CONSILIUL JUDEŢEAN HUNEDOARA

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI

Deva, str. Iuliu Maniu, nr. 18; Telefon 0254- 233.341, 0254 - 233.340; Fax 0254- 234.384
e-mail : dgaspchd@gmail.com; dashunedoara@yahoo.com; www.dgaspchd.ro
Operator date cu caracter personal nr. 9426

Nr. înregistrare:……….Data: .........................

CĂTRE,
CONSILIUL DE MONITORIZARE

În temeiul prevederilor art. 4 alin 1 lit. f) si g), art. 12 alin. 1 lit f) si a art. 13 alin 2 din
Legea nr. 8 / 2016 privind înfiintarea mecanismelor prevăzute de Conventia privind drepturile
persoanelor cu dizabilităti, vă notificăm cu privire la următorul deces:

1. Furnizorul de servicii
Directia Generala de Asistenta Sociala si
Denumirea institutiei/ Spital/Sectie spital
Protectia Copilului Hunedoara
Codul serviciului social (dacă este cazul)
Localitatea Deva
Adresa Str. Iuliu Maniu , nr.18, jud. Hunedoara
Numele/prenumele conducătorului institutiei Geanina Marina Ianc
Servicii oferite Asistenta sociala
Formularul a fost completat de Bindea Data 29.05.2017
Mircea completării:
Functia Sef serviciu
Număr de telefon 0254-233340; 0254-233341
Adresa email dgaspchd@gmail.com; dashunedoara@yahoo.com

2. Persoana decedată
Comisia de
Nr. Data Nr. Fisei de
Nume si evaluare a
Înregistrării Data nasterii / internării / internare /
prenume/ persoanelor
în registrul CNP admisiei în Hotărârii de
Initialele adulte cu
de decese Centru Admisie
handicap
04.02.1955 Decizia nr. 16/
40 Reisz Iosif 01.03.2016 Hunedoara
1550204205060 25.02.2016

3. Circumstantele decesului
Ora Nr. Certificatului
Cauza decesului (din certificatul de deces) Data decesului
decesului de deces
1. Stop cardio respirator 26.05.2017 6.00 808073
 2. Infarct miocardic acut, tulburare
schizo-afectiva tip maniacal
3. Tulburare schizo-afectiva tip
maniacal, Infarct miocardic acut.

Numele medicului care a completat constatatorul de Cazan Sorin-Toma – cabinet medical

deces / specializarea medicului / institutia angajatoare individual.

Unde a avut loc decesul?

Centrul: Centrul de Ingrijire si Asistenta Geoagiu La domiciliul
Spital Ambulantă
Altele

Persoana decedată a beneficiat de îngrijiri paliative? DA NU X N.S.C.

Decesul s-a produs în timpul sau până la 30 de zile de DA NU X N.S.C.

la o interventie chirurgicală?
Dacă da:

Care a fost interventia chirurgicală?

Unde a avut loc?

Decesul era asteptat ca urmare a unei boli sau

DA NU X N.S.C
conditii medicale?
Dacă răspunsul este DA, a primit persoana
DA NU N.S.C
decedată îngrijiri si tratament corespunzător?
Dacă răspunsul este NU dati detalii la
punctua 7.
Data când a fost consultat de medic (ultima 22.05.2017-medic primar N.S.C
data înaintea decesului) zz.ll.aa. medicina generala competeata
pneumolog.

Este decesul obiectul unei investigatii a organelor

judiciare (politie, medicină legală, directia de DA NU X N.S.C
sănătate publică).
Care este motivul pentru care este considerat un
deces suspect

Dacă decesul era asteptat si persoana a primit îngrijire si tratament adecvat, se va trece la
a completa direct punctul 7.
Dacă decesul a fost neasteptat, vă solicităm să completati punctele 4, 5, 6, si 7 la nevoie.

