TAHICARDIILE CU COMPLEX

QRS LARG

MARIANA FLORIA

Spitalul Universitar de Urgențe Sf. Spiridon

Universitatea de Medicină și Farmacie Gr. T. Popa Iași
SUPRAVENTRICULARE VENTRICULARE

QRS fin (<120 ms)/larg QRS larg (>120 ms)/fin

ATRIAL NODAL
CU BLOC DE RAM PRIN CALE ACCESORIE CU TAHICARDIA
PREEXISTENT CONDUCERE ORTODROMICA VENTRICULARA
V. G. : 140711 / V. G. : 140711 /
98034 98034

TPSV cu BRS preexistent

FLA 1/1 + BRS PREEXISTANT
 Tahicardia ventriculară
Orice supraventriculară
•Tahicardia ritm mai rapid de 100-120
cu conducere aberantă
bătăi/min caresau
(funcțională provine distal de
preexistentă)
fasciculul•Tahicardia
His, cu A-V
origine în miocardul
antidromică
ventricular de lucru sau sistemul de
•TSV cu fascicul accesor
conducere distal
•FA cu fascicul accesor
TV monomorfă versus polimorfă
TV pe cord normal structural versus
cardiopatie subiacenta
 ARITMII VENTRICULARE ÎN ABSENȚA

AFECTĂRII CARDIACE STRUCTURALE

1. FĂRĂ RISC VITAL – TIPIC MONOMORFĂ (‼ simptome sau tahicardiomiopatie)

1. RVOT/LVOT
2. TV stg idiopatică (posterioară, anterioară, septal înaltă)
3. TV ectopică (inel mitral, tricuspidian, epicardic, etc)

2. CU RISC VITAL – ADESEA POLIMORFĂ

1. Sdr QT lung
2. Sdr QT scurt
3. Sdr Brugada
4. TV catecolaminergică
TV NESUSȚINUTĂ

≥ 3 ESV
 TV SUSȚINUTĂ
> 30 s sau care necesită intervenție
 DD TAHICARDII cu QRS LARG
CRITERII GENERALE IN FAVOAREA UNEI TV

1. A PRIORI VPP± 85 %
DD TACHYCARDIES A QRS LARGES (1)
CRITERES GENERAUX EN FAVEUR D’UNE TACHYCARDIE
2. ANAMNEZA Infarct vechi (90%)/pacient in varsta sau >35
VENTRICULAIRE
ani/prezenta unei cardiopatii/ICC/CMP/istoric de MS

CRITERII ECG DISOCIATIE AV

GENERALE
FUZIUNI/CAPTURI

LARGIMEA QRS :
- > 140 ms (aspect de BRD)
- > 160 ms (aspect de BRS)
exceptii : BR prexistent
preexcitatie
prezenta antiaritmicelor

ALTE CRITERII :
Axă Nord-Vest - QRS pozitiv AVR și negativ în I + aVF
RS > 100 ms in precordiale (Brugada)
Concordanta negativa
Concordanta pozitiva
Prezenta de complexe QR (in 40 % cazuri)
 DISOCIATIE AV

Axă Nord-Vest - QRS pozitiv

AVR și negativ în I + aVF

RS > 100 ms in precordiale

SEMN BRUGADA
CAPTURI - apar atunci cand în mijlocul disocierii AV apare un complex QRS cu
durată normală

SEMN JOSEPHSON – notching aproape de nadirul undei S

FUZIUNI - complexe hibride

Concordanță pozitivă sau negativă (absenta complexelor RS)
Semnul urechii de iepure - cel mai specific semn în favoarea TV

TV BRD
 N=554 (384 TV, 170 TSV cu aberanta de conducere)

Absenta complexelor RS în precordiale?

DA (83) NU (471)

83 TV SN=.21 SP=1.0

Interval R-S > 100 ms într-o deriv precodială?

DA (175) NU (296)

172 TV, 3 SVT SN=.66 SP=.98

Disociatie atrio-ventriculară ?
DA (59) NU (237)

59 TV SN=.82 SP=.98

Criterii morfologice de TV prezente atât în deriv V1-2 si V6 ?

