INTER ACTIV BROKER DE ASIGURAREREASIGURARE SRL

CHESTIONAR ASIGURARI SANATATE

CNP
Nume
Prenume
Data de nastere
Sex
Adresa de domiciliu asigurat
Tara
Judetul

Localitatea

Sector

Strada

Numar

Bloc

Scara

Etaj

Adresa de corespondenta
este identica cu domiciliul
asiguratului?
Ocupatia :

NU

Cod
Postal
Apart.
DA

Contractantul este Persoana Juridica?

NU
DA

Informatii privind starea de sanatate a Asiguratului

Sunteti fumator?

NU
DA

In caz afirmativ, va rugam sa precizati numarul tigarilor consumate zilnic

Consumati/ati consumat substante narcotice/droguri?

NU
DA

Ati fost consiliat medical ca urmare a consumului cronic de alcool/etilismului cronic?

NU
DA

In ultimii 5 ani, ati fost diagnosticat/ tratat/ investigat sau supravegheat medical cu/pentru una din
urmatoarele afectiuni medicale?
NU
1. Afectiuni cardiovasculare: infarct miocardic / accident vascular cerebral?
DA
Alte afectiuni cardiovasculare: insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala, cardiopatie
ischemica, afectiuni valvulare, miocardita, pericardita cronica, fibrilatie atriala cronica,
tahicardie supraventriculara, bradicardie, bloc complet de ramura stanga, bloc atrioventricular, sindrom Adam-Stokes, hipertrofie cardiaca, arterita obliteranta, tromboflebita,
malformatie arteriovenoasa, anevrism arterial?

NU
DA

2. Afectiuni respiratorii: tuberculoza activa, astm bronsic, insuficienta respiratorie, bronsita NU

cronica, emfizem pulmonar?
DA
3. Afectiuni digestive: ciroza hepatica, hepatita cronica, reflux gastroesofagian, ulcer
gastric, ulcer duodenal, litiaza biliara, pancreatita cronica, rectocolita ulcero-hemoragica,
boala Crohn, diverticuloza colonica?

NU
DA

4. Boli metabolice si de nutritie:

* Diabet zaharat
Alte boli metabolice si de nutritie:
* Obezitate gradul II sau III (BMI > 35)

NU
DA
NU

DA
* Guta

NU
DA

* Sindrom metabolic

NU
DA

5. Afectiuni endocrine: hipertiroidie (boala Basedow-Graves), tiroidita cronica, gusa

nodulara, sindrom Cushing, boala Addison?

NU
DA

6. Afectiuni ereditare: fibroza chistica, boala Wilson?

NU
DA

7. Afectiuni hematologice/ale sangelui: hemofilie, anemie hemolitica, trombofilie,

leucemie?

NU
DA

8. Tumori maligne/cancer (diagnosticat in ultimii 5 ani)?

NU
DA

9. Boli infectioase: infectie HIV/ SIDA, tuberculoza activa.

NU
DA

10. Afectiuni neurologice: encefalopatie cronica infantila, parapareza, tetrapareza,

epilepsie, migrena, boala Parkinson, scleroza multipla.

NU
DA

11. Afectiuni psihice: schizofrenie, tulburare afectiva bipolara, tulburare somatoforma,

depresie

NU
DA

12. Afectiuni O.R.L: otita cronica, sinuzita cronica?

NU
DA

13. Afectiuni oftalmologice: glaucom, retinopatie pigmentara, cataracta?

NU
DA

14. Afectiuni reumatice si osteoarticulare: poliartrita reumatoida, lupus eritematos

sistemic, spondilodiscopatie, hernie de disc, osteoartrita, osteopenie/ osteoporoza?

NU
DA

15. Afectiuni renale si ale cailor urinare: insuficienta renala cronica, litiaza renala,
pielonefrita cronica, glomerulonefrita, sindrom nefrotic, ureterohidronefroza, stenoza
uretrala?

