REGISTRU DE CONSULTAII MEDICALE

anul ..
 consultaiei*Locul
Asigurt/
Tip consultaie Mod de prezentare

Vrsta
Nr. Luna neasigurat
Numele i prenumele CNP i adresa Ocupaia acordat (direct/ cu bilet de
crt. ziua (document
(iniial/de control) ** trimitere)
justificativ)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte pri 27.1; A4; t2
** I= iniial; C= de control
- continuare -

Semntura
Diagnosticul i codul Servicii acordate Recomandare i
parafa medicului

11 12 13 14