Sunteți pe pagina 1din 1

Judeţul …………………………………….… Localitatea…………………………………….. Unitatea sanitară …………………………….

Localitatea…………………………………….. Unitatea sanitară …………………………….


Unitatea sanitară ……………………………. REŢETĂ MEDICALĂ
REŢETĂ MEDICALĂ
REŢETĂ MEDICALĂ CNP
CNP
CNP Numele………..Prenumele….……..sex M / F
Numele………..Prenumele….……..sex M / F
Vârsta…… Domiciliul: judeţul………………
Numele………..Prenumele….……..sex M / F
Vârsta…… Domiciliul: judeţul………………
Localitatea………………Strada…...…………
Vârsta…… Domiciliul: judeţul………………
Localitatea………………Strada…...…………
Nr…….Nr. fişă (reg. cons., foaie obs.)….....…
Localitatea………………Strada…...…………
Nr…….Nr. fişă (reg. cons., foaie obs.)….....…
DIAGNOSTIC .................................................
Nr…….Nr. fişă (reg. cons., foaie obs.)….....…
DIAGNOSTIC .................................................
DIAGNOSTIC ................................................. Rp.
Rp.
Rp.

Semnătura şi parafa
Semnătura şi parafa Data medicului
Semnătura şi parafa Data medicului
Data medicului
28.1 ; 1/3 din A4; t1
28.1 ; 1/3 din A4; t1
28.1 ; 1/3 din A4; t1 Judeţul …………………………………….…
Judeţul …………………………………….… Localitatea……………………………………..