Curs Distrofiile Musculare Progresive Duchenne Becker Abordare Practica Clinica Si Terapeutica 840

Asist. univ. dr.
Niculina Butoianu
Prof. dr. Dana Craiu
Distrofiile musculare progresive

Duchenne/Becker — abordare
practică, clinică și terapeutică
CUPRINS
I. GENERALITĂȚI ................................................................................................................................................... 3
A. Definiție...................................................................................................................................................................................3
B. Importanța problemei și obiectivele cursului..........................................................................................................................3
C. Terminologie............................................................................................................................................................................3
D. Istoric.......................................................................................................................................................................................3
II. EPIDEMIOLOGIE............................................................................................................................................... 5
A. Epidemiologia distrofiei musculare Duchenne........................................................................................................................5
B. Epidemiologia distrofiei musculare Becker..............................................................................................................................5
III. ETIOPATOGENIE............................................................................................................................................... 6
A. GENETICĂ.................................................................................................................................................................................6
B. FIZIOPATOLOGIE.....................................................................................................................................................................10
IV. ASPECTUL CLINIC AL DISTROFIILOR MUSCULARE PROGRESIVE DUCHENNE/BECKER......................................... 14
A. Debutul clinic.........................................................................................................................................................................14
B. Distrofia musculară progresivă Duchenne.............................................................................................................................18
C. Distrofia musculară Becker (DMB)..........................................................................................................................................23
V. INVESTIGAȚII PENTRU DIAGNOSTIC ȘI URMĂRIRE............................................................................................ 25
A. Testarea nivelurilor enzimelor musculare serice....................................................................................................................25
B. Alte anomalii serice și urinare................................................................................................................................................26
C. Testarea genetică...................................................................................................................................................................26
D. Biopsia musculară..................................................................................................................................................................28
E. Examinarea cardiacă...............................................................................................................................................................29
F. Teste funcționale pulmonare..................................................................................................................................................29
G. Evaluarea musculo-articulară și osoasă..................................................................................................................................30
H. Evaluare psihologică..............................................................................................................................................................31
VI. DIAGNOSTIC.................................................................................................................................................. 32
A. Algoritm de diagnostic - diagnostic pozitiv............................................................................................................................32
B. Diagnosticul diferențial al distrofinopatiilor..........................................................................................................................34
VII. ASPECTE TERAPEUTICE ȘI MANAGEMENTUL COMPLICAȚIILOR........................................................................ 38
1. Managementul neuromuscular..............................................................................................................................................39
2. Managementul reabilitării.....................................................................................................................................................41
3. Managementul endocrin........................................................................................................................................................42
4. Managementul gastrointestinal și nutrițional .......................................................................................................................42
5. Managementul respirator......................................................................................................................................................44
6. Managementul cardiac...........................................................................................................................................................45
7. Managementul sănătății osoase și al osteoporozei................................................................................................................46
8. Management ortopedic și chirurgical.....................................................................................................................................47
9. Asistența medicală primară....................................................................................................................................................48
10. Managementul urgențelor...................................................................................................................................................50
VIII. RECOMANDĂRI DE EVALUARE DIAGNOSTICĂ ȘI SUPRAVEGHERE PERIODICĂ.................................................. 52
A. Evaluarea pacienților cu suspiciune de DMD .........................................................................................................................52
B. Evaluarea pacienților diagnosticați cu DMD...........................................................................................................................53
C. Evaluarea membrilor familiei pacientului cu DMD.................................................................................................................64
D. Comunicarea diagnosticului şi sfatul genetic.........................................................................................................................65
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC.................................................................................................................................. 67
A. Distrofia musculară Duchenne...............................................................................................................................................67
B. Distrofia musculară Becker (DMB)..........................................................................................................................................67
BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................................................... 68
LISTA DE ABREVIERI............................................................................................................................................ 72
Distrofiile musculare progresive Duchenne/Becker – Asist. univ. dr. Niculina Butoianu, prof. dr. Dana Craiu
I. Generalități
A. Definiție
Distrofiile musculare progresive sunt un grup de afecțiuni musculare progresive, caracterizate
prin necroza țesutului muscular și înlocuirea lui cu țesut conjunctiv și adipos. Ele reprezintă un
grup mare de boli musculare genetice, determinate de mutații în gene necesare pentru o funcție
musculară normală.
B. Importanța problemei și obiectivele cursului

Diagnosticul afecțiunilor neuromusculare este adesea întârziat, în cazul distrofiei musculare
tip Duchenne, datele din literatură arătând o întârziere între momentul îngrijorării părinților și
diagnostic de peste 2 ani (Ciafaloni, 2009; Mohamed, 2000).
Distrofiile musculare progresive tip Duchenne/Becker reprezintă pentru pacienți, părinți și
comunitate o provocare din punct de vedere emoțional și financiar. Diagnosticul precoce poate
elibera părinții de stresul incertitudinii diagnosticului și, de asemenea, asigură un management
adecvat care constă într-o abordare multidisciplinară, conform standardelor actuale de îngrijire.
Această abordare multidisciplinară presupune specialiști antrenați în domeniul afecțiunilor bolilor
neuromusculare, instituirea tratamentului cu corticosteroizi și alte terapii noi (Ataluren pentru
pacienții la care boala este determinată de mutații nonsens, eteplirsen pentru pacienții la care
boala este determinată de mutații care „sar” exonul 51, „exon skipping 51”), sfatul genetic și
accesul la trialuri clinice (van Ruiten, 2014).
Obiectivele cursului sunt:
Ø Recunoașterea precoce a distrofiilor musculare progresive Duchenne/Becker
Ø Importanța diagnosticului precoce
Ø Actualități în managementul acestor afecțiuni
Ø Rolul echipei multidisciplinare în aceste afecțiuni
C. Terminologie
Distrofinopatiile sunt distrofii musculare progresive cu transmitere X linkată, determinate de
mutații la nivelul genei distrofinei. Sunt descrise în prezent mai multe forme clinice (Darras, 2015):
Ø Distrofia musculară progresivă tip Duchenne (DMD) - caracterizată prin cele mai severe
semne clinice.
Ø Distrofia musculară progresivă tip Becker (DMB) - asemănătoare cu DMD, dar cu debut
mai târziu și evoluție mai blândă.
Ø Fenotipul intermediar („outliers”) - poate fi clasificat clinic ca DMD mai blând sau DMB
mai sever.
Ø Cardiomiopatia dilatativă asociată DMD (DMD - associated dilated cardiomyopathy) - în
care afectarea cardiacă este primară și afectarea motorie lipsește.
Ø Femeile purtătoare simptomatice.
D. Istoric
Deşi denumirea Duchenne este legată neîndoielnic de cea mai frecventă distrofie musculară
progresivă a copilului, Gowers este primul care a recunoscut că Sir Charles Bell a realizat prima
descriere clinică a distrofiei Duchenne în publicaţia din 1830, „The Nervous System of the Human
Body” (Nigro, 2010). Edward Meryon, în 1852, şi John Little, în 1853, a descris familii de băieţi
cu dezvoltare întârziată motorie pe etape, lărgirea moleţilor, pierderea progresivă a ambulaţiei,
contracturile tendonului achilian şi moarte precoce (Nair și Mellion, 2013).
–3–
Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1868 ca o paralizie musculară pseudohipertrofică,
asociată cu depozite adipoase şi ţesut conjunctiv de către renumitul neurofiziolog Guillaume-
Benjamin Duchenne de Boulogne (Duchenne de Boulogne, 1861).
Acesta a stabilit criteriile de diagnostic care sunt încă folosite: deficit muscular cu debut
la nivelul membrelor inferioare, hiperlordoză cu mers cu bază largă de susţinere, hipertrofia
musculaturii afectate, evoluţie progresivă, scăderea contractilităţii musculare la stimularea
electrică în fazele avansate ale bolii, absenţa disfuncţiei intestinale sau vezicale, a tulburărilor
senzitive sau a unei boli febrile (Duchenne de Boulogne, 1973).
În 1886, Gowers a remarcat transmiterea bolii de către mamă şi a descris semnul care îi
poartă numele (Gowers,1886), iar, în 1891, Erb a precizat modificările histologice (Erb,1891). În
1985, la 100 de ani după observaţiile lui Gowers, Kunkel a identificat gena DMD localizată pe
Xp21 şi a realizat confirmarea moleculară genetică a patternului X linkat (Kunkel, 1985).
Începând cu anii 1987-1988 a fost identificată complet gena şi proteina implicată a fost
denumită „distrofină” (Hoffman, 1987; Koenig, 1988).
Distrofia musculară Becker (DMB) a fost raportată prima dată în 1955 de Becker şi Kiener
ca fenotip mai blând al DMD (Becker, 1955).
–4–
II. Epidemiologie
A. Epidemiologia distrofiei musculare Duchenne
Distrofia musculară Duchenne (DMD) este cea mai frecventă distrofie musculară a copilului,
cu o incidenţă de 1/3500 nou-născuţi de sex masculin (Sinnreich, 2010). Prevalența DMD a fost
raportată ca fiind 15,9 cazuri la 100000 de nașteri masculine vii în SUA și 19,5 cazuri la 100000
de nașteri masculine vii în Marea Britanie (Ryder, 2017; Mendell, 2012; Moat, 2013).
B. Epidemiologia distrofiei musculare Becker

Deşi este de 3 ori mai rară decât boala Duchenne (5,4 la 100000 de nou-născuţi) (Bushby
et al., 1993) sau de 7 ori mai rară după alte date raportate (Magot, 2015), datele exacte privind
prevalența nu sunt cunoscute.
Unii autori raportează o prevalenţă aproximativ egală cu DMD, datorită expectanţei de
viaţă mai mari (Bushby, 1993). Alte studii raportează incidenţă de 3-6 la 1000000 de nou-născuţi
(Gardner-Medwin, 1970).
Incidența raportată în nordul Angliei este 1/18 la 450 de nașteri ale băieților vii (Bushby,
1991). Apariția formelor ușoară sau chiar asimptomatică explică parțial diferența de incidență,
de șapte ori mai mică, cu DMD. Cincizeci de procente din cazurile de DMB sunt cazuri familiale
(38,5% pentru DMD) (Magot, 2015).
–5–
III. ETIOPATOGENIE
A. GENETICĂ
A.1. Transmitere
Distrofiile musculare progresive Duchenne/Becker sunt afecțiuni X linkate, determinate de
mutații pe gena distrofinei (Birnkrant, 2018).
Acestea afectează în principal, dar nu exclusiv, băieții, mamele fiind purtătoare de obicei
asimptomatice (10% pot avea deficit muscular ușor sau cardiomiopatie) (Bushby, 2010). În cazurile
în care mutația este transmisă de la mamă, fiecare băiat are risc de 50% de a fi afectat și fetele
risc de 50% să fie purtătoare de mutație (vezi figura 1).
Figura 1. Transmiterea distrofiilor musculare progresive Duchenne/Becker

(modificat după Gulani, Weiler, 2020)
Aproximativ o treime dintre cazuri sunt determinate de mutații spontane (Ciafaloni, 2009;
Dent, 2005).
În cazurile sporadice, cu istoric familial negativ pentru DMD și testare genetică negativă
a mamei, mozaicismul germinal nu poate fi exclus. În aceste familii, riscul de recurență este de
7-10% (Verma, 2010).
–6–
A.2. Gena
Gena distrofinei este una dintre cele mai lungi gene umane cunoscute, reprezentând
aproximativ 1,5% din tot cromozomul X și conține 79 de exoni (Bladen, 2015). ARN-ul mesager
transcris de la gena distrofinei este predominant exprimat în mușchii scheletici și mușchiul
cardiac, cu cantități mici exprimate în creier și retină (vezi figura 2) (Muntoni, 2003).
Figura 2. Gena distrofinei

(modificat după https://mmcneuro.wordpress.com/tag/duchenne-muscular-dystrophy/)
A.3. Mutații
Există mai multe tipuri de mutații care pot afecta gena distrofinei, evidențiate în tabelul de
mai jos (tabelul 1) (Bladen, 2015; Kalman, 2011; Pichavant, 2011).
Tabelul 1. Mutațiile în gena distrofinei, modificat după Bladen și colab. (Bladen, 2015); Kalman și
colab. (Klaman, 2011); Pichavant și colab. (Pichavant, 2011); Falzarano și colab., (Falzarano, 2015)
Mutații în gena distrofinei Frecvența mutațiilor la băieții cu DMD Metodă de testare
Deleția unuia sau mai multor exoni ~65% MLPA/CGH/NGS
Duplicația unuia sau mai multor exoni 6-10% MLPA/CGH/NGS
Mutații punctiforme de tip inserție, cu sens greșit 10% Secvențiere Sanger/NGS
Mutații punctiforme de tip nonsens ~10-15% Secvențiere Sanger/NGS
Mutații punctiforme de tip intronic <2% Analiza ARN mușchi/CGH
Legenda: MLPA - multiplex ligation-dependent probe amplification/CGH - oligonucleotide -based array comparative genomic hybridization/NGS - next generation sequencing
Mutaţiile care întrerup cadrul de citire al genei (mutații „out of frame”) duc la sinteza unei
proteine nefuncţionale sau chiar la blocarea producţiei de distrofină, fiind asociate mai ales cu
fenotip DMD (vezi figura 3).
–7–
Figura 3. Mutație „out of frame”, care întrerupe cadrul de citire

Mutaţiile care nu alterează cadrul de citire al genei (mutații „in frame”) permit sinteza unei
proteine mai scurte, cu funcţie variabilă, şi asociază fenotip DMB (vezi figura 4). În prezent se
consideră că mutaţiile mari respectă această regulă în aproximativ 92% din cazuri (Monaco,
1988; Darras, 2018).
Figura 4. Mutație „in frame”, care nu întrerupe cadrul de citire

