FORMULARUL PENTRU SOLICITAREA ORDINULUI DE PROTEC IE

MODEL DE CERERE PENTRU ORDINUL DE PROTECIE

DATA: ORA:

ORGANUL CARE PRIMETE CEREREA Numele organului:

Adresa:
Telefon: Fax: E-mail: Localitatea: Persoana care primete cererea (numele sau numrul carnetului profesional:

ASISTENA JURDIC Are un avocat? Da Nu n caz negativ dorete s se ia legtura cu serviciul de asisten juridical Colegiului de avocai pentru a primi asisten juridic? Da Nu

VICTIMA Nume: Locul/Data naterii: Sexul: Prenumele tatlui: Adresa1:* Prenumele mamei: Prenume: Cetenie:

Dorete srmnsecret?

n cazul n care vctima declar c dorete s abandoneze domiciliul familiar, nu trebuie s apar noua adres la care se mut, va trebui s se noteze adresa unde locuiete n prezent. Prin urmare, adresa nu este obligatoriu sfie proprie ci una care sdea garania cva primi citaiile de la Poliie i de la judectorie.

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie

Telefoane 2:

Dorete sfie secrete? D.N.I. n N.I.E. n sau Pa aport n

SOLICITANT CARE NU ESTE VCTIMA Numele de familie: Locul/Data naterii: Sexul: Prenumele tatlui: Adresa: Telefoane: D.N.I. n Legtura cu victima:
PERSOANA DENUNAT Nume de familie: Locul/Data naterii: Sexul: Prenumele tatlui: Adrescunoscut sau posibil: Adresa locului de munc:

Prenumele: Cetenie: Prenumele mamei:

N.I.E. n sau pa aport n

Prenume: Cetenie: Prenumele mamei:

Telefoane cunoscute sau posibile Telefonul de la locul de munc: D.N.I. n N.I.E. n sau Pa aport n VICTIMAPERSOANA

RELAIA DENUNAT

A mai denunat altdat aceiai persoan?

Da Nu

n caz afirmativ, a se indica numrul de denunuri:

Telefonul nu este obligatoriu s fie cel propriu, ci poate fi oricare numr care sdea garania cva primi citaiile de la poliie i de la judectorie.

Comisia de urm rire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie .

tii dacaceast persoan are deschis un proces juridic pentru un delict sau o contravenie? Da Nu

n caz afirmativ, indicai, dactii, judec toria sau judec toriile care au participat i numrul procedurii. .

Avei o legtur de rudenie sau de altnaturcu persoana denunat?

SITUAIA FAMILIAR
PERSOANELE CARECONVIEUIESCNLOCUIN

Data naterii Gradul de rudenie

Prenume -Nume

DESCRIEREA FAPTELOR DENUNATE C A R E J U STIFIC C ER ER EA OR D IN U LU I D E PR OTEC IE (Relatarea detaliati motivat a faptelor)

Faptele i motvele pentru care se solicit Ordinul de Protecie3.

Ultimul fapt care fundamenteaz cererea

n cazul n care cererea ordinului de protecie se prezint n faa forelor i corpului de securitate, acest paragraf va putea fi nlocuit prin declaraia luatpersoanei care denunn cadrul dosarului.
Comisia de urm rire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie

Ce acte violente s-au produs cu anterioritate mpotriva persoanelor (victima, membrii ai familiei, minori sau alte persoane) sau lucrurilor, chiar dacau fost sau nu denunate A avut loc vreun act violent n prezena minorilor?

Existvreo situaie de risc pentru minori, inclus posibilitatea de a fi sustrai copiii si?

Are agresorul arme n cassau are acces la arme prin munca sasau din alte motive?

Existmartori ai faptelor? (n caz afirmativ, indicai numele, domiciliul i telefonul).

Ce alte probe pot scoroboreze declaraiile dumneavoastr? (De exemplu, mobile rupte, lnii de telefon tiate, obiecte distruse, mesaje nregistrate n robotul telefonului, mesaje n telefonul mobil, scrisori, fotografii, documente)

n ce localitate au avut loc faptele?

