Subscrisa .................. BRAILA cu sediul in Municipiul ...str. ......, inregistrata
la ORC cu nr....... avand RO ....., imputerniceste pe ......., in calitate de angajat, domiciliat in loc. ...., jud. ...., str. ..., nr. .., bloc ., ap. .., CI seria ... nr. ...., CNP ..........., pentru a reprezenta, completa , depune si ridica documente la Directia Sanitar Veterinara Si Pentru Siguranta Alimentelor, ......