–8–
A.4. Proteina
Prin selectarea diferiţilor promotori, se obţin mai multe izoforme ale proteinei, numite
distrofină, cu lungime completă sau mai scurte. Distrofina cu lungime completă este exprimată
în toți mușchii scheletici, netezi și cardiac. Izoformele mai scurte sunt exprimate în creier, retină
și rinichi (Ricotti, 2016).
Cele mai lungi 3 izoforme sunt Dp427M, Dp427C și Dp427P și sunt exprimate în mușchii
scheletici și cardiaci, în neuronii din cortex și în celulele Purkinje de la nivelul cerebelului. După
izoformele Dp427, cea mai lungă izoformă a distrofinei este Dp260, care se găsește în celulele
retinei. Dp140 este exprimată în creier și în rinichi, Dp116 în celule Schwann, iar Dp71 se găsește
în multe țesuturi, dar este cea mai abundentă izoformă a creierului (vezi figura 5).
Astfel, mutațiile de la nivelul exonilor 1-31 afectează numai izoformele lungi Dp 427, cele
de la nivelul exonilor 31-44 perturbă expresia izoformelor lungi și a Dp260, în timp ce mutațiile
de la nivelul exonilor 45-62 perturbă suplimentar Dp140 și Dp116. Mutațiile rare ale exonilor 63-
79 vor afecta toate produsele distrofinei, inclusiv cea mai scurtă izoformă Dp71 (vezi figura 5).
Dintre mutațiile care afectează diferitele izoforme, cele care afectează Dp140 și Dp71 au
fost asociate cu un risc crescut de afectare cognitivă (întârziere mintală) la pacienții cu DMD
(Felisari, 2000; Daoud, 2009).
Figura 5. Izoformele distrofinei (modificat după Ricotti, 2016)
–9–
B. FIZIOPATOLOGIE
B.1. Distrofina
Distrofina este localizată pe fața citoplasmatică a membranei plasmatice a fibrelor musculare
și face parte dintr-un complex glicoproteic ce conține și alte proteine, denumite „proteine
asociate distrofinei”. Acest complex glicoproteic, denumit „complexul proteinelor asociate
distrofinei” (dystrophin associated protein complex), acționează ca o punte, între miofibrele și
matricea extracelulară, pentru a oferi stabilitatea mecanică sarcolemei, și stabilizează complexul
glicoproteic, protejându-l astfel de degradare (vezi figura 6).
„Complexul proteinelor asociate distrofinei” este alcătuit din următoarele 3 grupuri de
proteine:
Ø 1. Grupul distroglicanilor
§ α-distroglican
§ β-distroglican
Ø 2. Grupul sarcoglicanilor
§ α-sarcoglican (adhalin)
§ β-sarcoglican
§ γ-sarcoglican
§ δ-sarcoglican
§ sarcospan
Ø 3. Grupul sintrofine/distrobrevine
§ α-sintrofina
§ β1-sintrofina
§ β2-sintrofina
§ α-distrobrevina
§ β-distrobrevina
Figura 6. Structura complexului proteinelor asociate distrofinei
–10–
Legendă:
Domeniul central al tijei distrofinei conține 24 de repetări de spectrină și patru „articulații”.
Capătul N terminal (NTD) și repetările specifice de spectrină se leagă de F-actina citosolică
pentru a ajuta la absorbția șocului ce rezultă din reculul elastic din timpul contracției sau întinderii
musculare. Domeniul bogat în cisteină (CRD) leagă distrofina de β-distroglicanul „unit” de
sarcolemă, care la rândul său se leagă de α-distroglican pentru a forma complexul distroglicanic.
Acest complex este consolidat în continuare prin legarea la sarcoglicani (α, β, γ și δ) și sarcospan
de la nivelul sarcolemei, precum și a lamininei α2 la matricea extracelulară. Domeniul C-terminal
(CTD) de distrofină leagă mai multe proteine citosolice, precum α-distrobrevin și sintrofinele
(α și β). Aceste sintrofine pot recruta ONS-N la nivelul sarcolemei. În plus, repetările 16/17 de
spectrină în distrofină pot recruta ONS-N (adaptată după Guiraud, 2015).
„Axa distrofinei” (actină-distrofină-distroglican-laminină) are o funcție foarte importantă în
crearea unui legături între sarcolemă și lamina bazală extracelulară, formând astfel baza structurală
pentru stabilizarea mecanică a sarcolemei în timpul contracției și relaxarea fibrelor musculare.
În absența distrofinei, complexul glicoproteic este digerat de proteaze. Pierderea acestor
proteine membranare poate iniția degenerarea fibrelor musculare, ducând la slăbiciune musculară.
Ca parte a complexului glicoproteic, distrofina asigură sarcolemei o serie de proteine
asociate distrofinei, inclusiv oxid nitric sintetaza neuronală (ONS-N). Oxid nitric sintetaza neuronală
sarcolemală este necesară pentru producerea de oxid nitric, care reglează vasodilatația și crește
fluxul de sânge în mușchi, fiind importantă pentru prevenirea oboselii musculare precoce în
timpul exercițiilor fizice (Sander, 2000; Percival, 2008; Kobayashi, 2008).
Absența distrofinei la oameni DMD sau la șoarecii mdx este asociată cu o pierdere a ONS-N
la nivelul mușchiului, ceea ce determină oboseală musculară indusă de efort (Sander, 2000;
Percival, 2008; Kobayashi, 2008).
B.2. Ipoteze fiziopatologice

Modificările fiziopatologice determinate de pierderea distrofinei sunt incomplet elucidate.
S-a constatat că lipsa proteinei distrofinei joacă un rol important în patologia DMD și DMB. În
biopsiile musculare ale țesutului muscular și uman este prezent Ca2 + crescut, dar mecanismele
care provoacă creșterea influxului de Ca2 + în celule sunt încă complet elucidate.
În prezent, se crede că lipsa distrofinei provoacă microleziuni în sarcolemă din cauza fragilității
membranare, a afectării complexului de proteine asociat distrofinei. Acest lucru determină o
scurgere a componentelor celulare din interiorul celulelor musculare, ca de exemplu a creatinkinazei,
ceea ce explică nivelurile crescute ale CK serice la copiii cu DMD. De asemenea, aceste rupturi
determină un influx anormal de Ca2+ și supraîncărcare cu Ca2+ la nivelul mitocondriilor. La rândul
lui, influxul de calciu activează calpainele (proteaze) şi conduce, de asemenea, la degradarea
mitocondriilor, cu generarea de stres oxidativ în fibrele musculare (vezi figura 7). Prin natura
persistentă a deteriorării, muşchii suferă inflamaţie cronică (Deconinck, 2007).
Mai mult, la pacienții cu DMD, capacitatea regenerativă a miofibrelor este compromisă
probabil din cauza leziunilor cronice care induc epuizarea celulelor satelite și înlocuirea mușchilor
cu țesut fibros și adipos. Celulele inflamatorii produc citokine şi alte toxine ce distrug în continuare
celula musculară şi împiedică mai departe regenerarea muscular, amplificând în schimb procesul
de fibroză.
–11–
Studiile efectuate pe modele animale, precum și la oameni au arătat că activarea cascadelor

patologice (influx de calciu, infiltrarea celulelor imune inflamatorii, citokine și activarea enzimelor
proteolitice) ar putea agrava progresia bolii DMD (Falzarano, 2015).
Figura 7. Ipoteze fiziopatologice în DMD (adaptat după Deconinck, 2007)
–12–
De reținut!
v DMD/DMB sunt afecțiuni X linkate, recesive.
v Mamele sunt de obicei purtătoare asimptomatice, 50% din băieți vor avea risc să aibă
boala.
v DMD/DMB determinată de mutații pe gena distrofinei.
v Mutațiile care „întrerup cadrul de citire” se asociază cu fenotipul sever Duchenne.
v Mutațiile care „nu întrerup cadrul de citire” se asociază cu fenotipul blând Becker.
v Gena distrofinei codifică proteina numită distrofină.
v Există mai multe izoforme ale distrofinei localizate în mușchii scheletici, cardiac, celule
nervoase, retină.
v Distrofina are rol în stabilitatea membranei fibrei musculare prin complexul „proteinelor
asociate distrofinei”.
v În DMD, microlezarea fibrei musculare duce la creșterea influxului de Ca2+.
v Se produce activarea calpainelor, care vor determina proteoliza membranei musculare,
care determină moartea celulară.
–13–
IV. Aspectul clinic al distrofiilor musculare

progresive Duchenne/Becker
A. Debutul clinic
a. Semne clinice precoce
La pacienții cu DMD, deși valorile CK sunt crescute și modificările histologice sunt prezente
de la naștere, semnele clinice sunt de obicei absente în perioada de sugar, majoritatea băieţilor
sunt asimptomatici la naştere şi primele achiziţii motorii pot fi obţinute la vârsta adecvată. De cele
mai multe ori, deficitul muscular nu este concordant cu modificările histologice, acesta începe
să fie evident când o parte semnificativă a mușchilor scheletici este distrusă și a fost înlocuită
cu fibroză sau țesut fibro-adipos.
Debutul bolii este, prin urmare, insidios și unele semne și simptome clinice pertinente ar
putea fi observate în copilăria timpurie, manifestările clinice fiind evidente înaintea vârstei de
5 ani.
Deficitul muscular este cel mai specific mod de debut, caracterizat prin tendința de a
merge pe vârfuri, dureri musculare, fatigabilitate, mers legănat, căderi frecvente, dificultăți de
alergare.
Într-o proporție semnificativă din cazuri, dezvoltarea psihomotorie pe etape este întârziată,
aceasta fiind o altă formă de debut. Copiii pot avea întârziere în achizițiile motorii (poziția
șezândă, ortostatismul, mersul independent).
Distrofina este prezentă în multe regiuni ale creierului responsabile de funcții de ordin
superior, cum ar fi învățarea și memoria, inclusiv cortexul cerebral, hipocampul și cerebelul, ceea
ce explică întârzierea în achizițiile cognitive, în special în limbajul expresiv, care atrag atenția
părinților și/sau a medicilor pediatri sau a medicilor de familie care evaluează copilul în primii
ani de viață (Wanda, 2013).
Există dovezi convingătoare și cumulative care susțin implicarea primară a sistemului nervos
central (SNC) în DMD, atât la nivel celular, cât și dintr-o perspectivă clinică, astfel încât sunt unele
opinii că DMD ar trebui să fie privită ca o afecțiune a creierului și a mușchiului și nu una care
are origine în primul rând musculară (Hendriksen, 2009). În acest sens, tulburarea globală de
dezvoltare poate fi o modalitate de debut la pacienții cu DMD. DMD nu este considerat un
posibil diagnostic la băieții cu întârziere motorie și cognitivă simultană din cauza probabil a unei
percepții greșite că întârzierea motorie asociată cu DMD este cauzată de slăbiciunea musculară.
Dar studiile publicate în literatură sugerează că întârzierea achiziției mersului este mai degrabă
consecința unei afectări globale în dezvoltarea neurologică, de aceea DMD ar trebui să fie luată
în considerare în diagnosticul diferențial al întârzierii globale de dezvoltare (Mirski, 2014).
De asemenea, falimentul creșterii poate fi un semn de afectare precoce, considerat a
fi probabil din pricina nevoilor energetice necesare necrozei musculare și regenerării intense
(Rapisarda, 1995).
În continuare, vor fi trecute în revistă principalele etape în dezvoltarea motorie pe etape și
semnele de alarmă care trebuie să ne ducă cu gândul la posibilitatea unei afecțiuni neuromusculare.
–14–
b. Evaluarea dezvoltării motorii pe categorii de vârstă
Recomandările specialiștilor este ca evaluarea să se facă după formula memotehnică:

v P (evaluarea posturii) M (evaluarea mișcărilor) T (evaluarea tonusului muscular) (van Ruiten, 2018)
Ø Postura
§ este reprezentată de poziția brațelor și a membrelor inferioare
Ø Mișcările – trebuie să evaluăm:
§ calitatea mișcării (sacadată)
§ simetria mișcărilor membrelor superioare și inferioare
§ dacă copilul pare neîndemânatic în mișcări
Ø Tonusul muscular
Tonusul muscular este de două feluri: fazic și postural. Tonusul fazic se evaluează prin
rezistența la mișcările pasive ale membrelor, hipotonia reprezentând o rezistență scăzută la
mișcările pasive în articulații, iar hipertonia, o rezistență crescută. În bolile neuromusculare,
hipotonia este un semn clinic important, în special în grupa de vârstă 0- 2 ani. Tonusul postural
reprezintă abilitatea mușchilor axiali de a susține tonusul și mișcările împotriva gravitației (mușchii
gâtului, trunchiului, spatelui). Evaluarea tonusului este importantă în special la sugari, un sugar
„floppy” este o denumire pentru un copil cu o hipotonie marcată.
Achizițiile motorii joacă un rol important în evaluarea unui pacient, în special când este
o suspiciune de boală neuromusculară, și sunt definite de caracteristicile din tabelul 2.
Tabelul 2. Caracteristicile achizițiilor motorii
Achizițiile motorii
§ sunt definite de vârstă și se pot realiza între anumite intervale
§ termenul „median” reprezintă vârsta prin care jumătate dintre copii dobândesc o anumită abilitate
§ termenul „limită” reprezintă vârsta maximă până la care un copil ar fi trebuit să obțină o anumită abilitate
§ aptitudinile motorii se dezvoltă într-o ordine stabilită, dar ritmul cu care se dezvoltă copiii poate diferi
§ odată ce o abilitate este obținută, nu trebuie pierdută niciodată
Dezvoltarea motorie pe etape de vârstă

Dezvoltarea motorie este un proces de dobândire a abilităților de utilizare a mușchilor și
controlul mișcării. Există o interacțiune strânsă între dezvoltarea creierului și dezvoltarea mișcării
coordonate și controlate (van Ruiten, 2018).
Stadiile de dezvoltare ale copilului sunt:
Ø 0-3 luni: învățarea mișcării corpului
Ø 3-6 luni: descoperirea membrelor
Ø 6-18 luni: dezvoltarea abilităților
Ø 2-3 ani: explorarea și jocul
Ø 4-5 ani: maximum de abilități
Dezvoltarea normală pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 3 luni implică învățarea
realizării mișcărilor:
Etapa 1:
Ø învață să miște corpul
Ø nu există încă mișcări cu scop, sunt în principal mișcări reflexe
–15–
Puncte-cheie: controlul capului

