Anexa nr.

11
DECLARAŢIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul/Subsemnata...........................................................................................,
salariat/salariată la ……................................................................................................având
în vedere prevederile Ordonanţei de urgenţă nr.138/29.12.2004 pentru modificarea şi completarea
Legii nr.571/2003 privind Codul fiscal, prin prezenta declar pe propria răspundere că datele
menţionate mai jos sunt reale şi corespund situaţiei actuale, cunoscând că falsul în declaraţii se
pedepseşte conform legii penale.
Mă oblig să anunţ angajatorul în termenul legal în cazul în care vor interveni
schimbări în situaţia comunicată şi să prezint actele justificative.
I. Datele personale ale angajatului:
Numele şi prenumele .........................................................................
Codul numeric personal |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Domiciliul: localitatea...................................., str.........................…………….……….………...,
nr..........., bl............….., sc……....., et…….., ap............., sectorul............,
judeţul......................., cod poştal ......................... .
Invalid gradul I DA / NU sau II DA / NU ori handicap grav DA / NU sau accentuat DA
/ NU .

II. Declaraţie asupra veniturilor angajatului.

Realizez/nu realizez venituri în bani şi venituri în natură (exprimate în lei) care se supun
procedurii de stabilire şi plată a impozitului anual impozabil, altele decât cele realizate la Camera
Deputaţilor, astfel:
- venituri nete din salarii şi alte drepturi de natură salarială realizate prin cumul de funcţii,
contract de
colaborare şi alte forme legale.
Am / NU am funcţia de bază la Camera Deputaţilor.
III. Date pentru copiii (minori) aflaţi în întreţinerea subsemnatului/subsemnatei (conform înţelegerii cu
soţia/soţul*).
Nr. Numele şi prenumele Cod numeric
crt. copilului personal

*) Se va anexa adeverinţa de la angajatorul celuilalt soţ sau declaraţia pe propria

răspundere a acestuia că nu beneficiază de deducere suplimentară pentru acel copil.
IV. Date pentru persoanele aflate în întreţinere (soţul/soţia, copiii (majori),
alţii etc**.):
1. Numele şi prenumele........................................……… cod numeric personal |__|__|__|
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, venitul persoanei aflate în întreţinere
.........…….............lei/lună, data de la care este în întreţinere.................…….. . .
2. Numele şi prenumele....................................…………… cod numeric personal |__|__|__|
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, venitul persoanei aflate în întreţinere
……......................lei/lună, data de la care este în întreţinere..................... …. .
3. Numele şi prenumele .......................………………………..... cod numeric personal |__|__|
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, venitul persoanei aflate în întreţinere .............
………........lei/lună, data de la care este în întreţinere...........……......... .
4. Numele şi prenumele .....................……………........……….. cod numeric personal |__|__|
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, venitul persoanei aflate în întreţinere .......
…….................lei/lună, data de la care este în întreţinere.................. . .
**)Se vor anexa declaraţiile pe proprie răspundere a persoanelor aflate în
întreţinerea contribuabilului.

Data.............................. Semnătura........................