DECLARATIA CONTRIBUABILULUI

Subsernnatul / Subsemnata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . salariat J salarlata la

Departarnentul , avand in vedere prevederile Art. 77 din Legea nr.
227/2015 - Codul Fiscal, cu modtflcarlle �i completarlle ulterioare, in vederea stabilirii ntvelulut
deducerii personale avand in vedere �i persoanele aflate in lntretinerea mea, prin prezenta declar
pe proprie raspundere ca datele mentionate mai [os sunt reale �i corespund sltuattel actuate,
cunoscand di falsul in declararll se pedepseste conform legi i pen ale.

I. Date personaie ale saiariatului:

Nume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prenume CNP .

Domiciliu: loc str nr bl. sc. . .
ap. sector . . . . . . [udet .

II. Date pentru copiii {minori) aflati in lntretinerea subsemnatului / subsemnata

conform Intelegerfi cu sopia / sotuh

Nr. crt. Numele �i pr enumele Codul numeric Handicapul

Crt. Copilului personal A G

Ill. Date pentru persoanele aflate in Irrtr'ettnere [sotuljsot!a, coplli, altli}:

1. Nume . . . . . . . . . . . . . . ... . ... . . . . . .. Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod numeric
personal . . . . . . . . . . . . ... .... .... ... . . venitul persoanei aflate in Intretl nere .
lei/luna, invalid grad I sau 11 ori cu handicap grav sau accentuat , data de la care
este in intretinere .
2. Nurne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod numeric
personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . venitul persoanei aflate in lntretlnere .
lei/luna, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat , data de la care
este in intreti nere .
3. Nume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod numeric
personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . venitul persoanei aflate in Intr etl nere .
lei/luna, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat , data de la care
este in intre�i nere .
4. Nume . .. . . . . . . . .. . ... .. . . .. . . . . . . Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod numeric
personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . venitul persoanei aflat e in tnrretiner e .
lei/luna, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuar , data de la care
este in intretinere .
Ma oblig sa
anunt imediat angaiatorul 1n cazul in care vor interveni schtrnbart in situatia
venitulul realizat.

Data: . Semnatura .
 SIB};,;;;;;;-
----�-"- · ·-- -------"·--·- --··---·-·----·-· .. ··- -·
DECLARATJE DE CONSJMTAMAN'T
CU PRIVIRE LA PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Soeletatea de Transport Bucurestl S.A., cu sediul in Bucuresti, B-dul Dinicu Oolescu nr.1,
Sector 1, operator de date cu caracter personal, prelucreazi datele cu caracter personal ale
persoanelor fizice vizate {nume, prenume,�NP, numir si serie CI�I, adresa de domiciliu, cont, e-
mail, imagine, nr. de telefon, etc) prin mijloace automatizate/ manuale in vederea scopului
specificat in prezenta declaratie.

In cazul in care sunt de acord cu prelucrarea k:latelor cu caracter personal, ml oblig sa fumizez
aceste date operatorului, inclusiv prin depunerea de copii ale documentelor care contin aceste
date, ele fiind necesare fumizarii scopului din. contract.

Refuzul meu detenninl refuzul operatorului /fi.unizorului de a incheia orice contract cu persoana
mea si, in consecintl de a nu-mi fumiza serviciile dorite.

Datele fumizate sunt destlD{lte utilizlrii de citre operator, sunt comunicate persoanei vizate sau
reprezentantului legal al pers)>anei vizate si nu vor fi transferate cltre alte entitati.
l
Astfel, in vederea unei prelucriri echitabile fi transparente clt ti pentru garantarea demnitatii
umane, a intereselor legitime ti a drepturilor fundamentale ale persoanelor fizice vizate, operatorul
pune la dispozipa lor urmltoarele informapi, confonn Replamentalui 679/201� ;

-Dreptul de a fi infonnat

-Dreptul de aeces

-Dreptul de interventie

Dreptul de opozipe

-Decizii individuale automate

-Dreptul de restrictionare
I

-Dreptul de a fi uitat (tters)

-Dreptul de a se adresa Autoritlpi de supraveghere si justipei

Pentru exercitarea acestor drepturi, vi puteti adresa cu o cerere scrisi, semnati si datati la adresa
de e-mail dgo@.stbsa.ro.

Pemoana vizata CNP ,declar pe

propria rispundere cl imi dau acordul cu p.rivire la utilizarea ti prelucrarea datelor mele personale,
avand scopul specificat �t(,rior, iar aceste date 90respund realitatii ••
Am luat la cunottintl cl datele vor fi prelucrate in confomtitate cu prevederile Regulamentului
679/2016, privind protecpa persoanelor fizice in ceea ce prive�te prelucrarea datelor cu oaracter
personal.

Data Semnitma
 DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE
a persoanelor aflate in Intretinerea contribuabilului

Subsemnatul / Subsemnata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . domiciliat I domiciliata ln

localitatea str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . bl. . . . . . . . . sc .
. . . . . . . . et ap sector [udet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cod numeric personal
...................................... , declar pe proprie raspundere ca datele mentlonate mai [os sunt
reale, cunoscand ca falsul in declaratll se pedepseste conform legii penale.
I. Persoana care contribuie la lntretlnerea mea �i pentru care sunt de acord sa beneficleze de
rnajorarea deducerii personale pentru lntretlnerea mea, conform prevederilor Legii nr. 227/2015 - Codul
Fiscal, cu modtflcarlle �i completarlle ulterioare:
Nume Prenume .
Cod numeric personal . . . .. . . . . . . . .
Gradul de rudenie , .
11. La data declaratiel realizez un venit in suma de . . . . . . . . . . . . lei/luna.
- detln / NU DETIN terenuri agricole �i silvice in suprafata de peste 10.000 m2 in zonele colinare
�i de ses �i de peste 20.000 m2 in zonele montane.
- ebtln / NU OBTIN venituri din cultivarea �i din valoriflcarea florilor, a legumelor �i a zarzava-
turilor in sere, in solarii amenajate in acest scop �i in sistem irigat, a arbustllor �i plantelor decorative,
a ciupercilor �i din exploatarea pepinierelor viticole �i pomicule, indiferent de suprafata.
Ma oblig sa anunt de indata persoana prevazuta la pct. I, in cazul in care vor interveni schlmbarl in
sltuatla venitului realizat.

Data: . Semnatura .