SC Pelican Impex SRL

Sediu social Oradea, Str. Corneliu Coposu, nr. 14A-14B

Cod Unic 2720776 Nr. Reg. Com. J05/2971/1992
IBAN RO83BTRLRONCRT0381698401
Banca Transilvania Oradea

Formular transmitere date medicale

V1. <<pentru pacienti fara tutori legali>>
Subsemnatul/a ________________________________________________________, cu domiciliul în
__________________________________________________________ cu Cod Numeric
Personal__________________________________________/ Pasaport nr. _______________________,
telefon____________________________,e-mail_______________________________________ in
calitate de Pacient al serviciilor medicale oferite de Spitalul Pelican, denumit în cele ce urmează ”
Beneficiarul ”,

V2. <<pentru pacienti cu tutori legali si varsta <18 ani >>

Subsemnatul/a_________________________, cu domiciliul în ____________________________________ cu Cod
Numeric Personal/nr. Pasaport ___________________telefon_____________________,
email____________________________, in calitate de reprezentat legal
al____________________________________, sex :[masculin/feminin] nascut(a) in
__________________________cu CNP/Nr. Pasaport __________________________________________ in
calitate de Pacient al serviciilor medicale oferite de Spitalul Pelican, denumit în cele ce urmează ” Beneficiarul ”,

V3. Subsemnatul, mai sus identificat, declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către personalul de
specialitate al operatorului și că am prezentat doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul pentru
transmiterea datelor medicale prin intermediul mai jos mentionat prin bifă.
Date medicale :
1.______________________________________________
2.______________________________________________
Îmi exprim în mod liber și neechivoc consimțământul privind furnizarea informațiilor necesare prestării de
servicii medicale si inteleg ca datele mele sunt stocate pe servere proprii aflate pe teritoriul Uniunii Europene si
de catre Spitalul Pelican in scopul livrarii serviciilor medicale, denumite în cele ce urmează ” Spitalul Pelican”
Sunt de acord cu și am inteles că prelucrarea de către Spitalul Pelican a datelor mele cu caracter personal este
indispensabilă în vederea prestării serviciilor medicale, raportări catre autorități, cu respectarea legislatiei
specifice în vigoare.

Sunt de acord ca datele mele personale să fie prelucrate de către Spitalul Pelican sau prin imputerniciti, cu scopul
de a furniza datele medicale prin intermediul:

Prin Email: Da Nu Prin Telefon/ SMS: Da Nu

Beneficiar Data (zi/lună/an):

Nume si prenume în clar :
............................................
Semnatura

.............................................
 SC Pelican Impex SRL
Sediu social Oradea, Str. Corneliu Coposu, nr. 14A-14B
Cod Unic 2720776 Nr. Reg. Com. J05/2971/1992
IBAN RO83BTRLRONCRT0381698401
Banca Transilvania Oradea

NOTA DE INFORMARE

1. De ce avem nevoie de datele tale?

Pentru identificare și pentru a-ți putea oferi serviciile medicale de care ai nevoie. Prelucrarea datelor tale se face în
conformitate cu prevederile legale specifice din domeniul sănătăţii

2. Ce date prelucrăm?
- Date de identificare: nume, prenume, CNP, serie si numar de act de identitate, localitate de domiciliu – obtinute din
actul tău de identitate;
- Date de contact: telefon, e-mail;
- Date sensibile: date privind sănătatea, date bio-metrice și date genetice;
- Detalii de plată: date financiar-bancare, date înscrise pe cardul de credit, adresa de facturare;
3. Scopul și temeiurile legale de prelucrare:
Datele tale sunt prelucrate pentru realizarea obiectului formularului de transmitere a datelor în vederea stabilirii
diagnosticelor medicale. Datele medicale vor fi trimise pe e-mailul furnizat de dvs., criptat, iar parola de acces va fi transmisa
prin SMS.