4. Detalii despre ultima persoană implictă în acordarea de îngrijiri persoanei decedate.

 Numele si prenumele persoanei care a acordat Groza Daniela-Iaiela
îngrijiri
Functia Asistent medical
Este persoana angajată a institutiei/spitalului? DA NU
Dacă nu, denumirea angajatorului

5. Medicatie

Sunt suspiciuni legate de folosirea medicamentelor? DA NU X

Dacă DA, suspiciunea este legată de o eroare de prescriere/ DA NU
administrare a medicatiei?
Dacă DA, care este tipul erorii de medicatie?
Supradozaj Subdozaj Medicament
nedisponibil
Doză neadministrată Medicament gresit administrat Altele

6. Aparatura medical / dispozitive medicale

Sunt suspiciuni legate de folosirea aparaturii / DA NU X

dispozitivelor medicale?
Dacă DA, dati detalii la punctul 7.

7. Circumstantele decesului si alte informatii relevante nedescrise mai sus:

-

8. Notificarea organelor judiciare

Au fost notificate / sesizate organele de Politie DA NU X
Care este motivul sesizării organelor de politie?
Este decesul obiectul expertizei medico-legale DA NU X
conform legislatiei?

Formalitătile de înmormântare a benficiarului au fost îndeplinite de către:

Primăria de Centrul / Unitatea
Familie X
domiciliu Rezidentială

9. Informatii cu privire la persoana decedată

Sex
Bărbătesc X Femeiesc

Etnia : Romana
 Dizabilitatea

Comisia de
Nr. Si data evaluare a Gradul de handicap
Certificatului Valabilitatea persoanelor Tipul de
de încadrare în Certificatului adulte cu handicap/codul
grad de de handicap handicap care a de handicap
handicap emis Certificatul Grav Accentuat Mediu
de încadrare
5517 Neuropsihic/F
12 luni Hunedoara X
27.10.2016 25.0

Persoana decedată are apartinători ?

DA X NU

Dacă DA, completati datele despre apartinători:

Nume REISZ
Prenume ZORINA
Grad de Rudenie mama
Adresa Oras Petrila, str.Izvorului nr.5, Jud.Hunedoara
Număr telefon 0752828217
Păstra au nu legătura cu decedatul Prin intermediul telefonului si posta.

Nume -
Prenume -
Grad de Rudenie -
Adresa -
Număr telefon -
Păstra sau nu legătura cu decedatul -

Alte informatii relevante:

Director General, Director General Adjunct,

Geanina Marina Ianc Sorina Carmen Grama

Sef centru
Bogdan Radu-Ilie Intocmit,
Sef Serviciu Mircea Bindea
 CONSILIUL JUDEŢEAN HUNEDOARA
DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI
Deva, str. Iuliu Maniu, nr. 18; Telefon 0254- 233.341, 0254 - 233.340; Fax 0254- 234.384
e-mail : dgaspchd@gmail.com; dashunedoara@yahoo.com; www.dgaspchd.ro
Operator date cu caracter personal nr. 9426

Nr. înregistrare:878 Data:03.06.2017

CĂTRE,
CONSILIUL DE MONITORIZARE

În temeiul prevederilor art. 4 alin 1 lit. f) si g), art. 12 alin. 1 lit f) si a art. 13 alin 2 din
Legea nr. 8 / 2016 privind înfiintarea mecanismelor prevăzute de Conventia privind drepturile
persoanelor cu dizabilităti, vă notificăm cu privire la următorul deces:

6. Furnizorul de servicii
Directia Generala de Asistenta Sociala si
Denumirea institutiei/ Spital/Sectie spital
Protectia Copilului Hunedoara
Codul serviciului social (dacă este cazul)
Localitatea Deva
Adresa Str. Iuliu Maniu , nr.18, jud. Hunedoara
Numele/prenumele conducătorului institutiei Geanina Marina Ianc
Servicii oferite Asistenta sociala
Formularul a fost completat de Bindea Data 31.06.2017
Mircea completării:
Functia Sef serviciu
Număr de telefon 0254-233340; 0254-233341
Adresa email dgaspchd@gmail.com; dashunedoara@yahoo.com

