ECOCARDIOGRAFIE

curs introductiv

Sef lucrri dr. Irina Costache

Aplicaii clinice ale ecocardiografiei:

Examinarea structurii i aprecieri asupra funciei cardiace. Examinarea aortei i vaselor mari. Ofer imagini dinamice (valve, perei, vase), ct i imagini spaiale n timp real (eco 2D), care reflect anatomia structurilor cardiace. Caracter noninvaziv, cu posibilitate de repetare, furnizare rapid a rezultatelor. Face parte din examenul cardiologic complet! Dar, NU NLOCUIETE ANAMNEZA I EXAMENUL FIZIC!!

Indicaii:

Depistarea substratului unor sufluri organice Depistarea cauzelor de insuficien cardiac Aprecierea funciei ventriculului stng Diagnosticul EBSA Diagnosticul revrsatelor pericardice/tamponadei Depistarea surselor cardiace de embolii i a maselor intracardiace (trombi, tumori) Monitorizarea leziunilor cardiace cunoscute 8aprecierea evoluiei n timp) Examinarea funcionalitii protezelor valvulare Monitorizarea i evaluarea leziunilor cardiace congenitale Ghidarea punciei pericardice, a cateterului n biopsia endomiocardic Urmrirea rezultatelor imediate i tardive ale tratamentului medical i chirurgical Efectuarea testelor de stress (dobutamin, efort)

Modaliti de examinare ecocardiografic.

- M- mod - Eco 2D - Doppler color - Doppler continuu - Doppler pulsat (inclusiv pulsat repetitiv cu frecven nalt PRF) - Doppler tisular. - Ecocardiografia transesofagian. - Ecocardiografia cu contrast - Ecocardiografia de stress.

fo = frecv. de emisie V = viteza de deplasare a intei c = viteza de deplasare prin mediul respectiv Cos = cosinusul unghiului pe care-l face fasciculul de US cu direcia de micare a intei

Eco Doppler pulsat

Permite examinarea unei poriuni a fasciculului de US (eantion de volum) Mrimea eantionului este ntre 2-20 mm Nu permite msurarea velocitilor nalte utile n calculul gradientului sau ariei unei leziuni valvulare stenozante Velocitatea maxim care poate fi msurat este n funcie de adncimea pn la care s-a cercetat velocitatea, de frecvena de transmitere i de unghiul de interceptare. Permite aprecierea regurgitrilor valvulare prin precizarea topografiei exacte. Limite: limita Niquist i fenomenul de aliasing.

Limita Niquist
= condiia limit de la care apare fenomenul de aliasing - se exprim ca numrul de impulsuri pe secund/2 - Adncimea de ptrundere n esuturi a fasciculului de US este dependent de frecvena fasciculului - Adncimea se poate schimba prin modificarea frecvenei de repetiie a impulsurilor (PRF) - Creterea PRF va scdea adncimea de msurare, motiv pentru care PRF va trebui s aib valoare de 2 ori mai mare dect frecvena Doppler care trebuie msurat.

Fenomenul de aliasing (repliere spectral)

-

apare frecvent n sistemul Doppler pulsat - datorit velocitii crescute a fluxului care depete viteza limit a sistemului cu care se nregistreaz velocitatea respectiv (limita Niquist), micarea pare c se deruleaz n sens invers - aplicat la tehnica Doppler acest fenomen creeaz impresia unei direcii invesate a fluxului examinat

Eco Doppler continuu:

Utilizeaz 2 cristale: unul pentru emisia i unul pentru recepia US Informaiile nu snt localizate; Permite nregistrarea velocitilor cu frecvenele cele mai nalte. Util pentru calculul gradientelor valvulare ecuaia de continuitate Bernoulli G = 4V, unde V = velocitatea maxim n aval de obstacol G = gradientul. Nu are limite n ceea ce privete msurarea velocitilor maximale de flux. Limite: recepteaz undele reflectate n mod nediscriminat de pe ntreg traseul interogat motiv pentru care nu permite identificarea exact a locului velocitilor maximale.

Sistemul pulsatil repetitiv cu frecven nalt

Combin avantajele sistemului continuu cu cele ale sistemului pulsatil obinuit. n loc de a utiliza un singur eantion de volum ca n cazul PW obinuit, n acest sistem se pot transmite informaii de la adncimi diferite, examinnd mai multe eantioane situate de-a lungul fasciculului. Sumarea velocitilor permite nregistrarea celei mai nalte, dar nu poate preciza locul acesteia Sistemul elimin apariia fenomenului de aliasing.

