Acte necesare intocmirii dosarului de somer cu drept de

indemnizatie

- Buletin de identitate
- Act studii
- Adeverinta tip eliberata de angajator – anexa 26 la norme cu ultimele 13
salarii
- Cartea de munca
- Toate anexele de mai jos completate si semnate
- Daca documentele prin care se solicita dreptul la indemniztie de somaj se
transmit prin email, se accepta numai prin certificarea “conform cu
originalul” de catre solicitant, cu exceptia anexei nr. 3 la procedura si anexei
1^1 care se transmit in format electronic pe baza de semnatura electronic
extinsa , bazata pe un certificat calificat.
- Termenul pentru soliciatarea dreptului la indemnizatie de somaj, este de 12
luni de la data incetarii activitatii. Termenul de 12 luni este termen de
decadere din drepturi.
ANEXA 1^1

    DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata, .................................................................., având

CNP ........................................................, domiciliat/domiciliată în
………………………….. .........................., adresa
completă ..................................................................., legitimat/legitimată cu CI/BI
seria …....... nr. ............., eliberată/eliberat de …………………….. .......................... la data
de ................., cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu
modificările şi completările ulterioare, cu privire la falsul în declaraţii, declar prin prezenta, pe
propria răspundere, că*):

     *) Se bifează cu „x“ de către declarant căsuţa corespunzătoare.

    [] nu am restricţii medicale care mă împiedică să prestez muncă;
    [] am restricţii medicale care mă împiedică să prestez o anumită muncă, după cum
urmează**):
    **) Se completează de către declarant restricţiile medicale.
    .................................................................................................
    .................................................................................................
    .................................................................................................
Telefon …………………………………………

    Dau această declaraţie şi o susţin.

    Data ...../......./........ Semnătura ..............................

(la 26-02-2020 Actul a fost completat de Punctul 3, Articolul I din ORDINUL nr. 286 din 17
februarie 2020, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 155 din 26 februarie 2020)
Formular 01 cf. RGPD nr. 679/2016 întocmit în 12.07.2018
Anexa 1 la Adr.3562-BGD/06.08.2018
Persoana vizată: persoană în căutarea unui loc de muncă

Declaraţie
privind prelucrarea datelor cu caracter personal
Subsemnatul/-a (Nume/Prenume)_____________________________________________________, cu
domiciliul în localitatea_________________________________, sector/judeţ______________,
str.___________________________________________nr._______, bloc____, scara____, ap.____, etaj___,
posesor al BI/CI seria_________, nr.________________, CNP_______________________, nr. de
telefon_________________, adresa de e:mail:_____________________________________,

Declar că am luat la cunoştinţă că datele mele cu caracter personal vor fi prelucrate de către AJOFM
Mehedinti în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al
Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor
cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date, aplicabil din data de 25.05.2018 şi de
abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul General privind Protecţia Datelor/RGPD).
Activitatea curentă este realizată în conformitate cu Legea nr.202/2006 privind organizarea și
funcționarea Agenției Naționale pentru Ocuparea Forței de Muncă (ANOFM), republicată, cu modificările
și completările ulterioare, în principal, în vederea:
- înregistrării persoanei aflate în căutarea unui loc de muncă;
- încadrării pe piața muncii;
- stimulării angajatorilor pentru încadrarea în muncă a persoanelor aflate în căutarea unui loc
de muncă;
- mobilității forței de muncă;
- organizării burselor de locuri de muncă;
- prestării de servicii de formare profesională;
- realizării analizelor statistice;
- efectuării de plăți;
- informării şi consilierii profesionale, medierii pe locurile de muncă vacante;
- organizării de evenimente pentru promovarea proiectelor/activităţilor AJOFM Mehedinti,
precum şi după caz alte servicii acordate în condiţiile legii.

Având în vedere cele menţionate, am luat la cunoştinţă că:

1. AJOFM Mehedinticolectează și prelucrează doar date cu caracter personal strict necesare pentru
realizarea scopurilor menționate, obținute din surse oficiale prin protocoale de colaborare sau
prin efectul legii în conformitate cu legislația în vigoare precum și date furnizate de persoanele
care se adresează Serviciului Public de Ocupare.AJOFM Mehedintinu poate asigura exactitatea
datelor obținute din sursele sus menționate cu excepția celor colectate de către personalul
Serviciului Public de Ocupare. AJOFM Mehedintiva lua toate măsurile necesare rectificării datelor
pentru a asigura exactitatea şi integritatea acestora.
2. pentru îndeplinirea obligațiilor legale, AJOFM Mehedintipoate transmite, datele cu caracter
personal în scopul prelucrării acestora, către autoritățile competente sau alte entităţi în scopul
îndeplinirii unor interese legitime, iar datele nu vor fi transferate către o altă companie
(societate de marketing şi publicitate).
3. datele pot fi transmise entităţilor sau partenerilor din România și din statele membre ale Uniunii
Europene şi din afara acesteia, în vederea optimizării serviciilor oferite, derulării oricăror
raporturi juridice între AJOFM Mehedintiși entităţile menţionate mai sus, în scopul îndeplinirii
obligațiilor legale sau realizării intereselor legitime ale AJOFM Mehedinti
4. am fost informat că datele cu caracter personal prelucrate sunt, după caz:
Date simple: date de identificare bunuri personale, date de contact, nume prenume email,
identificatori acte de identitate, date despre educație, istoric angajări, CV, date despre persoană,
familie;
Date financiare: informații bancare, istoric plăți, produse și servicii achiziționate, date despre
situația financiară și facturi;
Date despre comportament: înregistrări CCTV, evaluarea performanțelor;
Date speciale: date medicale, date despre condamnări.
5. pot exercita drepturile prevăzute de către RGPD nr.679/2016, precum dreptul
derectificare,actualizare, anonimizare, opoziție, restricţionare a prelucrării datelorprecum şi
dreptul de acces la datelecu caracter personal, drepturi potrivit căroraorice persoană vizată are
dreptul de a obține de la AJOFM Mehedinti, la cerere (în mod gratuit conform prevederilor
legale), confirmarea faptului că datele personale sunt sau nu sunt prelucrate de acesta în
conformitate cu articolul 15 din RGPD nr.679/2016 precum şi informaţii referitoare la scopurile
prelucrării; categoriile de date avute în vedere şi destinatarii; categoriile de destinatari cărora le
sunt dezvăluite datele mele; posibilitatea de a consulta registrul de evidenţă a prelucrărilor
precum şi dreptul de a mă adresa Autorității Naționale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu
Caracter Personal sau justiției, pentru apărarea oricăror drepturi garantate de RGPD
nr.679/2016, dacă consider că drepturile mele au fost încălcate.
6. Am dreptul de a adresa în formă scrisă, datată, semnată și înregistrată la AJOFM Mehedinti, orice
solicitare de clarificări în legătură cu prelucrarea datelor cu caracter personal la sediul subscrisei
sau transmis la adresa de e-mail protectiadatelor@mh.anofm.ro, telefon 0252/319029 fax:
0252/319061.
7. AJOFM Mehedintieste obligat(ă) să comunice persoanei vizate măsurile luate, precum și, dacă este
cazul, numele terțului căruia i-au fost dezvăluite datele cu caracter personal referitoare la
persoana vizată, în termen de 30 zile de la data primirii cererii.
Prezenta declaraţie este necesară în vedereaîndeplinirii obligaţiilor legale, iar în lipsa acestuia,
instituția nu poate acorda serviciile prevăzute de lege.

Acest documenta fost întocmit în două exemplare, câte un exemplar pentru fiecare parte.

Data:

Semnătura (Nume și prenume în clar):

Anexa 8

Către
Agenţia pentru ocuparea forţei de muncăa judeţului Mehedinti

Subsemnatul/Subsemnata______________________________________, născut/născută
la data de _________________ domiciliat/domiciliata în localitatea
_______________________ str _________________________ nr. ________ , bl. _______
sc. ______, et.______, ap ________, judeţul/sectorul
_______________________________posesor/posesoare al/a actului de identitate ________
seria ________ nr._______, codul numeric personal ______________________________,
telefon ______________________ solicit înscrierea în evidenţă în vederea medierii pentru
ocuparea unui loc de muncă în meseria/profesia _____________
Menţionez că am/nu am beneficiat anterior de indemnizaţie de şomaj şi am fost/nu am fost
în evidenţa AJOFM Mehedinti.

Data Semnătura
________________ __________________

Anexa 3
Către
Agenţia pentru ocuparea forţei de muncăa judeţului Mehedinti

Subsemnatul/Subsemnata______________________________________, născut/născută
la data de _________________ domiciliat/domiciliata în localitatea
_______________________ str _________________________ nr. ________ , bl. _______
sc. ______, et.______, ap ________, judeţul/sectorul
_______________________________posesor/posesoare al/a actului de identitate ________
seria ________ nr._______, codul numeric personal ______________________________,
telefon ______________________ solicit înscrierea în evidenţă în vederea informarii si
consilierii profesionale.
Menţionez că nu am beneficiat anterior de aceste servicii şi nu am fost în evidenţa AJOFM
Mehedinti.