7. Persoana decedată
Comisia de
Nr. Data Nr. Fisei de
Nume si evaluare a
Înregistrării Data nasterii / internării / internare /
prenume/ persoanelor
în registrul CNP admisiei în Hotărârii de
Initialele adulte cu
de decese Centru Admisie
handicap
Nicoara
04.10.1947 Decizia nr. 84/
46 Doina 01.03.2016 Hunedoara
2471004204363 11.11.2015
Voichita

8. Circumstantele decesului
Ora Nr. Certificatului
Cauza decesului (din certificatul de deces) Data decesului
decesului de deces
 4. Stop cardio respirator
5. Infarct miocardic acut, tulburare
schizo-afectiva tip maniacal 30.06.2017 5.45 808081
6. Tulburare schizo-afectiva tip
maniacal, Infarct miocardic acut.

Numele medicului care a completat constatatorul de Cazan Sorin-Toma – cabinet medical

deces / specializarea medicului / institutia angajatoare individual.

Unde a avut loc decesul?

Centrul: Centrul de Ingrijire si Asistenta Geoagiu La domiciliul
Spital Ambulantă
Altele

Persoana decedată a beneficiat de îngrijiri paliative? DA NU X N.S.C.

Decesul s-a produs în timpul sau până la 30 de zile de DA NU X N.S.C.

la o interventie chirurgicală?
Dacă da:

Care a fost interventia chirurgicală?

Unde a avut loc?

Decesul era asteptat ca urmare a unei boli sau

DA NU X N.S.C
conditii medicale?
Dacă răspunsul este DA, a primit persoana
DA NU N.S.C
decedată îngrijiri si tratament corespunzător?
Dacă răspunsul este NU dati detalii la
punctua 7.
Data când a fost consultat de medic (ultima 29.06.2017-dr.Cazan Sorin – N.S.C
data înaintea decesului) zz.ll.aa. Toma-medic de familie

Este decesul obiectul unei investigatii a organelor

judiciare (politie, medicină legală, directia de DA NU X N.S.C
sănătate publică).
Care este motivul pentru care este considerat un
deces suspect

Dacă decesul era asteptat si persoana a primit îngrijire si tratament adecvat, se va trece la
a completa direct punctul 7.
Dacă decesul a fost neasteptat, vă solicităm să completati punctele 4, 5, 6, si 7 la nevoie.

9. Detalii despre ultima persoană implictă în acordarea de îngrijiri persoanei decedate.

 Numele si prenumele persoanei care a acordat Groza Daniela-Iaiela
îngrijiri
Functia Asistent medical
Este persoana angajată a institutiei/spitalului? DA X NU
Dacă nu, denumirea angajatorului

10. Medicatie

Sunt suspiciuni legate de folosirea medicamentelor? DA NU X

Dacă DA, suspiciunea este legată de o eroare de prescriere/ DA NU
administrare a medicatiei?
Dacă DA, care este tipul erorii de medicatie?
Supradozaj Subdozaj Medicament
nedisponibil
Doză neadministrată Medicament gresit administrat Altele

6. Aparatura medical / dispozitive medicale

Sunt suspiciuni legate de folosirea aparaturii / DA NU X

dispozitivelor medicale?
Dacă DA, dati detalii la punctul 7.

7. Circumstantele decesului si alte informatii relevante nedescrise mai sus:

-

8. Notificarea organelor judiciare

Au fost notificate / sesizate organele de Politie DA NU X
Care este motivul sesizării organelor de politie?
Este decesul obiectul expertizei medico-legale DA NU X
conform legislatiei?

