S.C. ………………………… S.R.L. Formular cod: RS.IV.8.002, rev.

DECLARAŢIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul/ subsemnata ……………………………. salariat /salariată la S.C. …………………….S.R.L., având în

vedere prevederile din Ordonanţa Guvernului nr. 571/ 2003 privind impozitul pe venit, în vederea stabilirii
deducerilor suplimentare pentru persoanele aflate în întreţinerea mea, prin prezenta declar pe propria răspundere
că datele menţionate mai jos sunt reale şi corespund situaţiei actuale, cunoscând că falsul în declaraţii se
pedepseşte conform legii penale.
Mă oblig să anunţ angajatorul în termen legal în cazul în care vor interveni schimbări în situaţia comunicată şi să
prezint actele justificative.

1. Datele personale ale angajatului:

Numele şi prenumele ......................................
Codul numeric personal………………………
Domiciliul Com…………………………………………
2. Datele pentru copii (minori) aflaţi în întreţinerea subsemnatului/ subsemnatei conform înţelegerii cu soţia/ soţul *)
======================================================= Nr. Numele şi prenumele
cod numeric handicap crt. copilulul personal A G
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
*) Se va anexa adeverinţa de la angajatorul celuilalt soţ sau declaraţia pe propria răspundere a acestuia că nu beneficiază de deducere
suplimentară pentru acel copil.

3. Datele pentru persoanele aflate în întreţinere (soţul, soţia, alte rude de gradul I sau II)
Obs. Nu sunt considerate personae aflate in intretinerea contribuabilului:
 Persoanele (rude pana la gradul II) ale caror venituri impozabile si neimpozabile depasesc 250 lei/ luna ;
 Persoanele care detin terenuri agricole si silvice in suprafata de peste 10.000 mp in zone de ses si
colinare si de peste 20.000 mp in zone de munte;
 Persoanele care obtin venituri din cultivarea si valorificarea florilor, legumelor si zarzavaturilor in sere, in
solarii special destinate acestor scopuri si/ sau in sistem irigat, din cultivarea si valorificarea arbustilor,
plantelor decorative si ciupercilor ;
 Persoanele care obtin venituri din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole, indiferent de suprafata.

3.1. Numele şi prenumele………………………………………………...........................

Codul numeric personal………………………………………………
Venitul persoanei aflate în întreţinere………….……………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat ……………………………………………………….
Data de la care este în întreţinere………………………………………………..…….

3.2. Numele şi prenumele………………………………………………………………………………………

Codul numeric personal………………………………………………………………………………………
Venitul persoanei aflate în întreţinere……………………………….………………...........
Invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat……………………………….……………………………….
Data de la care este în întreţinere………………………………………………..………………………………………..

3.3. Numele şi prenumele…………………………………………………………………………

Codul numeric personal……………………………………………………………………………………
Venitul persoanei aflate în întreţinere……………………………………….……………….…………………………….
Invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat…………………………………..…………………………….
Data de la care este în întreţinere…………………………………………………….……..……………………………..

3.4. Numele şi prenumele……………………………………………………..

Codul numeric personal………………………………………………………………………………….…………………..
Venitul persoanei aflate în întreţinere………………………………………………………………………
Invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat…………………………………….…………………………….
Data de la care este în întreţinere…………………………………………………….………………

3.5. Numele şi prenumele………………………………………......................................................

Codul numeric personal…………………………………………..…………………………………… Venitul
persoanei aflate în întreţinere………………………………….…………………………......
Invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat………………………………….……………………………….
Data de la care este în întreţinere………………………………………………….…….....................

Data................................................. Semnătura………………………………..

Subsemnatul................................declar pe propria raspundere ca la data prezentei - NU beneficiez de venituri din

alte surse si am functia de baza ...............................................

Semnatura……………………………….