Data Semnătura
________________ _________________
ANEXA 3 la procedura
AJOFM Mehedinti

                  CERERE
          pentru acordarea indemnizaţiei de şomaj
           Nr. ................. data ...................
  1. Numele şi prenumele ......................................................................................
  2. Actul de identitate: tip ......, seria ...... nr. ....., data eliberării ................,
autoritatea ..................................................................................................
  3. Codul numeric personal .........................................................
  4. Data naşterii ..........................................................
  5. Domiciliul/Reşedinţa: localitatea ...............................................................,
str. ......................................................................... nr. ........, bl. ....., sc. ...., ap. ....., judeţul/sectorul...............,
oficiul poştal nr. ........., tel. fix ...................................., tel. mobil .........................................., e-
mail .................
  Vă rog să aprobaţi plata indemnizaţiei de şomaj conform prevederilor Legii nr. 76/2002 privind sistemul
asigurărilor pentru şomaj şi stimularea ocupării forţei de muncă, cu modificările şi completările ulterioare.
  Menţionez că am încheiat contract de asigurare pentru şomaj cu AJOFM/AMOFM ........................ în
anul ........., luna ........................, contract care a încetat la data de: ziua ................ luna ............
anul ............*).
  6. Acte prezentate în vederea acordării indemnizaţiei de şomaj:
  a) actul de identitate BI/CI/AI seria ............ nr. .......................;
  b) adeverinţa medicală nr. ....................... data ..............................;
  c) acte eliberate de organele financiare teritoriale: nr. ....................... data ...........................;
  d) alte acte, după caz (denumirea, seria, numărul, data):............................................
  ...................................................................................................................
  ...................................................................................................................
  ...................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
 Subsemnatul, .................................................................................., declar pe propria răspundere, sub
sancţiunile prevăzute de Codul penal pentru fals în declaraţii, următoarele:
  Se bifează de către toate categoriile de solicitanţi de indemnizaţie de şomaj.
  [] nu am loc de muncă, nu realizez venituri sau realizez, din activităţi autorizate potrivit legii, venituri
mai mici decât valoarea indicatorului social de referinţă al asigurărilor pentru şomaj şi stimulării ocupării
forţei de muncă în vigoare
  Se bifează numai de către persoanele provenite din muncă şi pensionarii de invaliditate care îşi
redobândesc capacitatea de muncă.
  [] reîncadrarea în muncă nu mai este posibilă din cauza încetării definitive a activităţii angajatorului
  Se bifează numai de către persoanele ale căror raporturi de muncă sau de serviciu au încetat în perioada
de suspendare a acestora.
  [] reluarea activităţii nu mai este posibilă la angajator
  Se bifează numai de către absolvenţii instituţiilor de învăţământ, în vârstă de minimum 16 ani, care într-
o perioadă de 60 de zile de la absolvire nu au reuşit să se încadreze în muncă potrivit pregătirii profesionale,
precum şi de către absolvenţii şcolilor speciale pentru persoane cu handicap, în vârstă de minimum 16 ani,
care nu au reuşit să se încadreze în muncă potrivit pregătirii profesionale.
  [] nu urmez o formă de învăţământ la data solicitării dreptului la indemnizaţie de şomaj prin prezenta
cerere
  Mă oblig să comunic, în termen de 3 zile, agenţiei pentru ocuparea forţei de muncă la care sunt
înregistrat orice schimbare a condiţiilor care au condus la acordarea dreptului. În cazul în care nu îmi voi
respecta declaraţia asumată prin prezenta cerere, mă oblig să restitui integral sumele încasate nelegal,
suportând rigorile legii

                  Solicitant,
               ...............................................
               (numele şi prenumele)
                   Semnătura
               ….....................................................
 Declaratie,

Subsemnatul __________________________________, domiciliat in __________________,str.

_____________________________, nr. ______, bl. ____, sc. _____, et.____, ap. _______, jud.
____________________, CNP _____________________, declar pe propria raspudere, sub sanctiunile
prevazute de Codul Penal pentru fals in declaratii, urmatoarele:

- Nu am loc de munca, nu realizez venituri sau realizez, din activitati autorizate potrivit legii,
venituri mai mici decat valoarea indicatorului social de referinta al asigurarilor pentru somaj si
stimularii ocuparii fortei de munca in vigoare ( veniturile care se iau in calcul sunt cele efectiv
realizate, nu cele estimate),
- Nu beneficiez de pensie pentru limita de varsta, pensie anticipata, pensie anticipata partial, pensie
de invaliditate, pensie de urmas,
- Nu sunt administrator, asociat unic sau asociat in cadrul unei societati comerciale.