Formalitătile de înmormântare a benficiarului au fost îndeplinite de către:

Primăria de Centrul / Unitatea
Familie X
domiciliu Rezidentială

9. Informatii cu privire la persoana decedată

Sex
Bărbătesc Femeiesc X

Etnia : Romana
 Dizabilitatea

Comisia de
Nr. Si data evaluare a Gradul de handicap
Certificatului Valabilitatea persoanelor Tipul de
de încadrare în Certificatului adulte cu handicap/codul
grad de de handicap handicap care a de handicap
handicap emis Certificatul Grav Accentuat Mediu
de încadrare
6021
permanent Hunedoara X Fizic /G83
23.11.2016

Persoana decedată are apartinători ?

DA X NU

Dacă DA, completati datele despre apartinători:

Nume NICOARA
Prenume NICOLAE-MIRCEA
Grad de Rudenie fiu
Adresa Com.Balsa, sat Poiana nr.4 jud.Hunedoara
Număr telefon 0760871440
Păstra au nu legătura cu decedatul Prin vizita in centru .

Nume -
Prenume -
Grad de Rudenie -
Adresa -
Număr telefon -
Păstra sau nu legătura cu decedatul -

Alte informatii relevante:

Director General, Director General Adjunct,

Geanina Marina Ianc Sorina Carmen Grama

Sef centru
Bogdan Radu-Ilie Intocmit,
Sef Serviciu Mircea Bindea
 CONSILIUL JUDEŢEAN HUNEDOARA
DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI
Deva, str. Iuliu Maniu, nr. 18; Telefon 0254- 233.341, 0254 - 233.340; Fax 0254- 234.384
e-mail : dgaspchd@gmail.com; dashunedoara@yahoo.com; www.dgaspchd.ro
Operator date cu caracter personal nr. 9426

Nr. înregistrare: …............ Data: .........................

CĂTRE,
CONSILIUL DE MONITORIZARE

În temeiul prevederilor art. 4 alin 1 lit. f) si g), art. 12 alin. 1 lit f) si a art. 13 alin 2 din
Legea nr. 8 / 2016 privind înfiintarea mecanismelor prevăzute de Conventia privind drepturile
persoanelor cu dizabilităti, vă notificăm cu privire la următorul deces:

1. Furnizorul de servicii
Directia Generala de Asistenta Sociala si
Denumirea institutiei/ Spital/Sectie spital
Protectia Copilului Hunedoara
Codul serviciului social (dacă este cazul)
Localitatea Deva
Adresa Str. Iuliu Maniu , nr.18, jud. Hunedoara
Numele/prenumele conducătorului institutiei Geanina Marina Ianc
Servicii oferite Asistenta sociala
Formularul a fost completat de Bindea Data !!!!!!!!!!
Mircea completării:
Functia Sef serviciu
Număr de telefon 0254 – 2133340; 0254 - 233341
Adresa email dgaspchd@gmail.com; dashunedoara@yahoo.com

2. Persoana decedată
Comisia de
Nr. Data Nr. Fisei de
Nume si evaluare a
Înregistrării Data nasterii / internării / internare /
prenume/ persoanelor
în registrul CNP admisiei în Hotărârii de
Initialele adulte cu
de decese Centru Admisie
handicap
PETCULESCU
17.02.1953 Decizia nr. 48 /
!!!!!!! ADELA 08.07.2015 Hunedoara
2530217204113 08.07.2015
NEOFITA

3. Circumstantele decesului
Ora Nr. Certificatului
Cauza decesului (din certificatul de deces) Data decesului
decesului de deces
 1. Stop cardio respirator.
2. Cardiopatie ischemica ,
hipertensiune arterial, diabet zaharat
tip II, lacunarism cerebral, dementa
mixta. 27.07.2017 23.00 !!!!!!!!!!!!!!!!!
3. Cardiopatie ischemica ,
hipertensiune arterial, diabet zaharat
tip II, lacunarism cerebral, dementa
mixta.