DA (68) NU (169)

65 TV, 3 TSV SN=.987 SP=.965 164 TSV 5 TV SN=.965 SP=.987

P. Brugada et al Circulation 1991;83:1649-1659

ALGORITM VERECKEI
RITM IDIOVENTRICULAR ACCELERAT
 180 ms

TV CICATRICE POSTERO BAZALA , LATERALA SI APICALA

TV POLIMORFA
1 2

3 4

5 6
TORSADA DE VARFURI
TAHICARDIE VENTRICULARA TIP TRACT DE EJECTIE VENTRICUL DREPT
PRO CONTRA

PRO

PRO
 RECOMANDARI ÎN ARITMIILE VENTRICULARE NESUSȚINUTE (1)

1. La pacienții asimptomatici cu ESV rare, dublete și triplete în

absența unei anomalii structurale sau sindrom congenital
aritmogen, se consideră o variantă normală (IIaC)

2. SEF la pacienții cu afectare structurală semnificativă sau AV

nesusținute în caz de sincopă, stare pre-sincopală sau palpitații
susținute (IIaC)

3. ESV asimptomatice sau ușor simptomatice, în absența unei

anomalii structurale sau sindrom congenital aritmogen, nu
necesită terapie (IC)

4. La supraviețuitorii uni IMA sau cu disfuncție sistolică de VS ș AV

nesusținute se rec. BB (IA)

EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Europace 2014; 16: 1257–1283

 RECOMANDARI ÎN ARITMIILE VENTRICULARE NESUSȚINUTE (2)

5. BB pot fi luate în cs. în AV nesusținute simptomatice (IIbC)

6. În absența unei afecțiuni structurale BCNDP pot fi luați în considerare, dacă

BB sunt contraindicate (IIbC)

7. In AV nesusținute simptomatice (pe BB sau BCNDP) se pot lua în considerare

amiodarona, flecainida, mexiletin, propafenone, sotalol pentru
ameliorarea simptomelor (IIbC)
‼ Amiodarona, flecainida (FEVS, ischemie/cicatrice miocardică ) (IIIA)
‼ Sotalol (BRC, QT lung) (IB)
‼ Amiodarona (DAI)

8. Ablația prin cateter poate ameliora simptomele și FEVS (AV nesusținute,

>10.000/24 ore) în AV fără o cauză detectabilă (IIaB)

9. Amiodarona, sotalol și/sau alte BB pot fi asociate unui DAI la pacienții cu IC

(IIbB)

EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Europace 2014; 16:1257–1283

 RECOMANDARI GENERALE DE DIAGNOSTIC
ÎN ARITMIILE VENTRICULARE
1. ECG 12 derivații și ecocardiografie (! cordul drept)

2. Repetarea ECG 12 derivații (morfologie diferită, mecanism nou)

3. In cazuri selectate cu aritmii susținute se impune o a IIa metodă imagistică

(RMN, eco stres, etc) pentru identificarea unei afectări structurale

4. Obiectivarea ischemiei miocardice in cazurile sugestive (clinic, morfologic)

5. Excluderea prezenței unui substrat aritmic este obligator

6. Monitorizarea ECG de lungă durată (dispozitiv implantabil)

7. In tahicardiile cu QRS larg incomplet caracterizate se va lua în considerare

pentru planul terapeutic și o aritmie supraventriculară

EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Europace 2014; 16:1257–1283

 TAKE HOME MESSAGES
1. Disociatia AV sugerează TV, dar conducerea VA poate fi prezentă
în TV

2. QRS > 160 ms sugerează TV, dar trebuie excluse:

– BR preexistent (mai ales BRS)
– TSV cu conducere AV pe cale accesorie
– medicatie toxică pe cond intraV (propafenona, flecainidă)
‼ TV cu situsul în apropiere sau în sistemul de cond intraventricular
poate avea < 140 ms

3. Devierea axială stg (≥30) sugereazăTV dar nu ajută în:

– QRS cu morfologie tip BRS
– TSV condusă pe o cale accesorie dreaptă sau postero-
septală
– TSV pe o medicație de clasă 1 C
4. Devierea axială dr (>+90) sugerează TV cu QRS tip BRS

5. Concordanta pozitivă sugerează TV, dar poate apare și în TSV cu

conducere pe o cale accesorie posterioară stg

6. RS > 100 ms in una sau mai multe precordiale sugerează TV, dar
se poate gasi și în:
–TSV pe medicație ce scade conducerea IV
–TSV cu conducere AV pe o cale accesorie
– BR preexistent (mai ales BRS)

7. Complexe QR în TV sugerează IM în antecedente