Ø până la 3 luni ridică capul din poziție de decubit ventral
Dezvoltarea normală pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 6 luni

Etapa 2:
Ø descoperirea membrelor
Ø descoperirea mâinilor și picioarelor
Ø dezvoltarea mișcărilor cu scop (atingerea, prehensiune)
Puncte-cheie:
Ø până la 3 luni - la manevra de tracțiune minimă, rămânerea în urmă a capului
Ø până la 4 luni se rostogolește din decubit dorsal în decubit ventral
Ø până la 5 luni se rostogolește din decubit ventral în decubit dorsal
Ø până la 6 luni – poziție șezândă cu sprijin
Dezvoltare normală pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 18 luni

Etapa 3:
Ø dezvoltarea abilităților
Ø creșterea controlului asupra mișcării
Ø folosirea mușchilor pentru a se deplasa
Ø dezvoltarea abilităților de rostogolire, șezut, târâre și mers
Puncte-cheie:
Ø până la 8 luni achiziționează poziția șezândă independent
Ø până la 10 luni se ridică la marginea patului (în ortostatism)
Ø până la 12 luni merg ținându-se de mobilier
Ø până la 15 luni achiziționează mersul cu bază largă
Dezvoltare normală pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 3 ani

Etapa 4:
Ø explorare și joc
Ø explorarea lumii cu noi abilități motorii învățate
Ø dezvoltarea alergării și a săriturilor
Puncte-cheie:
Ø până la 20 de luni merg bine, încep să alerge și să se târască pe scări
Ø până la 2 ani urcă și coboară scările fără să alterneze picioarele
Ø până la 3 ani urcă și coboară scările alternând picioarele, sar ștergând podeaua, stau
perioadă scurtă pe un picior, merg cu tricicleta
Dezvoltare normală pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 5 ani

Etapa 4:
Ø maxim de abilități
Ø mișcarea este elegantă, fluentă și fără efort
Ø se bucură că sunt activi
–16–
Puncte-cheie:
Ø până la 4 ani sar (se desprind cu amândouă picioarele de la sol), mers pe câlcâie și vârfuri
la 5 ani sar peste obstacol

Semne de alarmă!
Ø Dezvoltarea motorie anormală
§ întârziată
§ stagnare - niciun progres în dezvoltarea abilităților
§ regres - pierderea deprinderilor motrice
Ø Mișcări asimetrice/diminuate
Ø Postură neobișnuită
Ø Copil hipoton
Un indicator important al dezvoltării motorii anormale îl reprezintă îngrijorarea părinților,

ei observă „diferențe” între copilul lor și ceilalți copii de aceeași vârstă. (van Ruiten, 2018).
Este important să explorați preocupările părinților, punând întrebări precum:
v „Sunteti îngrijorat de modul în care copilul dvs. se mișcă, merge sau aleargă?”
v „Ați observat vreodată mișcări neobișnuite?”
v „În comparație cu alți copii de vârsta lui, copilul dvs. se simte diferit (adică rigid/moale)?”
v „Copilul dvs. poate face cele mai multe lucruri pe care le fac ceilalți copii?”
Iată cele mai frecvente răspunsuri sau îngrijorări ale părinților:

v „Nu ține pasul cu ceilalți la alergat, la orele de sport”
v „Se chinuiește să se ridice de la podea”
v „Copilul meu pare mai leneș, vrea să fie luat în brațe frecvent“
v „Se plânge adesea de dureri la nivelul picioarelor“
v „Pare neîndemânatic, cade ușor“
v „Copilului meu nu-i place să meargă“
În concluzie, semnele de alarmă care ar trebui să ducă la determinarea CK și examinarea

de către neurologul pediatru sunt ilustrate în tabelul 3 (Mirski, 2014; Mohamed, 2000):
Tabelul 3. Semne de alarmă care ridică suspiciunea de distrofie musculară și justifică
determinarea CK serice (adaptat după Mirski, 2014; Mohamed, 2000)
Tulburare globală de dezvoltare în absența unui factor etiologic care explică
Fără controlul capului la 3 luni
Nu se rostogolește la 6 luni
Nu poate șade independent la 9 luni
Nu poate face 4 pași independent la 1 an și ½
Nu poate spune cel puțin 10 cuvinte cu sens la vârsta de 2 ani
Nu poate alerga sau sări cu ambele picioare de la podea la vârsta de 4 ani
< 4 ani cu tulburări de mers neexplicate de prezența altor semne și simptome neurologice
Băieții cu întârziere în limbajul expresiv
–17–
B. Distrofia musculară progresivă Duchenne

Aspectele clinice vor fi detaliate astfel:
1. afectarea musculaturii scheletice (motorie)
2. afectarea cardiacă
3. afectarea SNC - cognitivă, comportamentală
4. afectarea respiratorie
5. afectarea digestivă
6. afectarea osoasă
7. aspecte legate de nutriție
1. Afectarea musculaturii scheletice

Primele simptome apar de obicei la vârste cuprinse între 2 și 5 ani şi sunt tulburări de
mers care constau în mersul legănat, cu bază largă de susţinere (vezi figura 8).
Figura 8. Mersul în DMD (din colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică a Spitalului Clinic de
Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia”, dr. Niculina Butoianu)
Deficitul muscular
Deficitul muscular este în mod caracteristic mai important la nivel proximal decât distal şi
apare inițial la nivelul membrelor inferioare.
Între 6 şi 11 ani, forţa musculară la nivelul centurilor diminuează, în manieră simetrică,
afectează predominant anumiţi muşchi, determinând astfel dezechilibre şi retracţii tendinoase
asimetrice. Primii muşchi afectaţi sunt la nivelul membrelor inferioare: iliopsoas, muşchii
fesieri, apoi cei din loja tibială anterioară, mai puţin afectaţi fiind muşchii gracilis şi sartorius
(Moşoiu, 2004).
Semnul Gowers apare când este instalat un deficit muscular important la nivelul extensorilor
coapsei și genunchilor. Acesta constă în ridicarea în ortostatism de la nivelul solului prin căţărarea
pe propriul corp cu sprijin pe genunchi. Copilul îşi fixează un picior în poziţie posterioară, se
apleacă în faţă pentru sprijin pe ambele mâini, face extensia braţelor prin care îşi împinge
trunchiul în sus apoi continuă mişcarea de ridicare cu balansarea corpului prin căţărare şi sprijin
al mâinilor pe coapse. Incidenţa maximă este la 5-6 ani, fiind întotdeauna prezent înainte de 8
ani (Darras, 2015) (vezi figura 9).
–18–
Poate fi dificil să evidențiem acest semn înainte de vârsta de 4 sau 5 ani. Înainte de această
vârstă, s-a văzut că un copil afectat nu poate să se ridice din poziție șezândă pe podea dacă i se
cere să-și țină brațele încrucișate, în timp ce un copil sănătos poate realiza acest lucru destul de
uşor. Primul semn subtil al semnului Gowers constă în întoarcerea copilului într-o parte înainte
de a încerca să se ridice de la sol (figura 9 a).
Figura 9. Semnul Gowers (a-d) (din colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică a Spitalului Clinic
de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia”, dr. Niculina Butoianu)
Postura lordotică şi cu abdomenul extins în faţă în ortostatism a pacienţilor cu DMD este
rezultatul afectării musculaturii paravertebrale şi lombosacrale. Muşchii centurii scapulare şi ai
membrelor superioare sunt afectaţi după cei ai centurii pelviene (Moşoiu, 2004) (vezi figura 10).
Figura 10. Atitudine lordotică la un pacient cu DMD (din colecţia Clinicii de Neurologie
Pediatrică a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia”, dr. Niculina Butoianu)
–19–
Deficitul muşchilor flexori ai gâtului este un semn important care ajută la diferenţierea DMD de
alte distrofii musculare progresive; este prezent în toate fazele bolii, când pacientul este plasat în
decubit dorsal; chiar în stadiu precoce, un copil cu DMD nu îşi poate ridica capul antigravitaţional.
Deficitul membrelor superioare apare împreună cu cifoscolioza, deficitul musculaturii
paraspinale fiind responsabil de cifoscolioză severă. Musculatura facială inferioară are forţa
păstrată mult timp.
Este important de menţionat că între vârsta de 3 și 6 ani poate fi o îmbunătăţire tranzitorie
a simptomatologiei, cunoscută sub denumirea de luna de miere „honeymoon phase” a distrofiei
musculare (Darras, 2015).
Deficitul muscular este progresiv, capacitatea de a urca scări fără sau cu ajutor și mersul
pe distanță scurtă scad între 7 și 11 ani, evoluția fiind spre pierderea ambulației și imobilizarea
în scaunul rulant.
Reflexele osteotendinoase
Reflexele bicipital, tricipital şi rotulian sunt absente în 50% din pacienţii cu DMD până la
vârsta de 10 ani. De menţionat faptul că ROT ahiliene pot fi obţinute la cel puţin un sfert din
pacienţi, chiar în stadii avansate ale bolii (Amato, Russell, 2008).
Modificări ale volumului muscular
Hipertrofia musculară este, de fapt, o pseudohipertrofie, determinată de fibroza care
înlocuieşte ţesutul muscular. Este evidentă în special la nivelul moleţilor, după vârsta de 3-4
ani, la aproape toți băieții cu DMD, dar mai poate fi prezentă la nivelul muşchilor cvadricepsului
femural şi deltoid (într-o proporţie mai mică) (vezi figura 11 a, b). Adesea se observă hipertrofia
limbii (macroglosia), care devine evidentă mai târziu în cursul evoluției (Darras, 2015).
Figura 11. Modificări ale volumului muscular: a. Hipertrofie moleți; b. Hipertrofia musculaturii
antebrațelor; c: Atrofii la nivelul centurii scapulare și brațelor (din colecţia Clinicii de Neurologie
Pediatrică a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia”, dr. Niculina Butoianu)
Atrofiile musculare apar în evoluţia bolii, în special după pierderea ambulaţiei, sunt
bilaterale, simetrice și afectează predominant musculatura proximală a membrelor (Butoianu,
2013) (vezi figura 11 c).
Retracții musculare
Retracțiile musculare sunt rezultatul menţinerii membrelor într-o anumită poziţie şi a lipsei
de echilibru între muşchii agonişti şi antagonişti, care determină contracție cvasipermanentă, cu
scurtarea mușchiului și depunerea la nivelul tendoanelor de țesut conjunctiv și fibros. Acestea
vor determina retracţii musculotendinoase, cu apariţia de atitudini vicioase.
–20–
Astfel precoce în faza ambulatorie, înainte de 6 ani, apar retracţiile tendonului lui Ahile,
care determină mersul digitigrad, cu căderi frecvente (vezi figura 12).
Între 6 şi 11 ani, majoritatea pacienţilor cu DMD (70%) prezintă retracții la nivelul tendonului
ahilian, al benzilor iliotibiale și flexorilor coapsei (Darras, 2015).
Figura 12. Retracții achiliene în DMD (din colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică a
Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia”, dr. Niculina Butoianu)
Scolioza
Este prezentă la 80-90% dintre pacienţi după pierderea locomoţiei din cauza deficitului
muscular al muşchilor paraspinali (Moşoiu, 2004) (vezi figura 13). Vârsta de apariţie a insuficienţei
respiratorii pare să se coreleze cu gradul scoliozei (Darras, 2015).
Figura 13. Scolioza (din colecţia Clinicii de Neurologie Pediatrică a Spitalului Clinic de
Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia”, dr. Niculina Butoianu)
Alte manifestări clinice sunt datorate lipsei expresiei distrofinei în alte organe.
2. Afectarea cardiacă
Semnele ecocardiografice de afectare cardiacă nu apar de obicei sub vârsta de 8-10 ani
(Bushby, 2010). Afectarea cardiacă este foarte frecventă, dar adesea asimptomatică până la
vârsta de 15 ani. Astfel este prezentă în aproximativ 90% din pacienţii cu DMD şi este cauză de
deces în 20% (Sinnreich, 2010).
Afectarea cardiacă este reprezentată de cardiomiopatia dilatativă şi/sau aritmii. Incidenţa
cardiomiopatiei dilatative creşte cu vârsta, vârsta de debut clinic manifest este de obicei după 15
ani. Iniţial apar modificările EKG, apoi decompensarea clinică (Darras, 2015). Semnele precoce
ale insuficienţei cardiace pot fi vagi şi nespecifice, cum sunt oboseala, pierderea în greutate,
vărsături sau tulburări de somn.
–21–
Tulburările de ritm cardiac sunt frecvente (cel mai frecvent, tahicardie sinusală) şi joacă un
rol semnificativ în morbiditatea şi mortalitatea DMD şi DMB.
De aceea, o supraveghere periodică a funcţiei cardiace permite alegerea momentului
intervenţiilor chirurgicale (de exemplu, pentru coloana vertebrală), afectarea cardiacă gravă fiind
o contraindicaţie absolută. În cazurile în care se decide intervenţie chirurgicală, trebuie realizate
supravegherea clinică, EKG şi echocardiografică pre- şi postoperator.
3. Afectarea sistemului nervos central
Afectarea cognitivă în DMD rămâne în prezent un domeniu incomplet elucidat. Distrofina
este o proteină ubicuitară, care se exprimă şi la nivelul creierului, lipsa sa ducând la afectarea
dezvoltării şi funcţionării creierului în diverse grade (Anderson, 2002). În plus, se asociază afectarea
psihologică reactivă, precum şi afectarea vieţii sociale a pacienţilor şi familiei (Poysky, 2007).
Retardul mintal
Se asociază frecvent (aproximativ 25-30%) în grade variate, dar în general QI este mai
mic de 70. Când este prezentă afectarea cognitivă, aceasta se vede de la o vârstă mică, este
neprogresivă, nu se corelează cu stadiul bolii sau cu severitatea deficitului muscular, afectarea
verbală fiind mai frecventă decât a funcţiei cognitive (Snowa, 2013).
Au fost frecvent întâlnite la pacienţii cu DMD dificultăţi specifice de învăţare, cum sunt:
dislexia, discalculia, disgrafia.
Mai mulţi autori au consemnat faptul că pacienţii cu distrofie Duchenne pot avea şi inteligenţă
crescută, dar cu dificultăţi în memoria recentă (Sollee et al., 1985; Whelan, 1987).
Este descrisă asocierea DMD cu afecţiuni neurocomportamentale şi neurodevelopmentale:
tulburare din spectrul autist (3,7-19%), tulburare hiperkinetică, cu deficit atenţional (11,7%),
tulburare obsesiv-compulsivă (4,8%) (Hendriksen şi Vles, 2008), acestea având o prevalență mai
mare decât în populația pediatrică generală (Snowa, 2013).
Epilepsia a fost descrisă la pacienții cu DMD cu o prevalență de 6,3% to 12,3%, mai mare
decât în populația generală (0,5–1%) (Hendriksen, 2018; Pane, 2013).
Tulburările comportamentale şi emoţionale sunt similare celor apărute în orice boală
cronică invalidantă (Hendriksen, 2009).
Dificultăţile integrării sociale se pot datora afectării anumitor aptitudini cognitive din
cauza modificărilor biologice: reciprocitate socială, anticipaţie, discriminare afectivă, asociate
consecinţelor bolii: izolare, excludere socială, acces dificil la activităţile sociale. Scăderea flexibilităţii
mentale şi a reglării emoţionale poate fi urmată de tulburare de opoziţie, toleranţă scăzută la
frustrare, alături de alte manifestări de imaturitate emoţională, completate cu o dependenţă
progresivă patologică de părinţi, întreţinută de hiperprotecţia parentală.
Depresia reactivă, asociată cu intelect de limită, a fost diagnosticată la câteva cazuri.
Psihozele au fost descrise în rare cazuri (Fitzpatrick, 1968).
4. Afectarea respiratorie
Deformarea toracică determină restricția fuxului de aer la nivel pulmonar. Problemele
respiratorii sunt agravate de deficitul musculaturii intercostale. Diminuarea rezervei pulmonare
se manifestă prin presiuni maxime inspiratorii și expiratorii scăzute și prin scăderea capacității
vitale pulmonare, care începe la vârsta de 8-9 ani și continuă în mod constant odată cu evoluția
bolii (Chellyand, Desguerre, 2013).
–22–
5. Afectarea digestivă
Afectarea clinică şi patologică a musculaturii netede gastrointestinale, deşi adesea trecută
cu vederea, poate fi importantă. Dilataţia acută gastrică, denumită şi pseudoobstrucţie intestinală,
constă în episoade de vărsături, asociate cu dureri abdominale şi distensie abdominală, ceea ce
poate duce la moarte dacă nu este tratată adecvat (Darras, 2003). Stratul muscular neted extern
al stomacului şi alte regiuni ale tractului gastrointestinal pot fi afectate, determinând constipaţie.
În fazele tardive apar tulburări de masticaţie şi deglutiţie, care pot duce la aspiraţie, având
drept consecinţă infecţii respiratorii (Butoianu, 2013).
6. Afectarea vizuală
Hemeralopia (orbul găinilor sau cecitatea nocturnă) constă în tulburări ale adaptării la
întuneric, cu alterarea răspunsului la stimuli luminoşi intermitenţi.
Costa şi colab. au evaluat vederea color la 44 de pacienţi cu DMD folosind patru teste
color diferite (Costa, 2007). Au fost identificate defecte ale vederii color roşu-verde, în special
la pacienţii cu deleţii în aval de exonul 30.
7. Modificări osoase
Sunt reprezentate de osteoporoză, în special în cazurile cu debut precoce, mai severă la
membrele inferioare, ceea ce duce la frecvente fracturi (Darras, 2003). Tratamentul corticoterapic
trebuie atent monitorizat, deoarece induce osteoporoză.
8. Aspecte legate de nutriţie
Pacienţii cu DMD pot avea statura mică, chiar din etapa presimptomatică. La naştere au
greutate şi talie normale, dar apoi curbele de creştere se află sub percentilele normale pentru vârstă.
40% din pacienţii cu DMD prezintă obezitate înainte de vârsta de 12 ani, nelegată de
tratamentul cu corticosteroizi şi înainte de pierderea mersului (care favorizează în plus creşterea
în greutate), fără o explicaţie fiziologică până în prezent. Pe de altă parte, după vârsta de 18 ani,
44% din pacienţii cu DMD sunt subnutriţi, ţinând seama de pierderea masei muscular, atunci
când este calculat indicele de masă corporal, şi de tulburările de masticaţie şi deglutiţie, care
ocupă un loc important la aceşti pacienţi (Desguerre, 2010).
C. Distrofia musculară Becker (DMB)