Numele medicului care a completat constatatorul de Cazan Sorin-Toma – cabinet medical

deces / specializarea medicului / institutia angajatoare individual.

Unde a avut loc decesul?

Centrul: Centrul de Ingrijire si Asistenta Geoagiu La domiciliul
Spital Ambulantă
Altele

Persoana decedată a beneficiat de îngrijiri paliative? DA NU X N.S.C.

Decesul s-a produs în timpul sau până la 30 de zile de DA NU X N.S.C.

la o interventie chirurgicală?
Dacă da:

Care a fost interventia chirurgicală?

Unde a avut loc?

Decesul era asteptat ca urmare a unei boli sau

DA NU X N.S.C
conditii medicale?
Dacă răspunsul este DA, a primit persoana
DA NU N.S.C
decedată îngrijiri si tratament corespunzător?
Dacă răspunsul este NU dati detalii la
punctua 7.
Data când a fost consultat de medic (ultima 04.07.2017 - medic specialist N.S.C
data înaintea decesului) zz.ll.aa. medicina interna

Este decesul obiectul unei investigatii a organelor

judiciare (politie, medicină legală, directia de DA NU X N.S.C
sănătate publică).
Care este motivul pentru care este considerat un
deces suspect

Dacă decesul era asteptat si persoana a primit îngrijire si tratament adecvat, se va trece la
a completa direct punctul 7.
Dacă decesul a fost neasteptat, vă solicităm să completati punctele 4, 5, 6, si 7 la nevoie.
4. Detalii despre ultima persoană implictă în acordarea de îngrijiri persoanei decedate.

Numele si prenumele persoanei care a acordat Gheorghita Daniela

îngrijiri
Functia Asistent medical
Este persoana angajată a institutiei/spitalului? DA X NU
Dacă nu, denumirea angajatorului

5. Medicatie

Sunt suspiciuni legate de folosirea medicamentelor? DA NU X

Dacă DA, suspiciunea este legată de o eroare de prescriere/ DA NU
administrare a medicatiei?
Dacă DA, care este tipul erorii de medicatie?
Supradozaj Subdozaj Medicament
nedisponibil
Doză neadministrată Medicament gresit administrat Altele

6. Aparatura medical / dispozitive medicale

Sunt suspiciuni legate de folosirea aparaturii / DA NU X

dispozitivelor medicale?
Dacă DA, dati detalii la punctul 7.

7. Circumstantele decesului si alte informatii relevante nedescrise mai sus:

-

8. Notificarea organelor judiciare

Au fost notificate / sesizate organele de Politie DA NU X
Care este motivul sesizării organelor de politie?
Este decesul obiectul expertizei medico-legale DA NU X
conform legislatiei?

Formalitătile de înmormântare a benficiarului au fost îndeplinite de către:

Primăria de Centrul / Unitatea
Familie X
domiciliu Rezidentială

9. Informatii cu privire la persoana decedată

Sex
Bărbătesc Femeiesc X
 Etnia : Romana
Dizabilitatea
Comisia de
evaluare a Gradul de handicap
Nr. Si data
persoanelor
Certificatului Valabilitatea Tipul de
adulte cu
de încadrare Certificatului handicap/codul de
handicap care a
în grad de de handicap handicap
emis Grav Accentuat Mediu Usor
handicap
Certificatul de
încadrare
2599 /
permanent Hunedoara X Mintal/F00
18.05.2016

Persoana decedată are apartinători ?

DA X NU

Dacă DA, completati datele despre apartinători:

Nume PETCULESCU
Prenume PETRE - DAN
Grad de Rudenie frate
Adresa Mun. Vulcan,aleea Lacramioarelor, bl.F, sc.1, ap.3,
Jud.Hunedoara
Număr telefon 0723369360
Păstra sau nu legătura cu decedatul Prin intermediul telefonului .

