D E C L A R A T I A C O N T R I B U A B I LU L U I

Subsemnatul/a………………………………………………………….......................................salariat/a la
.............................................................., avand in vedere prevederile Legii nr.227/2015 -
Codul fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare, referitor la impozitul pe venit, in
vederea stabilirii deducerii personale pentru persoanele aflate in intretinerea mea, prin
prezenta declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si
corespund situatiei actuale, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii
penale.
Ma oblig sa anunt angajatorul in termenul legal in cazul in care vor interveni schimbari in
situatia comunicata si sa prezint actele justificative.

I. Datele personale ale angajatului:

Cod numeric personal…………………………………......................................................................
Domiciliul: localitatea………………………………, str……………………nr….., bl……., sc…….., ap……..,
sectorul………, judetul…………………………...............................................................................

Am functia de baza la ………………………………………................................................................

(Daca functia de baza este la angajatorul respectiv, se va mentiona numele companiei)

Mentionez ca in luna angajarii am fost / nu am fost angajat la alta societate.

II. Date pentru copiii (minori) aflati in intretinerea subsemnatului/subsemnatei

Nr. Numele si prenumele Codul numeric Handicapul

Crt. Copilului personal A G
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. Date pentru persoanele aflate in intretinere (sotul/sotia, copii, altii etc.):
1. Numele si prenumele……………………………………., codul numeric personal .……………………,
venitul persoanei aflate in intretinere………… lei/luna, invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat……., data de la care este in intretinere ………..
2. Numele si prenumele……………………………………., codul numeric personal .……………………,
venitul persoanei aflate in intretinere………… lei/luna, invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat……., data de la care este in intretinere ……….
3. Numele si prenumele……………………………………., codul numeric personal .……………………,
venitul persoanei aflate in intretinere………… lei/luna, invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat……., data de la care este in intretinere ……….
4. Numele si prenumele……………………………………., codul numeric personal .……………………,
venitul persoanei aflate in intretinere………… lei/luna, invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat……., data de la care este in intretinere ……….
5. Numele si prenumele……………………………………., codul numeric personal .……………………,
venitul persoanei aflate in intretinere………… lei/luna, invalid gradul I sau II ori cu handicap grav sau
accentuat……., data de la care este in intretinere ……….

Data……………… Semnatura……………………..