NU
DA

Date despre asigurare

Perioada de asigurare

Moneda
Reinnoire

12 luni
INTEGRAL /
RATE
LEI / EURO
NU DA

Polita sot/sotie

NU DA

Client existent

NU DA

Cross selling (Multitravel, Accidente persoane)

NU DA

Frecventa de plata a primei

Data de inceput a valabilitatii politei. Va rugam selectati data inceperii valabilitatii politei ()
4 zile, pentru activarea politei in sistem la data solicitata de client!

Acoperiri solicitate
Asigurarea de baza
Clauza Spitalizare si Interventii Chirurgicale
Clauza Preventie

NU DA

Clauza Ambulatoriu pentru copii

NU DA

Clauza Spitalizare i Intervenii chirurgicale pentru copii

Copii inclusi in asigurare

NU DA

Nume

Prenume

CNP

Data nasterii

Scrisoare refuz

DECLARAIE unic (Asigurat sau Contractant)

n conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea
datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, v informm c Inter Activ Broker de
Asigurare-Reasigurare SRL este nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii
Datelor cu Caracter Personal (A.N.S.P.D.C.P.) cu numrul de operator 19865.
Inter Activ Broker de Asigurare-Reasigurare SRL prelucreaz datele cu caracter personal (inclusiv CNPul, seria i numrul actului de identitate/paaportului i date privind starea de sntate, dup caz, n
funcie de tipul asigurrii oferite i/sau ncheiate), n temeiul legii, cu bun-credin, n scopuri legitime,
pentru oferirea, ncheierea, administrarea i executarea contractului de asigurare. Prelucrarea datelor cu
caracter personal n scopurile mai sus- precizate presupune colectarea, utilizarea, stocarea, interpretarea i
transmiterea datelor ctre parteneri din Romnia i strintate (dac este necesar pentru atingerea
respectivelor scopuri).
De asemenea, ulterior ncetrii contractului de asigurare, datele cu caracter personal sunt prelucrate n
scopuri statistice i de arhivare. n conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001, titularii datelor cu
caracter personal (persoanele vizate) au dreptul la informare, dreptul de acces la date, dreptul de
interventie asupra datelor, dreptul de opozitie, dreptul de a nu fi supui unei decizii individuale i dreptul
de adresare justiiei. Aceste drepturi se pot exercita prin adresare ctre Inter Activ Broker de AsigurareReasigurare SRL, A.N.S.P.D.C.P. sau instana de judecat competent, dup caz.
Sunt de acord nu sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal (inclusiv CNP-ul,
seria i numrul actului de identitate/paaportului i date privind starea de sntate, dup caz, n
funcie de tipul asigurrii oferite i/sau ncheiate) n scopurile mai sus-precizate. Dezacordul exprimat n
legtur cu aceast prelucrare a datelor cu caracter personal determin imposibilitatea oferirii i/sau
ncheierii asigurrii.
Am acordul nu am acordul persoanei/persoanelor pentru care se ncheie asigurarea, pentru
comunicarea ctre Inter Activ Broker de Asigurare-Reasigurare SRL a datelor cu caracter personal ale
acestora (inclusiv CNP-ul, seria i numrul actului de identitate/paaportului i date privind starea de
sntate, dup caz, n funcie de tipul asigurrii oferite i/sau ncheiate), n vederea prelucrrii n
scopurile mai sus-precizate. Lipsa acordului n legtur cu aceast prelucrare a datelor cu caracter
personal determin imposibilitatea oferirii i/sau ncheierii asigurrii.
Sunt de acord nu sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal n scop de reclam,
marketing, publicitate, aciuni de direct mailing i primirea materialelor promoionale de la Inter Activ
Broker de Asigurare-Reasigurare SRL prin mijloace electronice (sms, e-mail). Nume i prenume n clar /
Denumire n clar ....
Semntura / Nume i prenume reprezentant, semntura i tampil .................................................