Nume -
Prenume -
Grad de Rudenie -
Adresa -
Număr telefon -
Păstra sau nu legătura cu decedatul -

Alte informatii relevante:

Director General, Director General Adjunct,

Geanina Marina Ianc Sorina Carmen Grama

Intocmit,
Sef Serviciu Mircea Bindea
 CONSILIUL JUDEŢEAN HUNEDOARA
DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI
Deva, str. Iuliu Maniu, nr. 18; Telefon 0254- 233.341, 0254 - 233.340; Fax 0254- 234.384
e-mail : dgaspchd@gmail.com; dashunedoara@yahoo.com; www.dgaspchd.ro
Operator date cu caracter personal nr. 9426

Nr. înregistrare: …............ Data: .........................

CĂTRE,
CONSILIUL DE MONITORIZARE

În temeiul prevederilor art. 4 alin 1 lit. f) si g), art. 12 alin. 1 lit f) si a art. 13 alin 2 din
Legea nr. 8 / 2016 privind înfiintarea mecanismelor prevăzute de Conventia privind drepturile
persoanelor cu dizabilităti, vă notificăm cu privire la următorul deces:

1.Furnizorul de servicii
Directia Generala de Asistenta Sociala si
Denumirea institutiei/ Spital/Sectie spital
Protectia Copilului Hunedoara
Codul serviciului social (dacă este cazul)
Localitatea Deva
Adresa Str. Iuliu Maniu , nr.18, jud. Hunedoara
Numele/prenumele conducătorului institutiei Geanina Marina Ianc
Servicii oferite Asistenta sociala
Formularul a fost completat de Bindea Data !!!!!!!!!!
Mircea completării:
Functia Sef serviciu
Număr de telefon 0254 – 2133340; 0254 - 233341
Adresa email dgaspchd@gmail.com; dashunedoara@yahoo.com

2.Persoana decedată
Comisia de
Nr. Data Nr. Fisei de
Nume si evaluare a
Înregistrării Data nasterii / internării / internare /
prenume/ persoanelor
în registrul CNP admisiei în Hotărârii de
Initialele adulte cu
de decese Centru Admisie
handicap
Dispozitie
SEBESTYEN 09.10.1964 Dispozitia nr. 50 director
55 24.06.2010
LADISLAU 1641009201001 / 23.06.2010 D.G.A.S.P.C-
Hunedoara

3.Circumstantele decesului
Ora Nr. Certificatului
Cauza decesului (din certificatul de deces) Data decesului
decesului de deces
 1.insuficienta cardio-circulatorie
acuta.
Stop cardio-respirator Seria D.C
16.08.2017 13.14
2.infarct miocardic NR:808094
3.miocardoscleroza
Pancreatita acuta

Numele medicului care a completat constatatorul de Dan O. Marculescu medic primar

deces / specializarea medicului / institutia angajatoare medicina legala, medic specialist
anatomie patologica doctor in stiinte
medicale.

Unde a avut loc decesul?

Centrul: Centrul de Ingrijire si Asistenta Geoagiu La domiciliul
Spital Ambulantă
Altele

Persoana decedată a beneficiat de îngrijiri paliative? DA NU X N.S.C.

Decesul s-a produs în timpul sau până la 30 de zile de DA NU X N.S.C.

la o interventie chirurgicală?
Dacă da:

Care a fost interventia chirurgicală?

Unde a avut loc?

Decesul era asteptat ca urmare a unei boli sau

DA NU X N.S.C
conditii medicale?
Dacă răspunsul este DA, a primit persoana
DA NU N.S.C
decedată îngrijiri si tratament corespunzător?
Dacă răspunsul este NU dati detalii la
punctua 7.
Data când a fost consultat de medic (ultima 01.08.2017 – medic familie N.S.C
data înaintea decesului) zz.ll.aa. dr.Cazan Sorin -Toma

Este decesul obiectul unei investigatii a organelor

judiciare (politie, medicină legală, directia de DA NU X N.S.C
sănătate publică).
Care este motivul pentru care este considerat un
deces suspect

Dacă decesul era asteptat si persoana a primit îngrijire si tratament adecvat, se va trece la
a completa direct punctul 7.
Dacă decesul a fost neasteptat, vă solicităm să completati punctele 4, 5, 6, si 7 la nevoie.
 4.Detalii despre ultima persoană implictă în acordarea de îngrijiri persoanei decedate.

