Nr………………../……………..

Doamna Director,

Subsemnatul (a).................................................................domiciliat(ă) în localitatea

..................................................., str............................................. , nr............legitimat (ă) cu CI
seria ............ , nr. .................., părinte (tutore) al elevului (elevei) ...........................................
........................................... din clasa......................., vă rog să-mi aprobați acordarea rechizitelor
școlare. Solicit acordarea rechizitelor școlare și pentru ceilalți copii:

1. ........................................................................................... clasa .....................

2. ........................................................................................... clasa .....................
3. ........................................................................................... clasa .....................
4. ........................................................................................... clasa .....................
5. ........................................................................................... clasa .....................

Anexez în copie, în ordine următoarele acte justificative:

Certificat de naștere ale copiilor aflați in intreținere iar pentru cei peste 18 ani copia CI
Copia CI / BI ale părinților /tutorilor legali
Adeverința pentru elevi / studenți inscriși la alta unitate de învățământ (cu mentiunea cuantumului
bursei daca este cazul )
Adeverința de salariat cu venitul net pe luna iulie 2021 (pentru ambii părinți, după caz)
Adeverință finanțe pe luna iulie 2021 (ANAF)
Cupon pensie
Cupon șomaj
Cupon indemnizații cu caracter permanent
Cupon alocație de stat pentru copii (fără alocația suplimentară )
Cupon alocații de intreținere pentru copiii incredințați sau dați in plasament
Acte doveditoare pentru alte venituri
Adeverință cu terenurile agricole deținute (de la primărie –anchetă socială )

Venitul net pe membru ≤ 1150 lei net/membru/lună

Data ………………………….. Semnătura……………………

Doamnei Director a Școlii Gimnaziale ”I. Gervescu ” Săvinești

 Declarație pe propria răspundere

Subsemnatul (a).................................................................domiliciat(ă) în localitatea

..................................................., str............................................. , nr............legitimat (ă) cu CI
seria ............ , nr....................., părinte (tutore) al elevului / elevilor din cererea anexată
prezentei declarații, declar pe propria răspundere că suntem în familie...............membri și am
realizat următoarele venituri nete (în luna iulie 2021):

1. Venituri nete
Nr.crt Ocupația Venit net realizat in lei
1 Mama
2 Tata

2. Alocații de stat pentru copii

Nr.crt Numele copilului/ elevului Vârsta Suma
1
2
3
4
5

3. Alte venituri -șomaj, indemizații, burse etc.

Nr.crt Natura venitului Suma

1
2
3
4
5

Total venituri ……………….

Sub sancțiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar ca datele din această declarație
sunt complete și corecte.

Data…………………….. Semnătura ………..........