REGISTRU DE CONSULTAII MEDICALE

anul ..

- continuare -

Numele i prenumele

Vrsta

Luna
ziua

Locul consultaiei*

Nr.
crt.

CNP i adresa

Ocupaia

Asigurt/
neasigurat
(document
justificativ)

Tip
consultaie
acordat
(iniial/de
control) **
9

Recomandare

Mod de prezentare
(direct/ cu bilet de
trimitere)

Diagnosticul i codul

Servicii acordate

10

11

12

* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte pri

** I= iniial; C= de control

13

Semntura
i
parafa medicului

14

27.1; A4; t2