Numele si prenumele persoanei care a acordat Colda Maria

îngrijiri
Functia Asistent medical
Este persoana angajată a institutiei/spitalului? DA X NU
Dacă nu, denumirea angajatorului

5.Medicatie

Sunt suspiciuni legate de folosirea medicamentelor? DA NU X

Dacă DA, suspiciunea este legată de o eroare de prescriere/ DA NU
administrare a medicatiei?
Dacă DA, care este tipul erorii de medicatie?
Supradozaj Subdozaj Medicament
nedisponibil
Doză neadministrată Medicament gresit administrat Altele

6. Aparatura medical / dispozitive medicale

Sunt suspiciuni legate de folosirea aparaturii / DA NU X

dispozitivelor medicale?
Dacă DA, dati detalii la punctul 7.

7. Circumstantele decesului si alte informatii relevante nedescrise mai sus:

-

8. Notificarea organelor judiciare

Au fost notificate / sesizate organele de Politie
DA X NU
Care este motivul sesizării organelor de politie?
Solicitarea Serviciului Judetean de
Medicina Legala in vederea
efectuari necropsiei beneficiarului
Este decesul obiectul expertizei medico-legale DA X NU
conform legislatiei?

Formalitătile de înmormântare a benficiarului au fost îndeplinite de către:

Primăria de Centrul / Unitatea
Familie X
domiciliu Rezidentială

9. Informatii cu privire la persoana decedată

Sex
 Bărbătesc X Femeiesc

Etnia : Romana
Dizabilitatea
Comisia de
evaluare a Gradul de handicap
Nr. Si data
persoanelor
Certificatului Valabilitatea Tipul de
adulte cu
de încadrare Certificatului handicap/codul de
handicap care a
în grad de de handicap handicap
emis Grav Accentuat Mediu Usor
handicap
Certificatul de
încadrare
35634 /
permanent Hunedoara X Mintal/F20
16.10.2006

Persoana decedată are apartinători ?

DA X NU

Dacă DA, completati datele despre apartinători:

Nume SEBESTYEN
Prenume AMBROZIE
Grad de Rudenie frate
Adresa Sat Cristur nr.192
Jud.Hunedoara
Număr telefon 0766718744
Păstra sau nu legătura cu decedatul Prin intermediul telefonului .

Nume -
Prenume -
Grad de Rudenie -
Adresa -
Număr telefon -
Păstra sau nu legătura cu decedatul -

Alte informatii relevante:

Director General, Director General Adjunct,

Geanina Marina Ianc Sorina Carmen Grama

Intocmit,
Sef Serviciu Mircea Bindea
 CĂTRE,
CONSILIUL DE MONITORIZARE

În temeiul prevederilor art. 4 alin 1 lit. f) si g), art. 12 alin. 1 lit f) si a art. 13 alin 2 din
Legea nr. 8 / 2016 privind înfiintarea mecanismelor prevăzute de Conventia privind drepturile
persoanelor cu dizabilităti, vă notificăm cu privire la următorul deces:

6. Furnizorul de servicii
Denumirea institutiei/ Spital/Sectie spital
Codul serviciului social (dacă este cazul)
Localitatea
Adresa
Numele/prenumele conducătorului institutiei
Servicii oferite
Formularul a fost completat de
Functia
Număr de telefon
Adresa email

7. Persoana decedată
Comisia de
Nr. Data
Nume si Data Nr. Fisei de internare evaluare a
Înregistrării internării /
prenume/ nasterii / / Hotărârii de persoanelor
în registrul admisiei în
Initialele CNP Admisie adulte cu
de decese Centru
handicap

8. Circumstantele decesului
Ora Nr. Certificatului
Cauza decesului (din certificatul de deces) Data decesului
decesului de deces
4.

