MINISTERUL SNTII

TRIAJUL N
STRUCTURILE PENTRU PRIMIREA URGENELOR

PROTOCOL DE PRACTIC MEDICAL

Ghid pentru efectuarea triajului pacienilor

n structurile de primire a urgenelor
Ediia a 2-a

Important! Protocolul va intra n vigoare odat cu

aprobarea lui oficial de ctre MS i MAI

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de urgen prin dezvoltarea i
implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea
Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i
Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de
Sntate (CPSS), n calitate de Agenie executiv.
Triajul n structurile pentru primirea urgenelor

22
 Protocol de practic medical

CAPITOLUL 1
CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL

Triajul este un sistem de evaluare i clasificare a pacienilor care se prezint n structurile

de primire a urgenelor n vederea stabilirii prioritii i a nivelului de asisten medical
necesar.
Numrul pacienilor care se prezint n departamentele de urgen este n continu
cretere, iar capacitatea acestora de a asista pacienii cu afeciuni acute este constant. Din
acest dezechilibru s-a nscut necesitatea utilizrii unui sistem care s permit sortarea
rapid i eficient a pacienilor, astfel nct acetia s beneficieze de o alocare corect
a resurselor disponibile n funcie de afeciunile pentru care se prezint n serviciul de
urgen. Triajul este modalitatea transparent de prioritizare a accesului pacienilor la
ngrijiri (investigaii, diagnostic, tratament).

De ce necesitatea unui protocol naional?

Structurile pentru primirea urgenelor din cadrul spitalelor din Romnia sunt caracterizate
printr-o aparent inomogenitate structural, functional i din punct de vedere al
resurselor umane i materiale. n condiiile unei legislaii, a unei pregtiri profesionale
a personalului i a unei dotri relativ similare, inomogenitatea este determinat de
detalii care ns pot deveni semnificative i chiar pot periclita, n anumite situaii,
calitatea actului medical. Pentru a asigura o ngrijire uniform a pacienilor indiferent
de locul unde acetia se prezint n vederea asistenei medicale de urgen este necesar
standardizarea condiiilor pe care aceti pacieni le vor ntlni n aceste uniti. n cadrul
acestei standardizri, instituirea la nivel naional a unui protocol de triaj va permite att
crearea unui standard de prioritizare a pacienilor i de alocare a resurselor, dar, n acelai
timp va impune n rndul pacienilor noiunea de ateptare justificat supravegheat.
Ateptarea este sau poate deveni cel mai suprtor element, pe care anumii pacieni l
accept cu mult greutate, fiind generator de situaii conflictuale i dificil de soluionat.
Odat ce aceast ateptare (aleatorie ca i durat) se transform ntr-un interval de
timp limitat, cuantificat i mai ales justificat, treptat i percepia pacienilor i familiilor
acestora se va modifica n sensul unei acceptri mai facile.
Protocolul romanesc de triaj are la baza scala de triaj ESI (Emergency Severity Index), o
scal cu 5 nivele creat de medicii de urgen Richard Wuerz i David Eitel n SUA. Cei doi
au considerat c rolul principal al triajului n departamentul de urgen este de a facilita
prioritatea pacienilor bazat pe starea lor de urgen. Asistenta de la triaj determin
prioritatea prin ntrebarea: Cine ar trebui s fie vzut primul?. Doctorii Wuerz i Eitel
au realizat c atunci cnd mai muli pacieni cu maxim prioritate sunt prezeni simultan,
aceast ntrebare se transform n Ct de mult poate fiecare s atepte?. ESI a fost
creat n jurul unui model conceptual al triajului n departamentele de urgen. n plus
fa de ntrebarea Cine ar trebui s fie vzut primul? asistentele de la triaj folosesc

33
Triajul n structurile pentru primirea urgenelor

algoritmul pentru a lua n calcul i ce resurse sunt necesare pentru parcursul pacientului
n departamentul de urgen. Aceasta scala de triaj menine fundamentul tradiional al
urgenei pacientului i apoi ncearc s realizeze un obiectiv secundar, nu doar sortarea
pacienilor ci i direcionarea acestora, trimiterea pacientului corespunztor ctre
resursele corespunztoare, n locul potrivit i la timpul potrivit.

44
 Protocol de practic medical

CAPITOLUL 2
CONSIDERATII GENERALE

2.1 Unde se efectueaz triajul

Triajul se efectueaz n zona special amenajat pentru acest scop, conform prevederilor
legale n vigoare. Aria de triaj poate avea configurri i amenajri diferite n funcie de
spaiul care st la dispoziia unitii sanitare respective. Elementele definitorii ale acestui
spaiu sunt: amplasarea la intrarea n acea parte a instituiei care a fost desemnat
pentru gestionarea urgenelor, evidena tuturor pacienilor precum i un control strict al
accesului catre zonele specifice de diagnostic i tratament al tuturor acelor pacieni care
se prezint pentru acordarea asistenei medicale de urgen.

2.2 Cnd se efectueaz triajul

Triajul se face n momentul prezentrii pacientului n structura de primire a urgenelor.
Se definesc mai jos urmtorii parametrii:
- Momentul n care pacientul a intrat n structura de primire a urgenelor ora
prelurii (de ctre asistentul de triaj).
- Momentul prelurii pacientului ntr-una dintre zonele de tratament ora primului
consult medical.
n cazul prezentrii simultane a mai multor pacieni n structura de primire a urgenelor
sau n orice alt situaie deosebit, asistentul de triaj va solicita sprijinul celui de-al doilea
asistent de triaj.
Recomandare: Timpul mediu de triaj nu trebuie s fie mai mare de 2 minute pentru un
pacient.

2.3 Cine efectueaz triajul

Triajul pacienilor care se prezint n structurile de primire a urgenelor este necesar
tocmai n acele momente dificile n care numrul prezentrilor depete resursele umane
i materiale. Alocarea unui medic pentru a efectua aceast procedur este considerat
ca fiind o risip de resurse; n plus medicul va fi ntotdeauna tentat s consulte mai
amnunit pacientul. Aceasta duce inevitabil la prelungirea timpului n care ceilali
pacieni vor avea primul contact cu personalul medical. Din aceste motive n majoritatea
situaiilor n care s-a decis aplicarea unui protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul
medical desemnat pentru efectuarea triajului a fost un asistent medical.
Asistentul medical de triaj: asistentul medical cu pregtire specific, cu experien i
abiliti corespunztoare.

55
Triajul n structurile pentru primirea urgenelor

Rolul, abilitile i responsabilitile asistentului de triaj:

- Abilitatea de a recunoate pacientul bolnav versus non-bolnav.
- Abilitatea de a anticipa i a avea planuri de rezolvare pentru diferite situaii care pot
s apar.
- Abiliti interpersonale i de comunicare (soluionarea conflictelor, luarea deciziilor,
etc).
- ndemnarea spre prioritizare excelent.
- Capacitate de gndire critic.
- Abiliti de organizare.
- Flexibilitate, adaptabilitate.
- Capacitate de adaptare la stres.
- Rolul de model.
- Tact.
- Rbdare.
- Cunoaterea regulamentelor;
Asistentul de triaj trebuie s aud nu doar ce relateaz pacientul ci i informaiile primite
n acelai timp de la alte surse.
Fiecare structur de primire a urgenelor va asigura minim 2 asisteni de triaj pe tur;
intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent n serviciul de triaj este de 6h.
Acesta este considerat ca fiind intervalul pe durata cruia un asistent medical poate
efectua triajul pacienilor n condiii optime. Dup stabilirea nivelului de prioritate,
pacientul va fi preluat n zona de tratament care i-a fost alocat de ctre asistentul de
triaj. n situaii deosebite (imposibilitatea ncadrrii ntr-un nivel de triaj, conflicte, etc.)
asistentul de triaj poate solicita sprijinul medicului responsabil de tur.

66
 Protocol de practic medical

CAPITOLUL 3
ALGORITMUL DE TRIAJ

Algoritmul utilizeaza 4 puncte decizionale pentru a incadra pacientii intr-unul dintre

cele 5 nivele de triaj (Fig. 1 si Fig. 2). Cele patru puncte decizionale sunt critice pentru
aplicarea corecta a protocolului. Acestea se concretizeaza in patru intrebari cheie:
A. Pacientul are risc vital?
B. Este periculos sa astepte?
C. Cate resurse sunt necesare?
D. Sunt afectate functiile vitale?
Raspunsul la aceste intrebari ghideaza asistentul in alegerea nivelului corect de triaj.
Pentru punctul decizional A, asistentul trebuie sa aiba in vedere si daca pacientul are
nevoie de interventie salvatoare de viata. La punctul decizional B, intrebarile suplimentare
care ghideaza incadrarea in nivelul II de triaj sunt:
Este o situatie cu risc major?
Pacientul prezinta alterare acuta a statusului mental?
Pacientul are durere intensa sau disconfort major?
Nivelul de triaj: Cuprinde toi pacienii care prezint acelai grad de prioritate n funcie
de gravitatea i/sau caracterul acut al patologiei lor i de resursele necesare.
Nivel I RESUSCITARE (cod rou):
o Pacientul care necesit ACUM intervenie salvatoare de via.
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 0 minute
Tabel 1. Intervenii salvatoare de via:

INTERVENII SALVATOARE DE NU SE CONSIDER INTER-

VIA VENII SALVATOARE DE VIA

Ci aeriene/ Ventilaie pe masc i balon Administrarea de oxigen

respiraie Susinere avansat a cilor - pe masc facial
aeriene - pe canul nazal
Rezolvarea chirurgical a cii
aeriene
Ventilaie de urgen CPAP (cu
presiune pozitiv continu)
Ventilaie de urgen BiPAP
(cu presiune pozitiv pe dou
nivele)
Manevra Heimlich

77
Triajul n structurile pentru primirea urgenelor

INTERVENII SALVATOARE DE NU SE CONSIDER INTER-

VIA VENII SALVATOARE DE VIA
Terapie electric Defibrilare Monitorizarea cardiac
Cardioversie de urgen
Pacing extern
Proceduri Decompresia pneumotoraxului Testele diagnostice:
sufocant -electrocardiogram
Pericardiocenteza -teste de laborator
Toracotomie de urgen -ecografie
Compresiuni toracice externe -CT sau ecografie FAST n traum
Abordul intraosos
Intervenii Resuscitare volemic cu fluide i.v -linie i.v
hemodinamice Administrare de snge -linie i.v pentru administrarea
Controlul sngerrilor majore medicaiei
Medicamente Naloxone Aspirin
Glucoz 33% Nitoglicerin i.v.
Dopamin Antibiotice
Atropin Heparin
Adenozina Analgetice
Adrenalin Beta-agoniti pe cale inhalatorie
Amiodarona
Se ncadreaz la acest nivel i pacienii care prezint una sau mai multe dintre urmtoarele
situaii clinice : pacient intubat, apneic, fr puls, detres respiratorie sever, modificri
acute ale statusului mental ( incontient*).
* Starea de incontien este definit astfel:
- pacientul nu vorbete i nu execut comenzi (modificare acut)
I/SAU
- pacientul nu rspunde la stimuli sau rspunde doar la stimuli dureroi

Nivel II CRITIC (cod galben)

o Pacientul care prezint o situaie cu risc major sau status mental alterat
(modificare acut) sau orice durere intens sau discomfort major
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 15 minute

Situaii cu risc major:

- starea clinic ce se poate deteriora rapid sau necesit tratament imediat
- afectarea grav a strii funcionale sau a structurii unui organ sau a unui segment
anatomic
- acele situaii pentru care ocupm i ultimul pat liber

88
 Protocol de practic medical

Durere sever: apreciat clinic sau de ctre pacient ca fiind mai mare de 7 pe scala analog
vizual a durerii (0-10)
Status mental alterat: confuz, letargic, dezorientat
Disconfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenei domestice, abuz etc)
n cazul copiilor cu vrste mai mici de 6 de luni, se va lua n considerare i temperatura.

Tabel 2. Corelatii ntre febra la copiii sub 6 luni si nivelul de triaj

VRSTA TEMPERATURA NIVEL DE TRIAJ

1 28 zile > 380 C Cel puin nivel 2
1 3 luni >380 C Nivel 2
< 36,5C
3 6 luni > 390 C Nivel 2
Al 6-lea sim: pe baza experienei i a cunotiinelor acumulate, asistentul
de triaj poate s prevad agravarea strii pacientului fr s o poat documenta n
acel moment!

Nivel III URGENT (cod verde)

o Pacientul cu funcii vitale stabile dar care necesit 2 sau mai multe dintre
resursele definite mai jos
o Copilul cu vrsta ntre 3 36 luni i febr peste 38C, dar cu stare general
bun
o Sugarul agitat, cu plns neconsolabil, fr simptomatologie asociat
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 60 minute

nainte de clasificarea pacientului n nivelul III, asistentul de triaj trebuie s determine

semnele vitale i s decid dac sunt n limite normale pentru vrsta pacientului. Dac
semnele vitale sunt n limite normale, atunci pacientul va fi ncadrat la unul din nivelurile
III, IV sau V n funcie de numrul de resurse. Dac semnele vitale sunt n afara parametrilor
acceptai, asistentul de triaj trebuie s ia n considerare reclasificarea pacientului la o
categorie superioar, respectiv nivelul II de triaj. Semnele vitale, evideniate pe grupe de
vrsta (Figura 3) sunt frecvena cardiaca, frecvena respiratorie, i saturaia n oxigen,
i pentru orice copil cu vrsta mai mic de trei ani, temperatura msurat rectal sau
auricular.

99
Triajul n structurile pentru primirea urgenelor

Figura 3. Funciile vitale zona de alert

Definirea resurselor
Resursele sunt acele intervenii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri
ce necesit mai mult timp din partea personalului medical din urgen i/sau care
implic personal din afara departamentului de urgen. Resursele ce necesit un timp
ndelungat (administrarea medicaiei intravenos, inseria unui dren toracic etc) sau care
necesit personal sau resurse din afara departamentului de urgen (radiografii, consult
chirurgical) cresc durata de staionare a pacientului n departamentul de urgen i
indic gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi una superioar. Esena
acestei pri a algoritmului este diferenierea pacienilor cu patologie mai complex de
cei cu probleme mai simple.

Din punct de vedere al numrului de resurse, conteaz utilizarea unor resurse diferite
i nu fiecare test de laborator sau radiografie n parte (de exemplu: hemoleucograma,
electroliii sau testele de coagulare reprezint o resurs; hemoleucograma i radiografia
toracic reprezint dou resurse).

Tabel 3. Exemple generale de resurse

RESURSE NU SUNT CONSIDERATE RESURSE

Teste de laborator (snge, urin) Anamneza sau examenul fizic
(inclusiv tueul rectal sau vaginal)
EKG
Ecografia focusata efectuata de
Radiografii, CT, RMN, ecografie, catre medicul urgentist
angiografie
Fluide i.v (reumplere volemic) Abordul venos periferic
Administrarea medicamentelor i.v, Medicaie per os
i.m sau prin nebulizare
Profilaxia antitetanic
Prescrierea unei reete

10
10
 Protocol de practic medical

RESURSE NU SUNT CONSIDERATE RESURSE

Consulturi de specialitate Consultul telefonic
Procedurile simple (ex: sondajul Toaleta i pansamentul simplu al
vezical, sutura unei plgi etc) se unei plgi
consider o singur resurs
Imobilizarea provizorie
Procedurile complexe (de exemplu,
care necesita i sedarea pacientului
contient) se consider dou resurse

Tabel 4. Exemple de apreciere a numarului de resurse*:

NR. DENUMIRE NUMR DE

CRT. RESURSE
Determinri sanguine i urinare 1
Radiografii (inclusiv cu substan de 1
contrast sau incidene speciale)
Ecografie 1
Tomografie computerizat (inclusiv cu 1
substan de contrast)
ECG 1
Spirometrie 1
Consult de alt specialitate 1
Instituirea unei perfuzii 1
Administrarea de medicamente iv 1
Administrarea de medicamente im 1
Administrarea de medicamente intraosos 1
Sutura plgilor 1
Pansamentul i toaleta plgilor 1
Imobilizarea unei fracturi, luxaii 1
Drenajul toracic 2
Accesul venos central 2
Lavajul peritoneal 1
Sondajul urinar 1
Igienizarea pacientului 1
*Se poate adapta la nivel local n funcie de specificul fiecrei uniti sanitare (ex: structura
pavilionar, calificarea personalului, dotare cu echipamente etc)

11
11
Triajul n structurile pentru primirea urgenelor

Nivel IV NON-URGENT (cod albastru)

o Pacientul care prezint funcii vitale stabile i necesit o singur resurs
dintre cele definite anterior (la Nivelul III)
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 120 minute.

Nivel V CONSULT (cod alb)

o Pacientul care nu necesit asisten medical de urgen i nici una dintre
resursele definite mai sus (la nivelul III)
o Persoane care se prezint pentru unul dintre motivele de mai jos:
vaccinare
caz social fr acuze clinice
probleme clinico-administrative (certificate medicale, reete, etc)
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 240 minute.

Reevaluarea pacientului
Se face n cazul n care timpul de preluare n zona de tratament este mai mare de 15
min sau apar modificri semnificative n starea pacientului, ceea ce presupune reluarea
integral a algoritmului de triaj. Reevaluarea se va efectua la 15 minute pentru pacientii
de nivel 3, la 30 de minute pentru cei de nivel 4 si la o ora pentru cei de nivel 5.
Pe perioada asteptarii, pacientul poate sa primeasca medicatie analgetica orala, medicatie
administrat de catre asistentul de triaj la indicaia medicului desemnat pentru zona de
fast-track. n responsabilitatea asistentului de triaj intra i efectuarea unor intervenii
simple ce au ca scop ameliorarea durerii i creterea confortului pacienilor aflai n
sala de ateptare. Folosirea dispozitivelor de imobilizare (atele sau earfe) atunci cnd
se suspicioneaz o fractur, aplicarea de gheaa pe o glezna traumatizat, sau chiar
nvarea pacientului s adopte o pozitie antalgic snt intervenii ce nu consum mult
timp i care pot avea ca rezultat ameliorarea simptomatologiei i creterea confortului
pentru pacient.

12
12
 Protocol de practic medical

CAPITOLUL 4
FAST TRACK CALEA DE EVALUARE RAPID

Protocolul Naional de Triaj este o unealt care permite identificarea i sortarea /

trierea, respectiv prioritizarea pacienilor care se prezint n structurile pentru primirea
urgenelor n acele momente n care numrul acestora depete capacitatea de asisten
ce poate fi acordat.
Experiena aplicrii pn n prezent a primei ediii a Protocolului Naional de Triaj ne
demonstreaz faptul c n structurile pentru primirea urgenelor se prezint un numr
semnificativ de pacieni care nu necesit investigaii sau consulturi de specialitate, fiind
posibil evaluarea i stabilirea unei decizii terapeutice ntr-un timp relativ scurt, fr
utilizarea unor resurse, de ctre medicul din structurile pentru primirea urgenelor.
n acelai timp, exist anumite situaii n care pacieni care se prezint cu manifestri
care determin o ncadrare pe un nivel de triaj ce ar permite intervale de ateptare de
peste 15 minute, necesit evaluare sau decizii de conduit medical ntr-un interval de
timp mai scurt dect cel stabilit prin prezentul Protocol.
Crearea unui context bine definit de criterii care s permit identificarea acestor situaii
menionate mai sus va permite diminuarea intervalului de timp de ateptare att pentru
pacienii care vor avea acces mai repede n zona de tratament imediat ct i pentru acei
pacieni care vor putea fi trimii la domiciliu cu recomandri mult mai repede dect
timpul de ateptare permis de nivelul de triaj corespunztor pacientului respectiv.

Definiie: procedura ce permite efectuarea unei manevre/ proceduri medicale sau luarea
unei decizii, n anumite situaii bine definite, cu scopul de a micora timpul de ateptare
i a urgenta soluionarea cazului.

Condiii necesare:
- procedura de fast-track se desfoar ntr-o zon separat de restul structurii
pentru primirea urgenelor. n aceast zon se vor gsi toate actele necesare (fie,
reete) pentru a documenta activitatea medical desfurat. Aceast zon va
fi amplasat astfel nct s permit trecerea pacienilor prin triaj nainte de a fi
ndrumai spre zona de fast-track
- n funcie de dimensiunea structurii pentru primirea urgenelor, i numrul de
pacieni asistai va exista cel puin un pat / targ ce va permite evaluarea pacienilor
care corespund criteriilor de ncadrare n procedura de fast-track
- n aceast zon vor exista toate materialele i medicamentele care sunt necesare
procedurilor ce sunt definite mai jos
13
13
Triajul n structurile pentru primirea urgenelor

- personal alocat: un asistent medical i un medic specialist / primar pentru zona de

fast-track. Acetia pot fi alocai din personalul care deservete restul structurii de
primire urgene, desemnarea acestora se va face de catre medicul responsabil de
tura. Medicul va consulta pacientul i va solicita un asistent medical pentru zona de
fast-track (dac este necesar)
- se recomand ca funcionarea fast-track s acopere cel puin intervalul 11:00
23:00 si sa se realizeze in conditiile in care schema de personal o permite, respectiv
2 sau mai multi medici/tura.

Criterii de includere:
- pacient stabil hemodinamic
- arsuri minore
- febr
- otalgie unilateral / bilateral
- tusea fr afectarea respiraiei i fr hemoptizie
- disfagie
- erupii localizate
- reacii alergice fr manifestri hemodinamice
- nepturi de insecte fr manifestri hemodinamice
- probleme dentare
- disuria n absena confirmat a litiazei reno-ureterale
- dureri musculare netraumatice
- afte (vezicule n cavitatea bucal) la pacient care nu este imuno-compromis
- prurit fr erupie sau cu erupie localizat
- durerea anal
- durerea de gat, fara istoric de trauma
- faringita
- intepaturi de insecte, fara simptome alergice
- infectii cutanate minore, care nu necesita administrare de antibiotic intravenos
- plaga nepat
- administrarea de ATPA sau alte vaccinuri
- conjunctivita
- dermatite
- evaluarea clinic asociat recoltrii sngelui n vederea stabilirii alcoolemiei
Criterii de excludere
- durerea toracic de orice natur
- durerea abdominal
- sarcina suspectat
- epistaxis

14
14
 Protocol de practic medical

Proceduri ce pot fi efectuate n zona de fast-track

- electrocardiograma
- administrarea intramuscular de medicamente sau vaccinuri
- administrarea topic de medicamente
- aplicarea unui pansament fr a fi necesar sutura sau alt procedur de mic
chirurgie

15
15
Triajul n structurile pentru primirea urgenelor
Figura 1

16
16
 Protocol de practic medical
Figura 2

17
17