Anexa 5 b

CERERE
de retragere din cadrul
Programului social de interes național de susținere a cuplurilor și a persoanelor singure,
pentru creșterea natalității

din motive personale

Subsemnatul(a), ................................................................................, identificat(ă) cu C.I./B.I.

seria ........... nr. ......................., eliberată de..................................., la data
de .........................................., C.N.P. .............................................................., domiciliat(ă) în
…………………………..…….. /cu reședința ...................................................,
telefon.............................................., email.............................................................,

Subsemnatul(a), ................................................................................, identificat(ă) cu C.I./B.I.

seria ........... nr. ......................., eliberată de..................................., la data
de .........................................., C.N.P. .............................................................., domiciliat(ă)
în…………………………..…….. /cu reședința ...................................................,
telefon.............................................., email............................................................. ,

solicit/solicităm retragerea din cadrul Programului social de interes național de susținere a

cuplurilor și a persoanelor singure, pentru creșterea natalității.
Menționez/menționăm că motivul retragerii este personal.
Precizez că sunt de acord cu restituirea voucherelor, a costurilor aferente emiterii acestora, a
contravalorii medicamentelor achiziționate/procedurilor medicale efectuate până la data
prezentei, precum și a dobânzilor și penalităților de întârziere în conformitate cu prevederile
Legii nr. 207/2015 privind Codul de procedură fiscal.

Semnătură/Semnături Data

Adresa de corespondență:
Strada Romulus nr. 6, sector 2
Tel: +4 021 312 23 87 Email: relatiipublice@mfamilie.gov.ro
www.mfamilie.gov.ro