Numele medicului care a completat constatatorul de

deces / specializarea medicului / institutia angajatoare

Unde a avut loc decesul?

Centrul: Centrul de Ingrijire si Asistenta Geoagiu La domiciliul
Spital Ambulantă
Altele

Persoana decedată a beneficiat de îngrijiri paliative? DA NU N.S.C.

Decesul s-a produs în timpul sau până la 30 de zile de DA NU N.S.C.
la o interventie chirurgicală?
Dacă da:

Care a fost interventia chirurgicală?

Unde a avut loc?

Decesul era asteptat ca urmare a unei boli sau

DA NU N.S.C
conditii medicale?
Dacă răspunsul este DA, a primit persoana
DA NU N.S.C
decedată îngrijiri si tratament corespunzător?
Dacă răspunsul este NU dati detalii la
punctua 7.
Data când a fost consultat de medic (ultima N.S.C
data înaintea decesului) zz.ll.aa.

Este decesul obiectul unei investigatii a organelor

judiciare (politie, medicină legală, directia de DA NU N.S.C
sănătate publică).
Care este motivul pentru care este considerat un
deces suspect

Dacă decesul era asteptat si persoana a primit îngrijire si tratament adecvat, se va trece la
a completa direct punctul 7.
Dacă decesul a fost neasteptat, vă solicităm să completati punctele 4, 5, 6, si 7 la nevoie.

9. Detalii despre ultima persoană implictă în acordarea de îngrijiri persoanei decedate.

Numele si prenumele persoanei care a acordat

îngrijiri
Functia Asistent medical
Este persoana angajată a institutiei/spitalului? DA NU
Dacă nu, denumirea angajatorului

10. Medicatie

Sunt suspiciuni legate de folosirea medicamentelor? DA NU

Dacă DA, suspiciunea este legată de o eroare de prescriere/ DA NU
administrare a medicatiei?
Dacă DA, care este tipul erorii de medicatie?
Supradozaj Subdozaj Medicament
nedisponibil
Doză neadministrată Medicament gresit administrat Altele
 6. Aparatura medical / dispozitive medicale

Sunt suspiciuni legate de folosirea aparaturii / DA NU

dispozitivelor medicale?
Dacă DA, dati detalii la punctul 7.

7. Circumstantele decesului si alte informatii relevante nedescrise mai sus:

-

8. Notificarea organelor judiciare

Au fost notificate / sesizate organele de Politie DA NU
Care este motivul sesizării organelor de politie?
Este decesul obiectul expertizei medico-legale DA NU
conform legislatiei?

Formalitătile de înmormântare a benficiarului au fost îndeplinite de către:

Primăria de Centrul / Unitatea
Familie
domiciliu Rezidentială

9. Informatii cu privire la persoana decedată

Sex
Bărbătesc Femeiesc

Etnia :
Dizabilitatea
Comisia de
evaluare a Gradul de handicap
Nr. Si data
persoanelor
Certificatului Valabilitatea Tipul de
adulte cu
de încadrare Certificatului handicap/codul de
handicap care
în grad de de handicap handicap
a emis Grav Accentuat Mediu Usor
handicap
Certificatul de
încadrare

Persoana decedată are apartinători ?

DA NU
Dacă DA, completati datele despre apartinători:
Nume
Prenume
Grad de Rudenie
Adresa
Număr telefon
Păstra sau nu legătura cu decedatul Da, pastra legatura prin vizita in centru si
convorbiri telefonice.

Nume -
Prenume -
Grad de Rudenie -
Adresa -
Număr telefon -
Păstra sau nu legătura cu decedatul -

Alte informatii relevante:

Director General, Director General Adjunct,

Intocmit,