În comparație cu DMD, vârsta de apariție a simptomelor la pacienții cu DMB este de obicei
mai târzie, deși variază foarte mult în intervalul de vârstă 5-20 de ani, câteodată în a 3-a – a 4-a
decadă sau chiar mai târziu, iar afectarea clinică este mai blândă (Darras, 2015).
Diferența între fenotipul sever Duchenne și Becker este dată de vârsta pierderii ambulației,
până în 13 ani pentru Duchenne și după 16 ani în cazul distrofiei Becker. La pacienții la care
boala a debutat mai târziu (după vârsta de 30 de ani) se menține ambulația până în jurul vârstei
de 60 de ani (Magot, 2015).
1. Afectarea musculaturii scheletice (motorie)
Spectrul clinic este foarte variat: de la pacienții care pierd capacitatea de a merge după
vârsta de 20 de ani la pacienții care prezintă deficit muscular ușor, crampe musculare sau
fatigabilitate la exerciții fizice cu valori serice crescute ale CK (<1000 IU/L).
Pacienții care au simptome clinice înaintea vârstei de 8 ani sunt câteodată greu de diferențiat
de pacienții cu DMD, deși, la prezentare, majoritatea pacienților cu DMB pot să alerge, pot face
salt unipodal și să se ridice de la sol fără manevra Gowers pozitivă.
–23–
Aproape 50% dintre pacienți sunt simptomatici după vârsta de 10 ani și 90% până la vârsta
de 20 de ani, cu deficit muscular. Patternul de deficit muscular este similar cu cel din DMD, dar
mai blând, cu afectarea centurii pelviene și a mușchilor coapsei inițial și cu prezența (pseudo)
hipertrofiei de moleți precoce la majoritatea pacienților. Mușchii peroneali și tibiali anteriori
sunt cel mai puțin afectați.
Afectarea centurii scapulare apare târziu în evoluție după afectarea musculaturii proximale
a membrelor inferioare. Mușchii posteriori ai gambei, antebrațului și mușchii intrinseci ai mâinii
rămân neafectați până în stadiile tardive ale bolii.
Mușchii flexori ai gâtului sunt relativ neafectați, deficitul lor apare târziu în evoluție. La
pacienții cu DMB, mușchii faciali sunt de obicei neafectați.
Retracțiile și scolioza apar mai ales după imobilizarea în scaunul cu rotile și sunt mai puțin
severe (Darras, 2015).
Durerea la nivelul gambelor la efort fizic este simptomul de debut pentru o treime din
cazuri, de multe ori precedând alte simptome, cum ar fi deficitul muscular la nivelul centurilor
sau hipertrofia de moleți. Mioglobinuria este rară, dar poate fi semnul care atrage atenția asupra
existenței bolii (2%) (Chellyand, Desguerre, 2013).
2. Afectarea cardiacă
Deși implicarea musculară este mai puțin severă decât în cazul DMD, afectarea cardiacă
în DMB poate fi o caracteristică predominantă a tabloului clinic și gradul de afectare cardiacă
este independent de severitatea afectării scheletice.
În general, nu există o implicare cardiacă la debutul bolii, deși pot fi identificate tahicardie
sinusală și anomalii ECG. 90% dintre pacienții cu DMB au implicare cardiacă clinică sau subclinică,
prezentarea clasică este de cardiomiopatie dilatativă (CMD), cu implicare ventriculară dreaptă
precoce, asociată ulterior cu afectarea ventriculului stâng. CMD este principala complicație la
pacienții pauci-simptomatici sau cu o formă ușoară, sugerând ca ipoteză fiziopatogenică faptul
că stresul mecanic determinat de exercițiile fizice excesive determină lezarea celulelor miocardice
cu deficiență de distrofină (Magot, 2015).
3. Afectarea SNC - cognitivă, comportamentală
Pacienții cu DMB nu au afectare cognitivă, dar au fost raportate foarte rare cazuri de
pacienți cu DMB care au afectare cognitivă, deși o asociere întâmplătoare nu a putut fi exclusă
(Chellyand, Desguerre, 2013)
De reținut!
v Debutul în DMD este <vârsta de 5 ani
v Afectarea musculaturii scheletice în DMD este inițial la nivelul centurii pelviene cu: tulburări
de mers, Gowers pozitiv, dificultăți de urcat scările
v Afectarea cardiacă clinică în DMD apare de obicei după pierderea ambulației
v În DMD pot asocia afectarea cognitivă, comportamentală, epilepsie
v DMB este forma mai blândă, cu debut >5 ani, cu deficit muscular sau crampe musculare
v În DMB, afectarea cardiacă este prezentă în 90% din cazuri
v În DMB, afectarea cognitivă este foarte rară
–24–
V. Investigații pentru diagnostic și urmărire

A. Testarea nivelurilor enzimelor musculare serice
1. Creatinkinaza serică (CK)
Dintre enzimele musculare, cea mai importantă pentru diagnostic este creatinkinaza (CK).
Este prezentă în musculatura scheletică, în cea cardiacă şi în creier, fiind astfel cea mai utilă
pentru diagnosticul bolilor musculare. Muşchiul scheletic are cea mai mare concentraţie de CK
din organism (Darras, 2015).
CK serică are valori crescute atât în DMD, cât și DMB și, de obicei, este testul inițial de
diagnostic efectuat când este suspectată o distrofinopatie. În DMD, este adesea între 50 și 100
de ori față de valorile normale (valorile normale sunt <200/300 u/l). Nivelurile CK serice sunt,
în general, mai mici în DMB (de cel puțin 5 ori față de limita superioară), ajungând la un maxim
în jurul vârstei de 10 până la 15 ani, reflectând masa și activitatea musculară relativ conservate
în comparație cu DMD. La pacienții cu forme ușoare, CK pot avea valori mai mici de 1000 UI
(Magot, 2015).
Au fost descrise episoade cu valori ale CK serice extrem de ridicate, care duc la mioglobinurie
sau la diagnosticul de rabdomioliză, cel mai adesea la pacienții cu DMB, când nu au o afectare
motorie importantă și probabil reflectă capacitatea acestor pacienți cu afecțiune ușoară de a
face activitate fizică intensă, care poate duce la astfel de episoade.
CK serică este crescută de la naștere, oferind un marker pentru screeningul nou-născutului.
Majoritatea studiilor utilizează o metodă fluorometrică de testare dintr-un spot de sânge uscat,
urmat de o confirmare serică a CK și ulterior mutații genomice. O analiză pe două niveluri
permite atât determinarea CK, cât și analiza mutațională a ADN extras din același card Guthrie,
îmbunătățind fezabilitatea screening-ului nou-născutului (Moat, 2017)
CK este adesea> 1000 U / L ca nou-născut, apoi de obicei crește la ≥20.000 (> 100 x valorile
normale) în copilărie (atingând valori maxime între 2-3 ani), chiar din faza asimptomatică. Aceste
niveluri scad progresiv la o rată de aproximativ 20% pe an, atingând în cele din urmă intervalul
normal în multe cazuri, cu cât mai mult și mai mult mușchi este înlocuit cu grăsime și fibroză.
(Darras, 2015)
La persoanele de sex feminin purtătoare de mutație în gena distrofinei, concentrațiile
serice ale CK sunt crescute de 2-10 ori în 50% în cazul purtătoarelor de mutații de DMD și 30%
al purtătoarelor de mutații DMB (Darras, 2015).
Cauzele reversibile ale creșterii CK includ medicamente, traume, leziuni de strivire, infecții
recente bacteriene/virale și hipotiroidism. Cu toate acestea, creșterea CK în aceste circumstanțe
rar se apropie de cea a DMD (Verma, 2010).
2. Lactat dehidrogenaza (LDH)
Nu este specifică pentru bolile musculare deoarece se găseşte în majoritatea ţesuturilor
organismului uman şi nivelul ei poate fi crescut în multe afecţiuni, deşi are valori crescute în
DMD/DMB, nu are utilitate în diagnosticul bolilor neuromusculare (Darras, 2015).
3. Aldolaza sangvină
Aldolaza sangvină este o enzimă glicolitică ce se găseşte în aproape toate ţesuturile
(predominant în muşchiul scheletic, ficat, creier şi eritrocite) și are valori crescute în DMD/DMB,
dar nu este specifică bolilor musculare.
–25–
Hemolizarea unei probe de sânge este cea mai frecventă cauză pentru o creştere inexplicabilă
a aldolazei la un pacient fără boală hepatică şi cu niveluri ale CK normale (Darras, 2015).
4. Transaminazele serice (AST şi ALT)
Nivelurile serice ale aspartat aminotransferazei (AST) și alanin aminotransferazei (ALT)
sunt întotdeauna ridicate în distrofinopatii, deoarece acestea se găsesc în ficat, dar și în mușchi.
Valorile lor tind să urmeze aceeaşi evoluţie descrescătoare pe parcursul avansării în vârstă a
pacienţilor cu DMD/DMB ca şi valorile CK.
Dintre transaminaze, nivelul AST este cel mai puţin specific pentru afectarea unui organ
deoarece ea se găseşte în ficat, rinichi, pancreas, plămân, eritrocite, muşchiul scheletic şi cel
cardiac. Nivelul ALT este mai specific pentru ficat, având o concentraţie mai mare în ficat în
comparaţie cu muşchiul scheletic şi alte organe (Darras, 2015).
În fața unui pacient cu valori crescute ale transaminazelor, cu valori normale ale GGT și
markeri ai hepatitelor virale negative trebuie să ne gândim și la o boală musculară, determinarea
valorilor serice ale CK este o metodă puțin invazivă și ieftină de a pune în evidență o distrofie
musculară, înainte de a efectua investigații invazive (biopsia hepatică).
Nivelul seric al gama-glutamil transferazei (GGT) specifică ficatului poate să fie un marker
util al afectării hepatice și permite diferențierea unei afecțiuni hepatice de una musculară.
B. Alte anomalii serice și urinare