Doppler color

Ex. Eco n bidimensional care ilustreaz ntr-o form dinamic, corect, att date anatomice despre structura respectiv ct i date despre flux. Toate aparatele Doppler color opereaz n PW cu pori multiple Permite evaluarea caracteristicilor fluxului sanguin sub mai multe aspecte: - direcie - velocitate - amplitudine (suprapuse pe o imagine eco 2D) 2 culori: rou i albastru Flux mozaicat = turbulen: anterograd = galben retrograd = azuriu (albastru-verde)

Doppler color:

Flux turbulent = stenoze, unturi intracardiace, insuficiene Aplicaii clinice: - identificarea i cuantificarea semicantitativ a insuficienelor valvulare - identificarea i cuantificarea comunicrilor anormale ntre cavitile cardiace. - detectarea fluxurilor anormale care traverseaz vasele mari. - detectarea direciei jeturilor stenotice. Avantaj major: - ofer imagini spaiale n timp real, informaii utile despre momentul i perioada n care se produc anumite evenimente legate de flux - informaii despre direcia fluxului (orientarea PW i CW) Limite: gain, unghi, inciden, factori care pot afecta dimensiunea i culoarea, artefacte, replicarea imaginii, reverberaii, atenuarea. Este prezentat un fenomen tridimensional printr-o metod bidimensional.

Seciunile standard

Structuri normale care pot preta la confuzii cu elemente patologice.

Atriul drept - valva Eustachio, reeaua Chiari; Ventricul drept - banda moderatoare

Ventricul stng - muchii pilieri, false tendoane/cordaje; Valva aortic - excrescene Lambl

Valori normale

VALVA MITRALA

PATOLOGIA VALVEI MITRALE

Probleme abordate:
Stenoza

mitral Insuficiena mitral Prolapsul de valv mitral.

Etiologia stenozei mitrale

SM reumatismal cea mai frecvent (95%) SM degenerativ - rar (3%)
- pacieni vrstnici, femei, cu factori de risc pentru ATS. - calcificri importante de inel VM (posterior). - modificri (calcificri) ale cuspelor la baz, fr fuzionarea comisurilor.

- SM congenital

- pilier unic, VM n paraut, asociat altor anomalii congenitale. - foarte rar la aduli.

Evaluarea ecocardiografic a stenozei mitrale.

Seciuni

recomandate: - parasternal stng ax lung - parasternal stng ax scurt la nivelul VM - apical 4 i 2 camere.

Eco 2D - Morfologia VM:

ngrori, calcificri valvulare, de inel mitral, fuziuni comisurale; Mobilitate redus : deschidere en dome, aspect de cros de hochei al VMA (cel mai specific semn n 2D); nlimea curbei descrise de VMA fa de planul inelului mitral (parasternal ax lung); Deschidere n gur de pete (parasternal ax scurt la nivelul VM); Modificri ale aparatului subvalvular: calcificri, retracii, mobilitate redus.
CMD).

* Reducerea mobilitii VM poate apare i n situaii cu debit cardiac sczut (ex.

Importana evalurii morfologiei VM:

Prognostic apreciaz progresia SM Terapeutic alegerea interveniei optime Aprecierea nivelului obstruciei Aprecierea suprafeei orificiului mitral planimetric det. aria anatomic, se coreleaz cu cateterismul, nu e infl. de RM asociat.

Contrastul spontan

Reprezint aspectul de rulouri de fum care apare la nivelul unei caviti prin stagnarea sngelui la nivelul respectiv. 4 grade.

Diagnosticul leziunilor asociate.

Insuficiena

mitral Afectarea altor valve

Important!

Evaluarea cu atenie a valvei tricuspide pentru a diferenia o I T funcional secundar HTP sau o I T organic.

M mod:

Elemente nespecifice. Interogare parasternal ax lung sau scurt la nivelul VM. - ngrori/ calcificri VM, inel mitral; - micare anterioar a VMP (uneori imobil); - reducerea pantei EF (sub 15 cm/sec = SM sever); - n caz de FA lipsa undei A; - creterea distanei E-sept.

Doppler color

Flux diastolic transmitral turbulent, cu vizualizarea uneori a zonei de convergen a fluxului pe faa atrial a VM.

Doppler continuu:
Confirm

i cuantific SM. Inciden apical 4 (2) camere; Doppler color pentru vizualizarea fluxului de SM (jetul poate fi excentric) Fasciculul Doppler continuu trebuie plasat ct mai paralel cu fluxul pentru obinerea unei anvelope adecvate.

Gradientul transmitral

Ecuaia Bernoulli simplificat G = 4 x V (V= velocitatea maxim a fluxului transmitral) - gradientul maxim - gradientul mediu

* Coexistena RM sau RA subestimeaz severitatea SM.

Metoda PHT pentru determinarea SOM:

PHT = intervalul de timp n care gradientul transmitral scade de la valoarea maxim la jumtate.

PHT apreciaz aria funcional SOM (cm) = 220/PHT

Subestimeaz SOM n caz de RA, HVS, ischemie,PTDVS crescut, postvalvuloplastie cu balon n primele ore.

Ecocardiografia de efort

Util cnd exist discrepane ntre severitatea simptomelor i evaluarea n repaus. Dobutamin sau efort fizic Efortul crete gradientul transvalvular i PAP sistolic Identific pacienii cu risc crescut de complicaii (EPA, HTP) i ajut la alegerea momentului chirurgical. Se determin gradientul mediu de repaus i la efort i PAP de repaus i la efort.

