C] b. Artrita tuberculoas": Tratamentul medicamentos al afec!iunii de baz" condus de medicul specialist Boli infec!ioase/Pneumologie. [Grad C] c. Artrita sifilitic": Tratamentul medicamentos al afec!iunii luetice [Grad C] Recomandarea 19.16. ARTRITA TRAUMATIC!: repaus articular; diet" semilichid"; fizioterapie; antiinflamatoare nesteroidiene [Grad C]

Recomandarea 19.17. ARTRITA REUMATOID!: Tratamentul medicamentos al afec!iunii de baz" condus de medicul specialist Reumatologie [Grad C].

Recomandarea 19.18. ARTRITA TEMPOROMANDIBULAR! N SPONDILITA ANCHILOZANT!: Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoid". [Grad C] Recomandarea 19.19. ARTRITA HIPERUREMIC! (GUTOAS!): Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoid" [Grad C]

207

Recomandarea 19.20. AFEC#IUNI ARTICULARE DEGENERATIVE DE TIP ARTROZIC echilibrare ocluzal" (realizat" de medicul dentist); antiinflamatoare nesteroidiene; fizioterapie; [Grad B] tratament chirurgical: artroplastia [Grad C] Recomandarea 19.21.

CONSTRIC"IA MANDIBULEI
Metode de tratament nechirurgicale mecanoterapie #i fizioterapie [Grad B] Metode de tratament chirurgicale sec!ionarea bridelor; [Grad C] acoperirea suprefe!elor sngernde cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate din vecin"tate; [Grad C]. dezinser!ia mu#chilor maseteri #i pterigoidian intern, n cazurile de scleroz" cicatricial" a acestora; [Grad C]. sec!ionarea inser!iei mu#chilor temporali de pe apofiza coronoid" / osteotomia apofizei coronoide [Grad C]. mecanoterapia postoperatorie este obligatorie [Grad C]. Recomandarea 19.22.

ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULAR!
Anchiloza intracapsular&: artroplastia [Grad C] ndep"rtarea cauzei [Grad B] Anchiloza extracapsular& Indiferent de tipul anchilozei, postoperator este obligatorie mecanoterapie asociat" cu fizioterapie [Grad C].

208

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFEC"IUNILOR ATM

Recomandarea 19.23. Metodele chiurgicalele folosite n mod curent sunt: 1. Artroplastia Indica!ii: anchiloza temporo-mandibular" [Grad B] 2. Reconstruc$ia etajului submeniscal al ATM Indica!ii: defecte post rezec!ie segmentar"/hemirezec!ie de mandibul" cu dezarticulare. plastia reconstructiv" cu materiale aloplastice cu sau f"r" gref" osoas". [Grad B] Recomandarea 19.24. COMPLICA"II POSTOPERATORII: durere,edem, tumefac!ii persistente hemoragia intra/postoperatorie hipoestezia/anestezia pe teritoriul n.auriculo-temporal parez" tranzitorie/parez" nerv facial leziuni ale fibrocartilajului articular hematom al conductului auditiv extern perfora!ii ale membranei timpanice leziunile urechii medie complica!ii infec!ioase articulare tulbur"ri ocluzale tulbur"ri func!ionale persistente (mi#c"ri mandibulare, mastica!ie, deschiderea gurii, fona!ie) tulbur"ri estetice dehiscen!e cicatrici hipertrofice [Grad C]

209

20. TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN

Recomandarea 20.1. Posibilit"!ile terapeutice sunt urm"toarele: 1) Terapie de fond n colaborare cu medicul neurolog [Grad B]. 2) Blocaj chimic la nivelul zonelor de emergen!" trigeminal" (infiltra!ii) [Grad C]. 3) Neurotomie / neurectomie periferic" [Grad C]. Recomandarea 20.2. Complica$ii postoperatorii: anestezie pe teritoriul de distribu!ie al nervului respectiv infec!ii postinfiltra!ie recuren!a simptomatologiei [Grad C]

210