1. Mioglobinemia
Este frecventă la pacienţii cu DMD/DMB, cele mai mari valori înregistrându-se la pacienţii
cu nivelurile cele mai mari ale CK şi la cei cu nivel înalt de activitate fizică. Odată cu avansarea
în vârstă şi pierderea mersului independent, nivelul mioglobinei serice scade (Darras, 2015).
2. Mioglobinuria
Este neobişnuită la pacienţii cu DMD, chiar în condiţiile unei rabdomiolize induse de unele
anestezice, însă apare frecvent la pacienţii cu DMB (Doriguzzi, 1993).
3. Cistatina C
La evaluarea funcției renale la pacienții cu DMD, creatinina serică, sau clearance-ul
creatininei, poate fi scăzută din cauza diminuării masei musculare, iar cistatina C este markerul
clinic adecvat al disfuncției renale ca biomarker pentru monitorizarea funcției renale în DMD.
Nivelurile de cistatină C la pacienții cu DMD și controale nu au fost diferite, în ciuda diferențelor
semnificative ale nivelurilor de creatinină serică. Hidratarea, o problemă deosebită la pacienții care
depind de scaunul cu rotile, nu a influențat nivelurile de cistatină C. Regimurile de corticosteroizi,
utilizate în mod obișnuit în tratamentul DMD, au fost, de asemenea, lipsite de influență pe
nivelurile de ser de cistatină C (Viollet, 2009).
C. Testarea genetică
Testarea moleculară genetică este indicată pentru băieții cu niveluri foarte crescute ale CK
serice cu sau fără semne clinice sugestive pentru distrofie musculară progresivă și la persoanele
de sex feminin pentru depistarea purtătoarelor de mutație.
Diagnosticul de distrofinopatie este confirmat dacă se identifică o mutație a genei distrofinei.
Având în vedere frecvența ridicată a mutațiilor tip deleție și duplicație (aproximativ 65% din cazuri),
este recomandabil să se realizeze mai întâi testarea genetică pentru deleții/duplicații (MLPA)
–26–
și, dacă este negativă, să se realizeze secvențierea, care include nu numai scanarea mutațiilor
punctiforme (găsite în aproximativ 20-30% din cazuri), ci și analiza micro-deleții/duplicațiilor
(vezi figura 14) (Falzarano, 2015).
MLPA – „Multiplex ligation-dependent probe amplification” - a fost principala tehnică
pentru detectarea delețiilor și a duplicațiilor genei DMD. MLPA poate fi efectuată atât la individul
cu suspiciune clinică de DMD, cât și la femeile purtătoare folosind MLPA sau array-MLPA.
Aproximativ 98% din deleții pot fi, de asemenea, detectate prin „multiplex polymerase chain
reaction” (PCR) și de aceea este o alternativă mai ieftină pentru detectarea delețiilor, folosită
încă în multe laboratoare, deși nu este recomandată în diagnosticul distrofinopatiilor (Beggs,
1990; Zeng F, 2008; Aartsma-Rus, 2016).
Altă metodă cantitativă care determină prezența CNVs „copy number variation” în
întreaga regiune genomică a DMD este „oligonucleotide-based array comparative genomic
hybridization” (CGH).
Pentru detectarea mutațiilor de tip deleție/duplicație MLPA rămâne cea mai eficientă și
ieftină metodă.
Figura 14. Algoritm de testare genetică (după Aarstsma și colab., modificat)

*- MLPA este metoda cea mai eficientă și ieftină dintre toate metodele care pot detecta deleții/duplicații (Aartsma-Rus, 2016)
Analiza calitativă este reprezentată de secvențierea întregii gene pentru a detecta mutațiile
mici (punctiforme). Acestea pot fi identificate folosind secvențierea Sanger a exonilor individuali,
metodă mult mai laborioasă și mai scumpă decât MLPA sau CGH (Aartsma-Rus, 2016).
A luat naștere o varietate de tehnologii denumite „next generation sequencing” (NGS),
tehnologie folosită în laboratoarele foarte bine dotate.
Frecvența de detectare a mutației a fost crescută la aproape 100% printr-o abordare bazată
pe biopsie musculară, utilizând analiza ARN din țesutul muscular, combinată cu secvențierea
directă a ADN complementar (vezi tabelul 4) (Falzarano, 2015).
–27–
Tabelul 4. Mutațiile care determină distrofinopatii și metodele de testare (adaptat după

Falzarano și colab. - Falzarano, 2015)
Mutații în gena distrofinei Frecvența mutațiilor la băieții cu DMD Metoda de testare
Deleția unuia sau mai multor exoni ~65% MLPA/CGH/NGS
Duplicația unuia sau mai multor exoni 6-10% MLPA/CGH/NGS
Mutații punctiforme de tip inserție, cu sens greșit 10% Secvențiere Sanger/NGS
Mutații punctiforme de tip nonsens ~10-15% Secvențiere Sanger/NGS
Mutații punctiforme de tip intronic <2% Analiza ARN mușchi/CGH
D. Biopsia musculară
Biopsia musculară și analiza distrofinei au fost importante pentru diagnosticarea DMD
și a tulburărilor asociate. Cu toate acestea, biopsia musculară este rareori necesară în epoca
modernă, deoarece aproape toți pacienții sunt diagnosticați cu teste genetice.
Cu toate acestea, biopsia musculară cu analiza distrofinei este încă utilă pentru a confirma
diagnosticul clinic de DMD/DMB când mutația nu este concordantă cu fenotipul și în cazurile în
care nu se identifică nicio mutație în gena distrofinei, în situațiile expuse mai jos:
Ø testarea genetică pentru DMD, testarea prin secvențiere de ultimă generație (NGS) pentru
distrofii musculare forma centurilor este negativă;
Ø testarea genetică detectează o variantă patogenă probabilă cu semnificație necunoscută
(VUS), care poate fi confirmată sau exclusă ca o mutație cauzală prin biopsie musculară;
Ø în 1-2% din cazuri, DMD este determinată de mutații intronice care nu se evidențiază la
testarea genetică a ADN din sânge, ci necesită teste speciale genetice pe fibra musculară
(Falzarano, 2015, Aartsma-Rus, 2016).
În astfel de cazuri, este indicată o biopsie musculară pentru analize histologice, imunohistochimice
și analiza distrofinei, incluzând analiza transcriptomică dacă este disponibilă, pentru a detecta
mutațiile intronice (1-2% din mutații). Un test Western blot de distrofină derivat dintr-o probă de
biopsie musculară poate fi, de asemenea, utilizat pentru a prezice severitatea bolii.
DMD și DMB pot fi diferențiate prin modificările în expresia distrofinei în mușchiul scheletic,
așa cum este detectat prin Western blotting. Cantitatea și calitatea distrofinei variază în funcție
de tipul distrofiei musculare (Hoffman, 1998; Hoffman, 1989):
Deoarece cadrul de citire a fost întrerupt, aproape toți pacienții cu DMD prezintă o absență
completă sau aproape completă de distrofină.
Majoritatea pacienților cu DMB (aproximativ 85%) au distrofină cu greutate moleculară

anormală. Distrofina este, de asemenea, redusă în mod frecvent la pacienții cu DMB. Restul de
15 procente au o proteină cu dimensiuni normale de cantitate redusă.
la pacienții cu mutație negativă, diagnosticul DMD sau DMB poate fi exclus în aproape
toate cazurile când distrofina este normală ca mărime și cantitate. În acest context, ar trebui
suspectat un alt proces miopatic, cum ar fi distrofiile musculare forma centurilor sau alte boli
neuromusculare (de exemplu, glicogenoze).
Analiza distrofinei prin Western blot poate fi utilizată pentru a prezice severitatea fenotipului
distrofiei musculare în evoluție. Cantitatea (abundența celulară relativă) moleculei de distrofină
–28–
determină severitatea bolii la DMD, în timp ce modificările calitative (greutatea moleculară normală
sau anormală) joacă un rol în expresia clinică a DMB (Darras, 2020; https://www.uptodate.com/
contents/duchenne-and-becker-muscular-dystrophy-clinical-features-and-diagnosis):
Ø <5% din cantitatea normală de distrofină este asociată cu DMD;
Ø nivelurile de distrofină cuprinsă între 5% și 20% din normal, indiferent de dimensiunea
proteinei, se corelează cu fenotipul intermediar (DMD ușoară sau DMB severă);
Ø nivelurile cuprinse între 20% și 50% (distrofină cu greutate moleculară normală) sau 20-
100% (distrofină cu greutate moleculară anormală) sunt asociate cu DMB ușoară până la
moderată.
Aspectul histologic nu este specific diagnosticului, ci demonstrează degenerescența,

regenerarea și înlocuirea semnificativă a mușchiului cu țesut adipos și conjunctiv care apar în
distrofiile musculare progresive (Darras, 2020; https://www.uptodate.com/contents/duchenne-
and-becker-muscular-dystrophy-clinical-features-and-diagnosis).
E. Examinarea cardiacă
Evaluarea cardiacă de bază include antecedentele medicale cardiace anterioare și actuale,
antecedentele familiale și un examen fizic. Se recomandă electrocardiograma și imagistica
non-invazivă pentru determinarea funcției cardiace de bază și pentru monitorizarea anomaliilor
anatomice subiacente care pot afecta sănătatea cardiovasculară pe termen lung. Imagistica prin
rezonanță magnetică (IRM) cardiovasculară (CMR) este modalitatea imagistică non-invazivă
de elecție; totuși, poate fi dificil de realizat la copiii mici. De aceea, până la vârsta de 6-7 ani (și
peste 7 ani, dacă pacientul nu colaborează), ecocardiografia este recomandată. Până la vârsta
de 10 ani, persoanele trebuie să facă anual o evaluare cardiacă, ce include electrocardiogramă
și imagistică non-invazivă. După vârsta de 10 ani, persoanele asimptomatice trebuie să
efectueze o evaluare cardiacă cel puțin anual, din cauza riscului crescut de disfuncție ventriculară
stângă. După apariția simptomelor de insuficiență cardiacă sau în cazul anomaliilor decelate
la imagistica cardiacă – de exemplu, fibroză miocardică, hipertrofie ventriculară stângă sau
disfuncție ventriculară stângă –, frecvența evaluării este decisă de cardiolog (Birnkrant, 2018).
Fibroza progresivă a miocardului conduce la disfuncții ventriculare. În stadiul non-ambulator
târziu, se recomandă monitorizarea cardiacă mai frecventă, la intervale stabilite de cardiologul
pacientului, pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea asociată bolii. Cardiologul trebuie să
colaboreze îndeaproape cu echipa multidisciplinară pentru a se asigura că asistența respiratorie
a fost optimizată, deoarece anomaliile de mecanică pulmonară afectează funcția cardiacă
(Birnkrant, 2018).
F. Teste funcționale pulmonare

Complicațiile respiratorii sunt o cauză majoră a morbidității și mortalității la persoanele
cu DMD.
Spirometria trebuie inițiată în jurul vârstei de 5-6 ani. Monitorizarea succesivă a funcției
pulmonare este foarte importantă pentru managementul respirator. În mod tipic, capacitatea
vitală forțată (CVF) are valori mai mari odată cu creșterea pacientului, până când persoana devine
non-ambulatorie. CVF atinge un prag maxim, urmat de un platou și apoi se deteriorează în timp.
Monitorizarea capacității vitale ar trebui să înceapă atunci când pacientul are vârsta cuprinsă
între cinci și șase ani și evaluată anual în timpul stadiului ambulatoriu. Atunci când pacienții devin
–29–
non-ambulatori, monitorizarea ar trebui să aibă loc cel puțin o dată la șase luni și să includă
următorii parametri:
Ø capacitate vitală (în poziție așezată)
Ø presiune inspiratorie maximă
Ø presiunea expiratorie maximă
Ø debitul de vârf al tusei („Peak cough flow”)
Ø saturația oxigenului în sânge prin puls-oximetrie (SpO2)
Ø presiunea parțială expiratorie sau transcutanată a dioxidului de carbon în sânge (pCO2).
Un studiu de somn cu capnografie trebuie obținut în orice stadiu pentru pacienții cu creștere
în greutate excesivă, pentru a exclude apneea de somn, sau pentru cei cu simptome de afectare
respiratorie de somn: oboseală, dispnee, dureri de cap dimineața sau continuă, frecvente treziri
nocturne sau trezire dificilă, hipersomnolență, dificultăți de concentrare, trezire cu dispnee și
tahicardie sau coșmaruri frecvente (Birnkrant, 2018).
G. Evaluarea musculo-articulară și osoasă