ASISTEN MDICAL A fost lezionat/ sau maltratat/ psihologic?

A fost ngrijit n vreun centru medical?

Da Nu

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie

Prezinta vctima certificat medical sau alte documente medicale sau psihologice?4 Da

Nu

fn cazul in care nu le prezinta, sa se ndice centrul medical i data cand a fost vazut/a, daca a fost la medie.

In caz afinnativ, a se adauga o copie a certificatului ca anexa a solicitarii

Comisia de urmarire a introducerii Ordinului de proteqie a victimelor de violenta Tn familie

MSURILECARECARESESOLICIT :

MSURIPREVENTIVEDEPROTEC IE PENAL

n cazul n care se locuiete n acela i domiciliu cu persoana care se denun, dorete slocuiasc n continuare n acel domiciliu cu copiii si, n situaia n care existcopii? Da Nu Dorete ca persoana denunat sabandoneze domiciliul pentru a i se garanta sigurana? Da Nu Dorete si se interzic persoanei denunate si se apropie? Da Dar de copii si? Da Nu Nu

Dorete sse interzic persoanei denunate s comunice cu el/ea? Da Nu Dar cu copiii si? Da Nu

MSURIPREVENTIVECU CARACTER CIVIL5

Solicitsiseatribuiedeunmodprovizoriu utilizarealocuin eifamiliare? Da Nu

Regim provizoriu de custodie, vizite, comunicare i edere a copiilor? Da Nu Au copii minori n comn? n caz afirmativ, a se indica numrul i vrsta.

Dorete spstreze custodia copiilor?

Da

Nu

Dorete ca soul sau concubinul saibstabilit un regim de vizite pentru copii? Da Nu Regim provizional de pensie alimentar. Dorete si se plteasc o pensie alimentar de ctre so / concubin pt. ea sau pt copii? Da Nu
5

Aceste msuri civile pot fi solicitate de ctre victim, de ctre reprezentantul su legal sau de ctre procuror doar n situaia n care exist minori sau persoane cu handicap i pt a putea fi stabilite este necesar sa fie cerute n mod expres
Comisia de urm rire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen domestic

n caz afirmativ, n favoarea cui?

Dacrspunsul anterior este afirmativ, care este sumacare poate acoperi necesitile de bazale celor care au nevoie de pensie?

n cazul n care existriscul de rpire a minorilor, dorete s se ia vreo msur preventiv?

ALTE MSURI are nevoie de

vreun fel de ajutor de asisten medical sau social?

. Are victima o munc remunerat? Nu Da n caz afirmativ, sse indice suma lunaraproximativ pe care o primete, daco cunoate. . Muncete persoana denunat ? Da Nu n caz afirmativ, s se indice suma lunaraproximativ pe care o primete, dacse cunoate. Existi alte venituri economice n familie?

Da Nu n caz afirmativ, s se indice suma lunar aproximativ, dacse cunoate..

DAC DORII, V PUTEI INFORMA CU PRIVIRE LA SERVICIUL TELEFONIC PENTRU INFORMAREA I PROTECIA VICTIMELOR VIOLENEI DE GEN (ATENPRO) LA NUMRUL GRATUIT 900.22.22.92

JUDECTORIA UNDE SE TRIMITE SOLICITAREA:

SE VA COMPLETA DE C TRE ORGANULUNDESEPREZINTCEREREA

( Semntura solicitantului/ solicitantei )

Comisia de urm rire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie

INSTRUCIUNI DE BZ

1. Nu este absolut necesar a se rspunde la toate ntrebrile, dei, ar fi important so fac 2. O datce a fost completataceastcerere, trebuie si se dea o copie persoanei care a fcut-o. Originalul trebuie trimis la Judectoria de gard din localitate, sau n acest caz, la Judectoria de Violenmpotriva femeii, iar altcopie trebuie srmnla organismul unde s-a solicitat. 3. Dacvctima prezint certificat medical, denunuri anterioare sau alte documente care prezint interes, vor fi anexate la cerere.

Comisia de urm rire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie