DECLARAŢIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul/subsemnata ……………………………........................………………………………,
Codul numeric personal ………………………………............................................................…….
Domiciliat/domiciliată în localitatea …………………………........................................……………,
str. …………………….……….., nr. ……… bl. …………., sc. ………, ap. ……….., et. …....…….,
sect. ………, judeţul ………….......................................................................................….………
salariat/salariată la ……………………………………………...., având în vedere prevederile legale privind
impozitul pe venit, în vederea stabilirii deducerilor personale suplimentare pentru persoanele aflate în
întreţinerea mea - cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii penale - prin prezenta
declar pe proprie răspundere că datele menţionate mai jos sunt reale şi corespund situaţiei actuale.
Mă oblig să anunţ angajatorul în termenul legal în cazul în care vor interveni schimbări în situaţia
comunicată şi să prezint actele justificative în termen de 15 zile calendaristice.

II. Date pentru COPII MINORI aflaţi în întreţinerea subsemnatului/subsemnatei conform înţelegerii cu
soţul/soţia1
Handicapul
Nr. crt Numele şi prenumele copilului Codul numeric personal
A G
1
2
3
4
5

III. Date pentru persoanele aflate în întreţinere (soţul/soţia, COPII MAJORI, alţii etc.):
1. Numele şi prenumele ………………………………………., codul numeric personal ……………………………
venitul persoanei aflate în întreţinere ………………….. lei/ lună, invalid gr. I sau gr. II ori cu handicap
grav sau accentuat ………….., data de la care este în întreţinere ……………….. .

2. Numele şi prenumele …………………………………………., codul numeric personal ………………………

venitul persoanei aflate în întreţinere ………………….. lei/ lună, invalid gr. I sau gr. II ori cu handicap
grav sau accentuat ………….., data de la care este în întreţinere ……………….. .

3. Numele şi prenumele ………………………………………., codul numeric personal ………………………

venitul persoanei aflate în întreţinere ………………….. lei/ lună, invalid gr. I sau gr. II ori cu handicap
grav sau accentuat ………….., data de la care este în întreţinere ……………….. .

Data

Semnătura

_________________________

JUDETUL ÎN CARE AM MEDICUL DE FAMILIE şi UNDE DORESC SA IMI FIE DECLARATĂ

CALITATEA DE ASIGURAT PENTRU CONTRIBUŢIA DE SĂNĂTATE pentru anul 2024

este _____________________

1
Se va anexa adeverinţa de la angajatorul celuilalt soţ sau declaraţia pe propria răspundere a acestuia că nu beneficiază de deducere suplimentară
pentru persoanele luate în întreţinere de titularul declaraţiei