Abordarea monitorizării musculo-articulară și osoasă se axează pe identificarea celor mai
timpurii semne de fragilitate osoasă, în special a fracturilor cu traumatisme mici ale oaselor lungi
sau vertebrelor.
Băieții cu DMD tratați cu glucocorticoizi dezvoltă frecvent osteoporoză, care se manifestă
ca fracturi vertebrale sau de os lung, ca urmare a unor traumatisme minore. La copiii cu boli ce
necesită tratament cu glucocorticoizi, fracturile vertebrale sunt frecvent asimptomatice atunci
când sunt identificate prin intermediul unui program de monitorizare ce include o radiografie
laterală a coloanei vertebrale (Birnkrant, 2018).
La fiecare vizită clinică, evaluarea constă în anamneză și examenul clinic pentru evidențierea
dorsalgiei sau a altor dureri ce pot indica o fractură sau o altă afectare musculo-articulară
(tendinită etc.).
După stabilirea diagnosticului de certitudine este indicat să facem o evaluare pe care o
numim „bazală” înaintea începerii tratamentului cu glucocorticoizi, care constă în determinarea
serică a: calciului, fosfatului, magneziului, fosfatazei alcaline, hormonului paratiroidian.
De asemenea, standardele actuale de îngrijire a pacienților cu DMD recomandă la prima
vizită după stabilirea diagnosticului de certitudine și anual dozarea concentrației serice de
25-hidroxi-vitamina D, stabilirea densității minerale osoase a coloanei vertebrale prin DEXA
(„dual-energy x-ray absorptiometry”).
Radiografia toraco-lombară laterală este o altă investigație recomandată de experții care
au publicat standardele actuale de îngrijire a pacienților cu DMD, recomandările sunt să fie făcută la
prima vizită după stabilirea diagnosticului și, în funcție de tratamentul cu corticosteroizi, o dată la 1-2
ani dacă pacientul primește glucocorticoizi și o dată la 2-3 ani dacă nu primește tratament cu steroizi.
În caz de dorsalgii sau de scădere a scorului Z al densității minerale osoase a coloanei vertebrale
≥0,5 DS la măsurători consecutive în decursul unei perioade de 12 luni se recomandă radiografie
toraco-lombară laterală (Birnkrant, 2018).
–30–
H. Evaluare psihologică
La fiecare vizită clinică pentru evaluări neuromusculare trebuie monitorizate sănătatea
mintală și calitatea vieții. Problemele psihosociale pot apărea în orice moment. Este important
să verificăm dacă sunt prezente sau au apărut:
Ø probleme de învățare
Ø dificultăți în interacțiunile sociale și/sau în legătură cu prietenii (imaturitate socială, abilități
sociale slabe, retragere sau izolare față de colegi)
Ø anxietate/îngrijorare excesivă sau constantă
Ø certuri frecvente și crize de mânie; dificultatea de a controla furia sau tristețea
Ø risc crescut de tulburări neurocomportamentale și de neurodezvoltare, incluzând tulburări
de spectru autist, tulburare cu deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) și tulburare obsesiv-
compulsivă (TOC)
Ø probleme de ajustare emoțională și anxietate și/sau depresie.
Evaluarea psihosocială anuală trebuie să includă aspecte precum dezvoltarea cognitivă și
a limbajului, adaptarea emoțională și comportamentală și abilitățile sociale.
Reevaluările se pot face la fiecare 2-3 ani pentru a monitoriza progresul dezvoltării
copilului și răspunsul la intervenții, dar și când se produc schimbări acute în starea emoțională
și comportamentală, apar noi preocupări sau are loc o tranziție majoră care implică mediul
familial sau școala.
Se recomandă o evaluare la momentul inițial în primul an după diagnostic pentru aprecierea
nivelului de dezvoltare (la copiii <4 ani) sau neuropsihologică (la copiii>5 ani), când există întârziere
cognitivă sau/și tulburări emoționale sau de comportament și evaluarea de către logoped pentru
copiii cu întârziere de limbaj .
Ulterior, în evoluție, în stadiul ambulator sau non-ambulator timpuriu se recomandă evaluare
neuropsihologică pentru identificarea problemelor cognitive sau de învățare, când există
îngrijorări privind performanța școlară.
În stadiul non-ambulator târziu sau maturitate târzie, se recomandă evaluare neuropsihologică
dacă există preocupări privind modificări ale funcționării sau capacității de a gestiona aspectele
cotidiene și evaluarea de către logoped și kinetoterapeut pentru pacienții cu deficit în comunicarea
funcțională, dificultăți de masticație sau disfagie (Birnkrant, 2018).
De reținut!
v Valorile normale ale CK exclud diagnosticul de distrofie musculară, atât DMD/DMB, cât
și alt tip de distrofie musculară forma centurilor.
v Valorile mult crescute ale CK nu sunt specifice DMD/DMB, ele se datorează distrucției
musculare, deci sunt prezente în orice tip de distrofie musculară.
v Valorile serice ale CK nu sunt marker de severitate a bolii.
v Nu există alte valori clinice de laborator în afară de CK seric. deosebit de util în efectuarea
diagnosticului.
v Transaminazele sunt enzime de citoliză hepatică, dar și de citoliză musculară, mai ales
dacă GGT are valori normale.
v Testarea electrofiziologică nu mai face parte din investigațiile necesare pentru diagnosticul
DMD.
v Biopsia musculară nu se mai face de rutină în cazul DMD/DMB, doar în situații speciale.
v Depistarea mutațiilor pe gena distrofinei confirmă diagnosticul de DMD/DMB.
–31–
VI. Diagnostic
A. Algoritm de diagnostic - diagnostic pozitiv
Așa cum a fost arătat în capitolele anterioare, sunt mai multe modalități de debut în DMD,
de aceea se recomandă ca oricărui băiat cu tulburare globală de dezvoltare, întârziere cognitivă
și/sau de limbaj fără o cauză aparentă, tulburare de neurodezvoltare (tulburare de spectru autist,
sindrom hiperkinetic cu deficit atențional) să i se determine nivelul seric de CK (vezi tabelul 5).
Datele din literatură arată că vârsta medie de diagnostic a DMD este de 4,5-4,11 ani, cu
o durată medie de întârziere în diagnosticare (de la primele simptome) între 1,6 și ~2,5 ani, de
aceea determinarea nivelului CK serice ar putea scurta perioada de diagnostic, având în vedere
că este un test cost eficient disponibil și cu specificitate și sensibilitate înaltă (Bushby, 1999;
Marshall, 1995; Mohamed, 2000).
Tabelul 5. Semne de alarmă care ridică suspiciunea de distrofie musculară și justifică
determinarea CK serice (adaptat după Mohamed și colab. și Mirski și colab. – Mohamed, 2000;
Mirski, 2014)
§ Băieții cu întârziere neexplicabilă a achiziţiilor motorii și cognitive (tulburare globală de dezvoltare) și care la vârsta de 2 ani au achiziții
motorii și/sau cognitive de 18-20 de luni (au 4-6 luni întârziere).
§ Băieții care nu achiziționează mersul independent la 1 an și ½.
§ Băieții care nu pot alerga sau sări cu ambele picioare de la sol la vârsta de 4 ani.
§ Băieții care nu pot urca independent 4 trepte la 1 an și ½.
§ Băieții cu întârziere de limbaj (≥10 cuvinte recognoscibile la 2 ani).
§ Băieții cu vârste <4 ani cu tulburări de mers/mers „neîndemânatic” neexplicate de prezența altor semne și simptome neurologice.
§ Băieți care prezintă dureri la nivelul coapselor sau al gambelor.
§ Băieți cu tulburări neurodevelopmentale (tulburare de spectru autist), sindrom hiperkinetic, tulburare obsesiv-compulsivă.
§ Băieții cu sindrom de citoliză hepatică (transaminaze cu valori crescute) în absența unei patologii hepatice care să o explice.
Deoarece în practica medicală ne întâlnim destul de frecvent cu pacienți cu întârziere în

achizițiile motorii pe vârstă, care pot avea distrofie musculară sau altă afecțiune, Lurio și colab.
au propus următorul algoritm de diagnostic și evaluare la pacientul cu întârziere în dezvoltarea
motorie (vezi figura 15) (Lurio, 2015).
–32–
Figura 15. Algoritm de diagnostic pentru copiii cu întârziere în dezvoltarea motorie (adaptat
după Lurio și colab., Lurio, 2015)
Pentru a scădea vârsta de diagnostic, autorii van Ruiten HJA și colab. au sugerat o formulă
memotehnică pentru medicii de familie/pediatrii care evaluează copiii cu ocazia vaccinărilor sau a
intercurențelor acute ce pot să surprindă semnele subtile ale DMD și să ridice primii suspiciunea
acestui diagnostic (vezi figura 16) (van Ruiten, 2014).
MUSCLES
M Motor milestone delay - întârzierea achizițiilor motorii pe etape de vârstă
U Unusual gait - mers neobișnuit
S Speech delay – întârziere în limbajul expresiv
C CK urgent
L Leads to - conduce la
E Early diagnosis of Duchenne - diagnosticul precoce al bolii Duchenne, confirmat de
teste genetice care includ
S Sequencing - secvențiere dacă MLPA nu evidențiază mutații
Figura 16. Formula memotehnică pentru screningul DMD (van Ruiten, 2014)
În ultimii ani, datorită progreselor extraordinare făcute de genetica şi biologia moleculară,
abordarea diagnostică în distrofinopatii este diferită față de cea din anii trecuți, în care era
obligatoriu să faci analize electrofiziologice și biopsie musculară, teste invazive, care se realiza
în centre specifice, cu specialiști puțini în acest domeniu.
Diagnosticul a devenit mult mai puţin invaziv, bazându-se pe metode de screening (enzime
musculare), apoi trecându-se la testare genetică pentru caracterizarea exactă a mutaţiei, păstrând
biopsia musculară ca test necesar numai în cazurile în care testarea genetică este negativă (vezi
figura 17). Deci, când ne aflăm în fața unui pacient la care identificăm un semnal de alarmă, întâi
–33–
vom efectua determinare serică de CK și, dacă acestea au valori foarte mult crescute, se va face
direct testarea genetică, conform protocolului ilustrat în figura 17.
Efectuarea testelor neurofiziologice este considerată de importanţă redusă, nu mai este
inclusă în protocolul diagnostic al distrofinopatiilor, deoarece nu aduce informaţii suplimentare
celorlalte teste.
Figura 17. Diagnosticul distrofiei musculare progresive Duchenne (adaptat după Binjrant și
colab., Birnkrant, 2018;17:251)
B. Diagnosticul diferențial al distrofinopatiilor

Pacienții cu DMD se caracterizează din punct de vedere clinic prin deficit muscular de
centuri (la debutul bolii predomină deficitul de centură pelviană), care este cronic progresiv.
Dacă revedem calea motorie, ne reamintim că ea este alcătuită din neuronul motor central
(situat în cortex), de unde pleacă căile piramidale care fac sinapsă cu neuronul motor periferic
situat la nivelul cornului anterior al măduvei spinării. Deficitul motor de centuri, adică deficit
motor bilateral cronic progresiv, apare în anumite afecțiuni localizate la nivelul căii piramidale
(cortex, trunchi cerebral, măduva spinării) și se asociază cu semne de afectare piramidală (ROT
vii, Babinski pozitiv, clonus plantar) și/sau extrapiramidală sau cognitivă (crize de epilepsie etc.).
În cazul DMD/DMB, deși ROT sunt prezente mult timp în evoluție și se poate asocia afectarea
cognitivă, nu sunt prezente celelalte semne de afectare centrală, de aceea trebuie să facem
diagnostic diferențial cu alte afecțiuni ale unității motorii. Unitatea motorie este calea motorie
care pleacă de la nivelul cornului anterior al măduvei spinării și este formată din motoneuronul
cornului anterior, fibrele nervoase care pleacă de la acest nivel și care formează nervii periferici,
din joncțiunea neuromusculară ce face legătura între aceștia și mușchi și fibrele musculare.
–34–
Diagnosticul diferențial cu afecțiunile unității motorii implică următoarele afecțiuni:

1. La nivelul motoneuronului din cornul anterior
Amiotrofia spinală tip III
Se caracterizează clinic prin deficit muscular proximal, inițial de centură pelviană,
pseudohipertrofia de moleți putând fi și ea prezentă, dar ceea ce diferențiază clinic amiotrofia
spinală de DMD este absența ROT rotuliene de la debutul bolii, spre deosebire de DMD,
unde ROT sunt prezente multă vreme și, de asemenea, prezența atrofiilor proximale (așa cum
sugerează denumirea bolii - amiotrofie sau atrofie musculară spinală), care în cazul DMD apar
mai târziu în evoluție.
Din punct de vedere paraclinic, CK pot avea valori crescute (nu de ordinul miilor) în
amiotrofia spinală (dar mai rar), însă au fost și cazuri de DMB care inițial au avut valori mai puțin
crescute. În aceste situații, EMG poate fi util, deoarece în cazul amiotrofiei spinale traseul care
se obține este de tip neurogen și apare activitate spontană (potențiale de fibrilație etc.) la
inserția acului, iar în cazul DMD, activitatea spontană este absentă și traseul este de tip miogen.
2. La nivelul nervilor periferici
Polineuropatii cronice
În polineuropatii, din punct de vedere clinic, deficitul muscular este de obicei distal, sunt
și forme de polineuropatii cu deficit muscular proximal, ROT pot fi abolite distal, dar acest lucru
nu se întâmplă devreme în evoluția bolii.
Pot fi prezente tulburări de sensibilitate: de tip durere sau hipo/anestezie pentru
sensibilitatea tactilă în pattern mănușă-ciorap în polineuropatiile dobândite, cu mecanism
autoimun sau afectarea sensibilității proprioceptive în cele determinate genetic (Boala Charcot
Marie Tooth).
Din punct de vedere paraclinic, CK au valori normale, EMG are traseu neurogen, iar VCN
(viteze de conducere nervoasă) arată ce tip de polineuropatie este: demielinizantă (VCN foarte
mult scăzute) sau axonală (VCN cu valori puțin scăzute sau normale).
3. La nivelul joncțiunii neuromusculare
Sindroame miastenice congenitale/Miastenia gravis
Afecțiunile joncțiunii neuromusculare se caracterizează clinic prin deficit muscular, care
poate fi proximal, la nivelul centurilor, dar asociază și deficit al musculaturii inervate de nervii
cranieni (oculomotricitate, deglutiție, facial), cu variabilitate diurnă și la efort (se accentuează
la efort, se ameliorează la repaus).
CK au valori normale, EMG cu stimulare repetitivă arată decrement semnificativ.
4. Afecțiuni ale mușchiului
La nivelul fibrelor musculare, afecțiunile sunt foarte heterogene din punct de vedere etiologic.
a. Miopatii congenitale
Aceste miopatii au debutul în primul an de viață sau în mica copilărie, deficitul motor este
proximal, dar asociază de obicei și afectarea mușchilor oculomotori sau alți mușchi inervați
de nervii cranieni (deficit facial, deglutiție etc.), pot avea insuficiență respiratorie.
Din punctul de vedere al investigațiilor paraclinice, CK sunt normale sau ușor crescute,
biopsia de mușchi pune diagnosticul de certitudine în funcție de descrierile care sunt specifice
fiecărui tip de miopatie congenitală sau de testarea genetică cu panel de gene specifice.
–35–
De altfel, datorită progreselor în domeniul testării genetice care au permis identificarea unor
gene noi implicate în aceste afecțiuni, se preferă direct testarea genetică, care din păcate în
țara noastră nu este gratuită, costurile fiind suportate de părinți.
b. Distrofiile musculare congenitale
Sunt afecțiuni musculare cu debutul în perioada de sugar și se caracterizează clinic prin
hipotonie și retracții musculare, întârziere în achizițiile motorii, care pot asocia și afectare
cognitivă, ulterior deficitul muscular fiind proximal.
CK au valori mult crescute, biopsia de mușchi ajută la diagnostic, testele de imunohistochimie
și western blot punând în evidență proteina care lipsește, iar distrofina este prezentă. Și în acest
caz testele genetice pe paneluri specifice sunt mai utile decât biopsia musculară.
c. Miopatii inflamatorii
Dermatomiozita/Polimiozita
Miopatiile inflamatorii au de obicei un debut subacut/cronic, pacienții au deficit muscular
proximal, ±rash eritematos la nivelul feței, gâtului și torace anterior (”semnul V“) sau la
nivelul pleoapelor, sau la nivelul coatelor, genunchilor.
Paraclinic, CK au valori mult crescute, sunt paneluri cu anticorpi specifici pentru miopatiile
inflamatorii, biopsia de mușchi, având un rol decisiv în confirmarea diagnosticului de certitudine.
d. Miopatii metabolice
Ø Pentru cazurile de debut cu crampe musculare și mialgii, diagnosticul diferențial se face
cu glicogenoze, lipidoze.
Diagnosticul se pune prin corelarea datelor clinice cu datele paraclinice (testul de ischemie
la efort al antebrațului, biopsie mușchi).
Ø Pentru cazurile cu deficit muscular proximal se face diagnosticul diferențial, în special cu
Boala Pompe (glicogeneza de tip II).
Este o afecțiune neuromusculară rară, progresivă, debilitantă, care se transmite autozomal

