Judeul.................................................................

Localitatea........................................................
Unitatea sanitar..................................................

FIA DE CONSULTAII MEDICALE TIP A (B)

PENTRU CONDUCTORII DE AUTOVEHICULE

ziua______luna_____________anul__________

A. NUMELE______________________PRENUMELE________
sexul M/F. Nscut() n anul______________________luna____ziua_______
n oraul/comuna____________________judeul___________________fiul/fiica
lui__________i al(a)____________domiciliat in judeul___________localitatea_______
_______________________________str._____________________nr._________
posesorul buletinului de identitate seria_____________ nr.____________ eliberat de
poliia______________cu locul de munc la_________________________
tel.
.
B. ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor atesta de medicul de circumscripie
pentru cei care nu au fi la dispensarul policlinic)______________________________

C. REZULTATELE EXAMENELOR MEDICALE.

Specialitatea Nr. fiei Data Concluzii Concluzii Semntura
(reg. de examinrii (boli apt/inapt i parafa
consult.) depistate) conductor medicului
auto
0 1 2 3 4 5

Boli interne

Chirurgie-
ortopedie

1
 0 1 2 3 4 5
Neuro-
chirurgie

Psihiatrie
examen
psihologic
Oftalmologie

O.R.L.

Obstetric
ginecologie

D. CONCLUZIILE MEDICULUI EF DE DISPENSAR POLICLINIC

APT/INAPT de a conduce autovehicule

Semntura i parafa medicului, L.S.

E. ALTE MENIUNI
Solicitantul a declarat n scris n fia de consultaie toate bolile de
care a suferit n trecut i cele despre care tie c a suferit n prezent,
c nu este n evidena altei uniti sanitare, i c n situaia n care va
urma tratamentul medical, se oblig s anune c este posesor al permisului de conducere
_______________________________________________________________