4. Perioada de stocare

Datele tale vor fi prelucrate pe durata prestării serviciilor medicale, iar ulterior vor fi stocate atat timp cat este necesar pentru
îndeplinirea scopurilor menționate mai sus sau perioada de timp prevăzută de dispozițiile legale in domeniul sănătăţii pentru
îndeplinirea obligațiilor legale ale Operatorului.

5. Locul prelucrării datelor tale:

Datele sunt colectate si utilizate in Romania.

6. Cine mai poate avea acces la datele tale:

- Spitalul Pelican
- Autoritățile competente din domeniul sănătăţii
- Organe competente, Organe de cercetare
- Furnizorii noștri de servicii medicale, cu care ne aflam în relații contractuale, pentru prestarea serviciilor medicale de
specialitate și de laborator
7. Drepturile tale:
- Dreptul de acces vă permite să obțineți din partea noastra o confirmare a faptului că se prelucrează sau nu date
personale care vă privesc și ce astfel de date prelucrăm;
- Dreptul la rectificarea datelor presupune ca aveti dreptul de a solicita rectificarea sau actualizarea datelor cu caracter
personal inexacte sau incomplete care vă privesc sau completarea acestora, atunci cand acestea sunt incomplete,
fără întârzieri nejustificate din partea noastră.
- Dreptul la ștergerea datelor (dreptul de a fi uitat) presupune dreptul de a solicita ștergerea datelor cu caracter
personal care vă privesc, fără întârzieri nejustificate. Dreptul de a solicita ștergerea datelor va fi aplicabil în anumite
circumstanțe, precum ar fi : (i) când datele personale nu mai sunt necesare pentru îndeplinirea scopurilor pentru
care au fost colectate sau prelucrate, (ii) datele d-voastra au fost prelucrate ilegal
- Dreptul la restricționarea prelucrării presupune dreptul de a solicita și de a obține restricționarea prelucrării datelor
cu caracter personal care vă privesc, în anumite circumstanțe, precum: (i) atunci când dumneavoastră contestați
exactitatea datelor, pe perioada ce ne-ar permite verificarea exactității acelor date, (ii) datele d-voastră au fost
prelucrate ilegal, iar d-voastră vă opuneti ștergerii acestora, solicitând restricționarea utilizării lor
- Dreptul la opozitie presupune că, în orice moment, aveți dreptul de a vă opune, din motive legate de situația
particulară în care vă aflați, prelucrării datelor cu caracter personal în anumite circumstanțe, precum :(i) atunci cand
prelucrarea a fost efectuata in interesul nostru legitim sau (ii) cand prelucrarea are drept scop marketingul direct,
inclusiv creării de profiluri pe baza respectivelor dispoziții;
- Dreptul la portabilitatea datelor presupune ca aveti dreptul de a primi datele care va privesc si pe care ni le-ati
furnizat, in cazul in care prelucrarea se bazează pe consimțământul dvs. sau pe un contract și numai dacă aceasta a
fost realizată prin mijloace automate
- Dreptul de retragere a consimțământului: Consimțământul poate fi retras oricând. Retragerea consimțământului nu
afectează legalitatea prelucrării pe baza consimțământului înainte de retragerea acestuia.
8. Cum iți poti exercita drepturile: solicitările pot fi transmise prin completarea unui formular în oricare din recepțiile
noastre, catre adresa de e-mail dpo@spitalpelican.ro.
9. Informații supplimentare cu privire la prelucrarea datelor dvs cu caracter personal puteți găsi pe site-ul
www.spitalpelican.ro sectiunea GDPR sau in cadrul recepțiilor noastre, consultând „Politica privind confidențialitatea si
pentru conformitate GDPR”
 SC Pelican Impex SRL
Sediu social Oradea, Str. Corneliu Coposu, nr. 14A-14B
Cod Unic 2720776 Nr. Reg. Com. J05/2971/1992
IBAN RO83BTRLRONCRT0381698401
Banca Transilvania Oradea

10. În cazul în care nu sunteți mulțumit de răspunsul primit din partea noastra, aveti dreptul de a vă adresa Autorității
Naționale pentru Supravegherea Prelucrării Datelor cu Caracter Personal