recesiv și este cauzată de deficitul de acid alfa-glucozidaza (GAA).
Se caracterizează clinic prin deficit muscular proximal și axial, paraclinic sunt CK ușor
crescute, biopsia de mușchi având aspect de miopatie vaculară, dar în prezent nu se mai face
biopsie de mușchi pentru confirmarea diagnosticului. În cazul unei suspiciuni se face testare
enzimatică prin DBS, care se confirmă prin mutații genetice specifice pe gena GAA.
e. Miopatiile endocrine
Miopatia din hipotiroidie
Miopatia este o complicație a hipotiroidismului netratat. Clinic, deficitul muscular este
proximal, asociază mialgii și semne de afectare sistemică (creștere în greutate, hipersomnie,
tulburări emoționale), iar CK sunt crescute și nivelurile de T3, T4 sunt reduse. Biopsia de mușchi
nu este necesară pentru diagnostic, dar, dacă se realizează, arată hipertrofie a fibrelor de tip I,
cu atrofia fibrelor de tip 2, iar distrofina este prezentă în studiile de imunohistochimie și western
blot (Sindoni, 2016 Dec.).
Miopatia tireotoxică
Din punct de vedere clinic, pacienții prezintă deficit muscular proximal, predominant la
nivelul centurii pelviene, cu ROT normale sau vii, care pot asocia sau nu semne de hipertiroidism.
CK sunt normale sau scăzute, valorile de T3, T4 sunt crescute, biopsia de mușchi e nespecifică,
dar distrofina este prezentă în studiile de imunohistochimie și western blot.
–36–
f. Alte distrofii musculare progresive

Distrofiile musculare progresive forma centurilor
În prezent sunt descrise peste 30 de tipuri de distrofii musculare forma centurilor, cele
dominante sunt clasificate în grupa 1 (1A - 1 H), cele recesive în grupa 2 (2A-2Z), heterogene
din punctul de vedere al vârstei de debut, severității simptomelor și al etiologiei.
Abordarea diagnostică în fața unui pacient cu deficit muscular de centuri, fără afectarea
musculaturii inervate de nervii cranieni și CK mult crescute, deci o distrofie musculară forma centurilor
constă în testarea genetică-panel de gene asociate distrofiilor musculare (Taghizadeh, 2018).
Dintre acestea, cele mai apropiate ca fenotip cu DMD sunt tipurile 2 C-F și tipul 2I.
Tipurile 2C-F (Sarcoglicanopatiile)
Sarcoglicanopatiile includ α-sarcoglicanopatia (LGMD2D), β-sarcoglicanopatia (LGMD2E),
γ-sarcoglicanopatia (LGMD2C) și δ‑sarcoglicanopatia (LGMD2F), determinate de deficitul
sarcoglicanilor, determinate de mutații în genele care codifică aceste proteine.
Clinic au fenotip asemănător cu DMD, cu deficit muscular proximal inițial de centură pelviană,
ulterior și de centură scapulară, pseudohipertrofie de moleți, și pot asocia cardiomiopatie.
Paraclinic, CK au valori mult crescute, biopsia de mușchi arată reducerea sarcoglicanilor (la teste
imunohistochimice și western blot) și posibil o reducere secundară a distrofinei. Sunt disponibile
testele genetice specifice pentru aceste distrofii musculare (Taghizadeh, 2018).
Tipul 2I
Clinic, poate avea fenotip asemănător DMD, paraclinic, CK au valori foarte mari, biopsia
de mușchi arată aspect de distrofie musculară, iar la imunohistochimie și western blot se pot
obține anomalii diverse ale proteinelor musculare, niciuna specifică pentru tipul 2I. Diagnosticul
se pune prin testare genetică, identificarea mutației la nivelul genei FKRP.
–37–
VII. Aspecte terapeutice și managementul complicațiilor

Pacienții la care se confirmă diagnosticul de DMD necesită în continuare o evaluare
multidisciplinară. De la publicarea în anul 2010 a considerentelor de îngrijire în DMD, îngrijirea
multidisciplinară a acestei boli neuromusculare grave, progresive, a evoluat. În 2018 s-au publicat
noile considerente de îngrijire care au ca scop nu numai îmbunătățirea supraviețuirii pacientului,
dar și o trecere la strategii diagnostice și terapeutice mai anticipative, cu o atenție reînnoită
asupra calității vieții pacientului (Birnkrant, 2018).
După diagnosticare, specialistul neurolog pediatru va fi clinician coordonator, asumându-și
responsabilitatea generală pentru îngrijirea persoanei cu DMD și îndeplinind mai multe roluri și
responsabilități pe durata vieții pacientului. Pentru o mai bună organizare a managementului în
toate domeniile s-a realizat o împărțire a bolii în mai multe stadii (Bushby, 2010; Birnkrant, 2018).
Stadiul presimptomatic/la momentul diagnosticului

Stadiul ambulatoriu precoce
Semnele „clasice” ale DMD:
Ø manevra Gowers
Ø tulburare de mers (mersul legănat sau mersul pe vârfuri)
Ø urcă scările
Stadiu ambulatoriu târziu

Ø mersul devine din ce în ce mai dificil
Ø dificultăți la urcatul scărilor şi la ridicatul de la sol
Stadiul non-ambulatoriu timpuriu

Ø pot menține ortostatimul o perioadă
Ø pot menține o postură corectă
Stadiul non-ambulatoriu tardiv

Ø menţinerea funcţiei membrelor superioare şi a unei posturi corecte scade progresiv
Ø apariţia complicaţiilor
În anul 2014, pe baza perspectivelor clinice și a expertizei, comitetul de conducere al

Grupului de lucru privind considerentele de îngrijire în DMD (CCWG) a identificat 11 domenii care
trebuie incluse în această actualizare a considerentelor privind îngrijirea în DMD din 2010. Opt
dintre ele au fost abordate în considerentele inițiale de îngrijire: (1) diagnostic, (2) management
neuromuscular, (3) managementul reabilitării, (4) management gastrointestinal și nutrițional, (5)
management respirator, (6) management cardiac, (7) management ortopedic și chirurgical și (8)
management psihosocial. Trei subiecte sunt noi: (9) îngrijirile primare și managementul situațiilor
de urgență, (10) managementul endocrin (inclusiv creșterea, pubertatea, insuficiența suprarenală
și sănătatea osoasă) și (11) tranziția îngrijirilor pe tot parcursul vieții.
–38–
1. Managementul neuromuscular
Kinetoterapia și tratamentul cu glucocorticoizi rămân principala bază a tratamentului DMD
și trebuie continuate și după pierderea ambulației (Birnkrant, part 1, 2018).
Beneficiile terapiei cu glucocorticoizi pe termen lung constau în: pierderea ambulației
la o vârstă mai târzie, conservarea funcției membrelor superioare și a funcției respiratorii,
prelungirea momentului intervenției chirurgicale pentru scolioză și posibil și întârzierea progresiei
cardiomiopatiei dilatative și îmbunătățirea calității vieții.
Cel mai bun moment pentru a începe corticoterapia a fost întotdeauna controversat, cu
toate acestea, există un acord general că discuția despre utilizarea acestui tratament trebuie să
fie inițiată cu familia într-un stadiu incipient. Datele publicate sugerează că cel mai bun răspuns
este obținut atunci când este introdusă, chiar înainte de faza de platou a performanței motorii a
copilului sau atunci când atinge platoul, care este de obicei între 4 și 5 ani, și cu siguranță până
la vârsta de 7-8 ani.
Dintre corticosteroizi în DMD sunt utilizate prednisonul și deflazacortul, care par să aibă
efecte similare. Alegerea dintre cele două depinde de disponibilitate (deflazacortul nu este
disponibil în România), costuri (prednisonul este mai ieftin) și riscul individual de efecte secundare
specifice (deflazacortul pare să fie asociat cu creșterea în greutate mai mică, dar cu un risc mai
mare de cataractă).
Doza de inițiere recomandată pentru pacienții ambulatori este prednison sau prednisolon
0,75 mg/kg pe zi, sau deflazacort 0,9 mg/kg pe zi. Dacă reacțiile adverse nu pot fi controlate
sau sunt intolerabile, se reduce doza de steroizi cu 25-33%, cu reevaluare după o lună. În cazul
în care apare declinul funcțional, se crește doza de steroizi la doza țintă pentru greutatea
corporală, pe baza dozei inițiale, cu reevaluare după 2-3 luni. În stadiul non-ambulator se
continuă utilizarea steroizilor, dar se reduce doza după caz pentru gestionarea reacțiilor adverse.
Doza efectivă minimă care prezintă unele beneficii se crede a fi 0,3 mg/kg/zi pentru prednison.
Doza de glucocorticoid în mod obișnuit se mărește pe măsură ce copilul crește, cu condiția ca
efectele secundare să fie gestionabile și tolerabile (vezi tabelul 6), până la atingerea greutății
de aproximativ 40 kg, până la o doză maximă de prednison de aproximativ 30–40 mg/zi și de
deflazacort de 36-39 mg/zi. Adolescenții non-ambulatori menținuți pe terapia cronică au, de
obicei, o greutate de peste 40 kg și doza per kg este adesea scăzută la 0,3–0,6 mg/kgc/zi pentru
prednison sau deflazacort, ceea ce duce în continuare la beneficii substanțiale (Bushby, 2010).
Linia de dezvoltare a medicamentelor pentru DMD s-a modificat dramatic după publicarea
considerentelor de îngrijire din 2010, iar tabloul complet al studiilor pentru tratamentul DMD
se modifică în mod continuu. În august 2014, ataluren a primit autorizație condiționată de
punere pe piață din partea Comisiei Europene pentru utilizare în Uniunea Europeană, vizând
aproximativ 11% dintre băieții cu DMD cauzată de un codon stop (mutații nonsens) la nivelul
genei distrofinei și care sunt ambulatori (Bushby, 2014; McDonald, 2017).
În România, tratamentul cu ataluren este asigurat prin programul național din 2017, aprobat
pentru pacienții diagnosticați cu DMD cu mutație nonsens, cu vârsta mai mare de 5 ani și care
nu au pierdut ambulația. Din 2019, indicația s-a extins la pacienții cu vârste ≥2 ani. Doza zilnică
totală este de 40 mg/kgc/zi, administrată în 3 doze. Reacțiile adverse care pot apărea mai frecvent
sunt: vărsături, scăderea apetitului alimentar, creșterea concentrației de trigliceride din sânge,
cefalee, senzație de rău, scădere în greutate, HTA. De aceea, se recomandă monitorizarea
periodică a concentrației de lipide (colesterol, trigliceride), a funcției renale o dată la 6-12 luni
și a TA la fiecare 6 luni, dacă se administrează concomitent corticosteroizi.
–39–
În septembrie 2016, Administrația SUA pentru alimente și medicamente (FDA) a aprobat