Evaluarea consecinelor SM:

Dilatarea

AS i urechiuii stngi Funcia mecanic a US (disfuncia US predispune la staz sanguin i tromboz) Tromboza AS HTP

Insuficiena mitral

Evaluarea ecocardiografic a regurgitrii mitrale.

ECO 2 D Etiologie Mecanism de producere Dimensiunile cavitilor Valvulopatii asociate Complicaii.

Eco 2D:
Informaii

legate de etiologie,mecanism de producere, dimensiunile cavitilor cardiace, valvulopatii asociate, complicaii. Seciuni recomandate: - parasternal ax lung, - parasternal ax scurt la nivelul VM i a muchilor pilieri; - apical 4 i 2 camere.

Eco 2D:

Evideniaz modificri majore ale aparatului mitral: - deficit de coaptare sau apoziie a cuspelor; - rupturi de cordaje - perforare de cuspe. Clasificarea RM Carpentier: Tip 1. Valve cu micare normal (dilatare de inel) Tip 2. Valve cu micare ampl (prolaps, ruptur de cordaje) Tip 3. Valve cu micare restricionat (reumatismal, ischemic).

M mod:

Rol limitat. Date indirecte despre caviti i eventuale complicaii (vegetaii). Seciune recomandat parasternal ax lung. Mod M color apreciaz cronologia RM i dinamica acesteia de-a lungul sistolei (RM holosistolic, telesistolic); seciuni apical 4 sau 2 camere cu cursorul plasat de-a lungul jetului de regurgitare. - ajut la cuantificarea RM.

Doppler color

Metoda cea mai folosit pentru aprecierea RM. Identific n timp real jetul sistolic turbulent n cavitatea AS, jet care pornete de la nivelul planului de coaptare al VM. Direcia jetului de RM poate oferi date indirecte legate de mecanismul RM

* Jeturile excentrice snt ntotdeauna patologice!!

Doppler color:
Evalueaz

severitatea RM: - dimensiunile jetului de regurgitare (arie, lungime) 4 grade de severitate - raportul dintre aria jetului i aria AS; - vena contracta (grosimea minim a jetului de RM); - raza PISA.

Msurarea PISA (proximal izovelocity surface area)

Jetul

de regurgitare are urmtoarele componente: - zona de convergen - zona de accelerare - zona de turbulen PISA = studiul zonei de convergen a fluxului de regurgitare (caracterizat de velociti uniforme), zon care apare proximal de orificiul regurgitant.

Seciune apical 4 camere.

1) Permite calcularea fluxului regurgitant (FR) FR (cmp/sec) = 2R x Val R = raza zonei de convergen de izovelocitate Val = velocitatea de aliasing afiat pe ecran (cm/sec) 2) Aria orificiului regurgitant (AOR) AOR (cmp) = 2R x Val/Vdc R = raza zonei de convergen de izovelocitate Vdc = velocitatea maxim a jetului de RM msurat DC 3) Volumul regurgitant (VR) VR (cmc) = AOR x IVT-RM IVT-RM = integrala velocitate timp a anvelopei de RM msurat DC (cm).

Doppler continuu
Seciune : apical2 sau 4 camere. Anvelopa Doppler: flux cu velocitate crescut (4-6 m/sec), ce ocup toat sistola, incluznd i contracia izovolumic. Anvelopa este simetric cu vrful velocitii n mezosistol Anvelopa de RM reflect gradientul instantaneu dintre VS i AS; n funcie de dinamica acestuia se pot face aprecieri asupra funciei sistolice i diastolice a VS, presiunii din AS i volumul regurgitant.

Doppler continuu evalueaz:

Intensitatea semnalului apreciere calitativ a severitii regurgitrii; Aspectul i durata anvelopei de RM depind de variaia n timp a gradientului VS/AS. Velocitatea fluxului de RM nu reflect direct severitatea RM, ntruct este influenat de: presiunea din AS i VS, compliana AS i VS i funcia sistolic a VS.

* Severitatea RM nu poate fi apreciat n funcie de velocitatea jetului!

Doppler continuu:
* Permite estimarea presiunii din AS prin formula: Pres AS = PTDVS (n absena SM sau SA) = = TAS (msurat la bra simultan) gradient maxim VS-AS (DC) * Permite aprecierea funciei sistolice i diastolice

Definirea RM sever:

Insuficiena mitral din prolapsul de valv mitral.

Elemente ecocardiografice caracteristice: 1) valve mitrale ngroate (grosime peste 5 mm, redundante, mixomatoase). 2) parasternal ax lung una sau ambele valve mitrale depesc planul inelului mitral cu peste 2mm (corpul valvelor, cu sau fr punctul de coaptare). 3) mod M prin VM deplasare posterioar a punctului de coaptare a VM 4) parasternal ax scurt la nivelul VM permite interogarea segmentelor valvulare implicate 5) Doppler color direcia jetului 6) mod M color localizarea RM n sistol; dac PVM este simetric, jetul de RM este central.