FORMULAR CU REGIM SPECIAL

VIZA PLTITORULUI
Data/Semnatur/tampil

CERTIFICAT DE

Data/Semnatur/tampil

Data/Semnatur/tampil

MEDICAL Seria ...............Nr.........

9

_______ anul 20

De la
19
zi/lun/an

16

Concediu medical la externare

A A

_________________

23

Unitate sanitar emitent:

tampila Unitii:

22

Cod
21
diagnostic

Pn la
20
zi/lun/an

Cronic

Nr.
zile

Subacut

Ambulator/internat in spital
secia ...................................

Nr.
Bl.
Judet/Sector __________
Acut

15

13

18

Data acordrii
17 zi/lun/an

10 __________

pt. Cod indemnizaie (1-15)

Asigurat n evidena la CAS .............................. 11

12 Numele i prenumele
Cod numeric personal
14 Domiciliu, reedin:
Localitatea
Strada:
Scara
Etaj
Apart.
Nr. INREG.:

Seria certificatului iniial:

CONCEDIU

Valabil pentru luna

n continuare

Boli Infectocontagioase
din grupa A

Motivul refuzului la plat

Medic de familie

Iniial

Urgen medico
chirurgical

LUAT N EVIDEN

Medic ef Secie/Semntur/Paraf

26

CUI (cod unic de inregistrare)

Nr. convenie ............................................... cu C.A.S. ...........

Medic/Semntur/Paraf

24

27

25

Cod paraf

Cod paraf

PLTITOR: ___________________________
Sediul: ____________________
C.U.I.:
29
28

30

Numr angajai:

31
32

Salariat:

Tip asigurat:

Autoritatea electiv, executiv, legislativ,

judectoreasc: Membru cooperator

Funcionar public:

Asigurat cu contract de asigurare pontru

accidente de munca si boli profesionale

Asigurat cu declaraie de asigurare pentru concedii i indemnizaii

Procent plat:

75%

80%

33

Baza de calcul a indemnizaiei

Zile baza

de asigurri sociale de sntate

de calcul

Zile

Media zilnica a bazei de calcul a

Cuantumul indemnizaiei de

39

asigurri sociale de sntate

36

37
Indemnizaie suportat din fondul de asigurare
pentru accidente de munc i boli profesionate
Zile
Lei

42

41

40

Aviz Casa Teritorial de Pensii

Data:

43
Aviz concediu de risc maternal

Aviz Direcia de Sntate Public

Medic medicina muncii/Semnatur Paraf

(pentru boal profesional)

Nr:
Data:
Z

Nume si prenume medic

Expert al asigurrilor sociale

Semntura i tampil

44

__________________________
Cod
paraf

Prevenire

Indemnizaie suportat din bugetul FNUASS

pentru concedii i indemnizaii
Zile
Lei

Lei

Avizul medicului expert

100%

indemnizaiei de asigurri sociale de sntate

35

34
Indemnizatie suportat de ctre angajator

38

85%

omer

45

____________________________

48

Semntura i tampil

____________________________

(in litere)

Semntura de primire asigurat _________________

49

47

46
Cod
paraf

(in litere)

Data primirii

__________________

Stampila si semnatura angajatorului

Stampila si semnatura medicului de familie

Se completeaza codul daca este urgenta medico-chirurgicala (06)

Se completeaza daca este boala infecto-contagioasa din grupa A (05)

Se bifeaza initial sau in continuare in functie de situatie

Se completeaza doar daca s-a bifat in continuare cu numarul si seria certificatului initial

Seria si numarul certificatului medical

Luna in curs pentru care a fost eliberat

Anul in curs

10

Codul de indemnizatie (in cifre si litere)

11

Casa de sanatate unde este asigurat angajatul

12

Numele si prenumele angajatului, separate cu o casuta libera

13

CNP-ul angajatului

14

Adresa angajatului

15

Numarul din Registrul de consultatii pentru pacientii ingrijiti in ambulatoriu sau numarul foii de observatie
pentru pacientii internati

16

Se alege forma de internare si sectia (daca e cazul) prin taierea cu o linie a celei nepotrivite

17

Data consultatiei sau a externarii

18

Numarul de zile calendaristice aferente perioadei de concediul medical

19

Prima zi a concediului medical

20

Ultima zi a concediului medical

21

Codul de diagnostic

22

Bifa care atesta forma clinica a bolii

23

Numarul conventiei incheiate cu casa de asigurari si numele acesteia

24

Stampila unitatii emitente

25

Cod unic de inregistrare a unitatii

26

Semnatura si parafa medicului care a acordat medicalul

27

Semnatura si parafa medicului - sef al sectiei de unde a fost externat pacientul

13

28 - 43 Se completeaza de catre angajator - Departament HR

44

Avizul medicului expert al Comisiei Medicale

45

Avizul Casei de Pensii in cazul accidentelor de munca

46

Avizul Directiei de Sanatate Publica in cazul bolilor profesionale

47

Avizul medicului de medicina muncii in cazul concediului de risc maternal

48 - 49 Se semneaza si completeaza de catre asigurat