Anexa 5

Denumirea unitate …………………………………………………………..….

Adresa unităţii Str …………………………………..… Nr …………..Bl …………Sc ………Ap ……
Localitate …………………………………… Judeţ/Sector …………………….
Telefon ………………………………… Fax ….…………………………...
Cod Unic Înregistrare ……………………………

Adeverinta

Prin prezenta se adevereste ca dl/dna____________________________________________,

CNP ________________________________________ este salariat al unitatii noastre iar
incepand cu data de _____________ ii este retinuta cota legala urmaribila de 1/3 sau 1/2 din
veniturile salariale lunare si din veniturile asimilate salariilor, pentru urmatoarele popriri:

- poprirea dispusa de ______________________________ in dosarul de executare

nr.____________________, pana la concurenta sumei de_______________________.
- poprirea dispusa de ______________________________ in dosarul de executare
nr.____________________, pana la concurenta sumei de_______________________.
- poprirea dispusa de ______________________________ in dosarul de executare
nr.____________________, pana la concurenta sumei de_______________________.

Mentionam ca vom efectua lunar retinere din veniturile salariatului nostru pana la achitarea integrala a
sumelor urmarite prin popriri. Ne angajam sa va aducem la cunostinta situatia in care
dl./dna.______________________ nu va mai avea calitatea de salariat al unitatii noastre.

Data eliberarii adeverintei ______________

Semnatura si stampila

1
Clasificare BT: Uz intern
Clasificare BT: Uz Intern