Ma oblig sa comunic in termen de 3 zile agentiei pentru ocuparea fortei de munca la care sunt
inregistrat orice schimbare a conditiilor care au condus la acordarea dreptului la indemnizatia de
somaj ( incadrarea in munca, emiterea certificatului de inmatriculare sau autorizatiei de
functionare pentru desfasurarea activitatii independente, realizarea din activitati autorizate de
venituri lunare mai mari decat indicatorul social de referinta in vigoare, plecarea din tara,
pensionare, concediu medical, concediu de maternitate, concediu pentru ingrijirea copilului pana
la 2 ani, respectiv 3 ani in cazul copilului cu handicap, alte situatii).
In cazul in care nu imi voi respecta declaratia asumata prin prezenta, ma oblig sa restitui integral
sumele incasate nelegal, suportand rigorile legii.

Data Semnatura
Datele de identificare a persoanei înregistrate:
Actul de identitate: tip ......., seria …..., numărul .............., data eliberării ..............., autoritatea ......................
Numele ......................................., prenumele .................................................., fiul/fiica lui ..............................
și al .............................., nume anterior ............................. codul numeric personal ..........................................,
sex ......., data nașterii ……………………………......Locul nașterii: județul/țara .............................................
Localitatea ................................................ .

Adresa persoanei înregistrate:

Domiciliul: județul/țara ......................................, localitatea .............................................................................,
str. ........................................................ nr. …....., bl. …….., sc. ………..., ap............., tel. fix .........................,
tel. mobil ................................. e-mail ........................................Reședința: județul/țara ...................................,
localitatea ................................................................., str. .................................................................. nr. ……..,
bl. ………., sc. …...., ap. …….., tel. fix .................................., tel. mobil ........................................................
e-mail ...................................................Oficiul poștal cod ...................., denumirea .............................., pentru
comunicarea cu persoana înregistrată...................................................................... .

Date cu caracter social ale persoanei înregistrate:

Cetățenia ...................................................................., naționalitatea/etnia .......................................................,
serviciul militar ...................................................., starea civilă ........................................., persoane în
întreținere …………...., dintre care copii ......................, unic întreținător de familie .........................., părinte
unic susținător al familiei monoparentale ............... .

Studii/calificări/competente/experiența profesională dobândite de persoana înregistrată:

Ultima forma de învățământ absolvită ........................................................................................................
Tipul actului de absolvire ...........................................................................................................................
Act de absolvire: seria ………….. nr. ....................................., data eliberării ………………..………....,
autoritatea …........................................
Ocupații dobândite prin forme de pregătire cu atestare:

Ocupația Tipul calificării Act de atestare a calificării

Eliberat Experiența (ani)
COR Nume Cod Nume Cod Nume Serie Nr. Autoritatea
nr. data
Alte ocupații cunoscute și declarate de persoana înregistrată .......................................................................,
experiența (ani).........................................................., experiența (ani)
Alte abilități/competențe: carnet de conducător auto ............................., limbă străină ...............................,
operare PC ………………………........., altele (descriere) ...........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………

Experiența profesională dobandita prin muncă:

Experiența
Ocupația De la Până la Domeniul CAEN al angajatorului
(ani)
COR Nume Cod Nume
Starea de sănătate și capacitățile fizice și psihice ale persoanei înregistrate:
Capacitatea de muncă ......................................, restricții …………………………………………….............
Calități personale ale persoanei înregistrate: explicații.....................................................................................
Altele .......................................................................................
Statutul profesional dat de ultima ocupație ......................................................................................................
Încadrarea în categoriile de beneficiar conform legii: cod ......................., explicații ………………………..
Date privind ultimul loc de muncă de la care provine persoana înregistrată (dacă este cazul):

Ocupația Angajator Tipul contractului Încetarea raporturilor contractuale

COR Nume Cod Nume Cod Nume Motivul Data

Cod Nume

Opțiunile persoanei înregistrate privind formarea profesională/loc de muncă:

Formare profesională: ocupație ………………………......... forma de pregătire …………………….….......
Loc de muncă: ocupații: 1. ...............................................................................................................................
2. ………………………………….………………….………………….................
3. ...............................................................................................................................
Domeniul CAEN ........................................ tipul contractului ................................................, timp de
muncă ....................................., disponibilități: stres …………………………...., în echipa
…………………..., orar prelungit ……………………….., schimb 2/3 ………………………………...., ture
……………………..., naveta ……………………....., detașare ……..…………..., în străinătate
………………………….……...., orice munca ...................................., altele
(explicații) ....................................................................................
Alte servicii din partea agenției, solicitate de persoana înregistrată:
1. ...................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. .................................................................................................
Prezenta fișa este conformă cu declarațiile și documentele prezentate.
Semnătura persoanei înregistrate................................