Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 22 C

Unitatea sanitar cu paturi ....


Nr. Contract ncheiat cu casa de asigurri de
sntate..

ADEVERIN
Nr. ../data.

Se adeverete prin prezenta c pacientul ..(nume prenume)


CNP..
este internat ncepnd cu data de ..n secia.
cu FOCG nr.

Prezenta s-a eliberat n vederea prescrierii de medicamente cu i fr


contribuie personal n ambulatoriu pentru medicamentele i materialele
sanitare din programele naionale de sntate, pentru medicamentele aferente
bolilor pentru care este necesar aprobarea comisiilor de la nivelul Casei
Naionale de Asigurri de Sntate/caselor de asigurri de sntate, precum
si pentru medicamentele aferente afeciunilor cronice altele dect cele
cuprinse n lista cu DCI-urile pe care a depus-o spitalul la contractare.

Semntura,
cod paraf
medic ef de secie

NOT: se menioneaz n foaia de observaie clinic general numrul i


data adeverinei.