utilizarea eteplirsen, care vizează aproximativ 13% dintre băieții cu o mutație la nivelul genei
distrofinei, care poate conduce la „sărirea” exonului 51 („exon skipping 51”, prin procedură de
autorizare accelerată (Mendell, 2016).
Tabelul 6. Reacțiile adverse ale corticoterapiei, recomandări de monitorizare și intervenții
(modificat după Bushby și colab., Bushby, 2010)
Reacții adverse Monitorizare recomandată Intervenții
§ Atenție deosebită este necesară dacă pacientul,
§ Implementați managementul proactiv al dietei pentru
Trăsături părinții sau frații sunt obezi.
întreaga familie, nu doar pentru pacient.
cushingoide, § Recomandările privind dieta trebuie făcute înainte
§ Luați în considerare trecerea de la prednison la deflazacort
obezitate de inițierea tratamentului cu steroizi, părinții
sau reducerea dozei de steroizi cu 25-33%.
trebuie avertizați despre creșterea apetitului.
§ De obicei nu apare în proporție mare astfel încât să
Hirsutism § Avertizați părinții
necesite schimbarea medicației.
§ Utilizați măsuri auxiliare de tratament (medicație locală) și
Acnee, tinea, negi § Mai remarcate la adolescenți nu vă grăbiți să schimbați schema GC decât dacă pacientul
este afectat emoțional.
§ Monitorizați înălțimea cel puțin o dată la 6 luni ca
parte a îngrijirii generale (statura tinde să fie mai § Luați în considerare evaluarea endocrină dacă există un
Retard de creștere
mică la pacienții cu DMD, chiar și fără tratament cu platou al creșterii.
steroizi).
§ Monitorizați stadiile Tanner.
§ Considerați evaluarea statusului endocrin dacă există
Pubertate întârziată § Identificați orice antecedente heredocolaterale de întârzieri majore sau pacientul este deranjat de întârziere.
maturizare sexuală întârziată.
§ Stabiliți dacă problemele inițiale trebuie tratate înainte de
§ Identificați orice dispoziție, temperament, a începe terapia cu GC (de exemplu, consiliere ADHD sau
Modificări probleme de tip ADHD inițiale și preveniți părinții tratament specific).
comportamentale că acestea se agravează temporar în primele 6 § Luați în considerație schimbarea orei de administrare a GC
săptămâni de terapie cu GC. la o oră mai târzie din zi.
§ Considerați trimiterea la un psihiatru pediatru.
§ Recomandați imunizarea împotriva varicelei înainte de
a începe terapia cu GC; confirmați prin titru protector de
anticorpi serici.
§ Alertați părinții cu privire la riscul de infecții grave § Recomandați consultație la boli infecțioase dacă apare o
și necesitatea de a trata prompt infecțiile minore. infecție gravă.
§ Recomandați părinților să informeze personalul § Înlocuiți cu prednison dacă deflazacort este temporar
Supresia
medical despre tratamentul cu steroizi urmat de indisponibil.
suprarenalei
copilul lor și să poarte în permanență cardul de § Implementați administrarea intravenoasă de hidrocortizon
alertă privind tratamentul cu steroizi. sau metilprednisolon pentru intervenții chirurgicale
§ Asigurațivă că terapia cu GC nu este oprită brusc! sau boală majoră (hidrocortizon la doze de 50-100 mg/
m2pe zi; este recomandat consultul de către medicul
anestezist sau endocrinolog). Administrați intravenos dacă
tratamentul oral nu este posibil.
§ Dacă tensiunea arterială este >p 99%, recomandați
reducerea aportului de sare, scăderea greutății corporale.
Hipertensiune § Monitorizați tensiunea arterială ca percentilă
arterială pentru înălțime și sex la fiecare vizită clinică. § Dacă măsurile sunt ineficiente, trimiteți la consult
cardiologic pentru un eventual tratament cu inhibitor ACE
sau betablocante.
§ Întrebați despre poliurie, polidipsie. § Dacă analiza urinei indică glicozurie, verificați glicemia
Intoleranță la
à jeun sau după masă, iar dacă valorile sunt anormale,
glucoză § Sumar de urină solicitați un consult endocrinologic.
§ Întrebați despre simptomele gastritei/refluxului § Evitați NSAID.
Gastrită/reflux gastroesofagian (pirozis).
gastroesofagian § Prescrieți ranitidină sau un inhibitor al pompei de protoni
§ Recomandați părinților să raporteze simptomele. și un antiacid în prezența simptomatologiei.
–40–
§ Preveniți părinții despre risc și necesitatea de a

raporta simptomele.
§ Evitați NSAID.
§ Istoric de gastrită, reflux gastroesofagian, dureri
§ Prescrieți ranitidină sau un inhibitor al pompei de protoni
Ulcer peptic abdominale sau sânge în fecale.
și un antiacid în prezența simptomatologiei.
§ Efectuați analiza scaunului pentru a depista
§ Solicitați consult gastroenterologic.
prezența sângelui dacă pacientul este anemic sau
are un istoric sugestiv.
§ Luați în considerare trecerea de la deflazacort la prednison
Cataractă § Examen oftalmologic anual dacă apare cataractă, care afectează vederea.
§ Solicitați consultație oftalmologică.
§ Studiați cu atenție istoricul fracturilor.
§ Pentru o concentrație a 25-hidroxi-vitamina D între 20 și
§ Investigație DEXA anuală pentru monitorizarea 31 nmol/L se recomandă suplimentarea cu vitamina D
densității osoase. (vezi secțiunea management gastrointestinal și sănătatea
Demineralizare § Monitorizare anuală a concentrației serice a osoasă).
osoasă și risc crescut 25-hidroxi-vitamina D (ideal iarna târziu, în climele § Încurajați activitățile cu impact asupra greutății.
de fracturi sezoniere) și suplimentați cu vitamina D dacă
§ Luați suplimente de multivitamine cu vitamina D3.
nivelul este <32 nmol/L.
§ Luați în considerare administrarea de bifosfonați, precum
§ Dieteticianul trebuie să evalueze aportul de calciu
pamidronat.
și vitamina D.
§ Recomandați evitarea unor exerciții fizice excesive
§ Întrebați despre colorația anormală a urinei după (de exemplu, coborâtul scărilor, ghemuitul, sărituri la
Mioglobinuria trambulină) și exerciții fizice de rezistență.
exerciții fizice, analiza urinei.
§ Investigații renale dacă simptomele persistă.
Legendă: NAIS - antiinflamatoare nesteroidiene; - ACE = angiotensin convertaza; ADHD = Hiperactivitate cu deficit attentional; DEXA = dual-energy x-ray absorptiometry. GC =
glucocorticoid.
Alte clase de medicamente din studiile pentru DMD includ medicamente care vizează
miostatina, molecule antiinflamatorii și antioxidante, compuși pentru reducerea fibrozei, medicamente
pentru îmbunătățirea vasodilatației, medicamente pentru îmbunătățirea funcției mitocondriale
și medicamente pentru reglarea utrofinei. Cu toate acestea, fără studii clinice finalizate și fără
aprobarea agențiilor de reglementare, niciunul dintre aceste medicamente nu poate fi prescris
pentru persoanele cu DMD. Siguranța toxinei botulinice A nu a fost studiată pentru tratamentul
sau prevenirea retracțiilor la persoanele cu DMD și este considerată inadecvată. Suplimentele
precum coenzima Q10, carnitină, aminoacizi (glutamină, arginină), antiinflamatoare/antioxidanți
(ulei de pește, vitamina E, extract de ceai verde) și altele sunt folosite de unii părinți și sunt aprobate
de unii medici. În absența datelor suport din literatura de specialitate sau a consensului opiniilor
experților, nu sunt recomandări pentru utilizarea suplimentelor (Bushby, 2010).
2. Managementul reabilitării
Tratamentul direct este realizat de kinetoterapeuți, ergoterapeuți și logopezi, adaptat în
funcție de nevoile individuale, stadiul bolii, răspunsul la terapie și toleranța, oferite pe toată
durata vieții pacientului (Birnkrant, part. 1, 2018) Acesta constă în:
Ø prevenirea retracțiilor și deformărilor - exerciții preventive de strechting pentru structurile
cunoscute a fi expuse riscului de retracții și deformări și pentru cele identificate la evaluare,
intervenții cu orteze, atele, proteze, poziționare și echipament; activități sau exerciții aerobice
regulate cu un nivel de efort submaximal (de exemplu, înot și ciclism);
Ø prevenirea și managementul durerii - kinetoterapie, corecție posturală, intervenții cu orteze
și atele, îmbunătățiri pentru scaunul rulant și pat care să permită deplasarea independentă
a greutății, schimbarea poziției și reducerea presiunii, precum și abordări farmacologice.
–41–
3. Managementul endocrin
Complicațiile endocrine ale DMD și ale tratamentului acesteia includ deficitul de creștere,
pubertatea întârziată și insuficiența suprarenală. Obiectivele îngrijirii endocrine sunt monitorizarea
creșterii și dezvoltării, identificarea și diagnosticarea deficitelor hormonale, asigurarea terapiei
de substituție hormonală atunci când este indicată și prevenirea unei crize suprarenale care
poate pune viața în pericol.
Până când nu vor fi disponibile dovezi suplimentare, nu se recomandă utilizarea de rutină
a hormonului de creștere uman recombinant pentru a trata deficitul de creștere asociat DMD.
Pubertatea întârziată din cauza hipogonadismului este o posibilă complicație a terapiei cu
glucocorticoizi și poate fi psihologic deranjantă, afectând calitatea vieții. Terapia de substituție
cu testosteron este recomandată pentru a trata hipogonadismul confirmat la pacienții cu vârsta
peste 14 ani și poate fi luată în considerare la băieții cu vârsta peste 12 ani care sunt în tratament
cu glucocorticoizi și cu dezvoltare pubertală absentă.
Insuficiența suprarenală din pricina suprimării axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal (HPA)
este o afecțiune rară, dar cu potențial letal, ce poate apărea dacă tratamentul cu glucocorticoizi
este oprit brusc din cauza bolii sau a întreruperii terapiei. Toate persoanele cărora li s-a prescris
tratament cu glucocorticoizi trebuie informate despre semnele și simptomele (slăbiciune
musculară, oboseală, mialgii, artralgii și hipoglicemie) și gestionarea crizei suprarenale: trebuie
să li se prescrie hidrocortizon intramuscular pentru administrarea de urgență la domiciliu (50
mg pentru copii <2 ani; 100 mg pentru copii ≥2 ani sau adulți) (Broersen, 2015).
Administrarea unei doze crescute de hidrocortizon între 50-100 mg/m² pe zi ar putea fi, de
asemenea, necesară în contextul unei boli severe, al traumatismelor majore sau al intervențiilor
chirurgicale la persoanele la care s-a administrat o doză zilnică de prednison sau deflazacort
mai mare de 12 mg/m2. Tratamentul cu glucocorticoizi nu trebuie întrerupt brusc, ci scăzut
treptat, pe parcursul a câteva săptămâni până la luni, pentru a permite recuperarea axului HPA
(Grossman, 2010).
4. Managementul gastrointestinal și nutrițional

Persoanele cu DMD prezintă adesea complicații gastrointestinale sau nutriționale, incluzând
creștere sau pierdere ponderală, dezechilibru nutrițional, dezechilibru hidric, scăderea densității
osoase, disfuncție de deglutiție și retracții mandibulare. Factorii contributivi includ tratamentul
cu glucocorticoizi, consumul scăzut de energie și imobilitatea. Aceste dezechilibre nutriționale
pot afecta în mod negativ sistemul respirator, musculo-scheletic și sistemul cardiac (Binkrant,
part. 1, 2018).
Nu există cercetări nutriționale solide, bazate pe dovezi și specifice pentru DMD, de aceea
recomandările de nutriție aplicabile în DMD sunt adaptate de la cele pentru populația generală:
o dietă sănătoasă și echilibrată, cu un aport optim de calorii, proteine, fluide și micronutrienți,
în special calciu și vitamina D (Binkrant, part. 1, 2018).
Acest plan general de nutriție, care este creat pornind de la recomandările pentru populația
generală sănătoasă și nu este specific pentru pacienții cu DMD, oferă metode pentru evaluarea
necesarului de energie, proteine, lichide și micronutrienți pe baza aportului alimentar de referință.
Pentru a satisface nevoile nutriționale zilnice ale organismului, reducând în același timp riscul
bolilor cronice, din numărul total de calorii, adulții ar trebui să consume 45-65% carbohidrați,
20-35% lipide și 10-35% proteine. Intervalele acceptabile pentru copii sunt similare celor pentru
–42–
adulți, cu excepția faptului că sugarii și copiii mici au nevoie de o proporție ușor mai mare de
lipide în dieta lor. Necesarul de proteine recomandat diferă pentru băieți și bărbați în funcție
de vârstă: se recomandă un aport alimentar de 0,95 g/kg greutate corporală pe zi pentru copiii
cu vârsta între 4-13 ani; de 0,85 g/ kg pe zi pentru cei cu vârste între 14 și 18 ani; și de 0,80 g/
kg pe zi pentru bărbați în vârstă de 19 ani sau peste. În funcție de vârstă, valorile zilnice de
referință pentru aportul de lichide sunt de 1,2 l (aproximativ 5 căni) pentru băieții și fetele cu
vârsta între 4 și 8 ani; 1,8 l (aproximativ 8 căni) pentru băieții cu vârste cuprinse între 9 și 13 ani;
2,6 l (aproximativ 11 căni) pentru băieții cu vârste cuprinse între 14 și 18 ani; și 3,0 l (aproximativ
13 căni) pentru bărbații în vârstă de 19 ani sau peste (Binkrant, part. 1, 2018).
Dacă aportul de calciu este sub nivelul recomandat pentru vârstă sau dacă valorile serice
ale 25-hidroxivitamina D scad sub 30 ng/ml, trebuie să se asigure un aport alimentar adecvat și
suplimente nutritive. Suplimentarea cu calciu (500 până la 1000 mg/zi) este sugerată copiilor cu
un aport diminuat de alimente care conțin calciu (de exemplu, pentru copiii cărora nu le place
laptele și produsele lactate) sau al căror aport de calciu este mai mic decât cantitatea dietetică
recomandată (Binkrant, part. 1, 2018).
Pentru valori foarte scăzute <20 ng/mL (insuficiență) sunt recomandate următoarele doze
de vitamina D, la copiii ≥12 luni – 2.000 de unități internaționale (50 micrograme) zilnic, timp
de 6 până la 12 săptămâni, urmată de doză de întreținere de 600 până la 1000 de unități
internaționale (15-25 micrograme) zilnic. O abordare alternativă este de a trata cu 50.000 de
unități internaționale (1.250 micrograme) o dată pe săptămână, timp de șase săptămâni, urmată
de dozarea de întreținere (Misra, 2008).
Deși doza totală de vitamina D este mai mare pentru regimul săptămânal, s-a dovedit că
această abordare este sigură și eficientă în mai multe studii (Gordon, 2008).
Persoanele cu DMD sunt expuse riscului de supraponderalitate sau obezitate încă de
la începutul vieții, cu un risc crescut de subnutriție sau malnutriție pe măsură ce ating vârsta
adultă. La începutul copilăriei, terapia cu glucocorticoizi crește riscul de supraponderalitate sau
de obezitate din cauza creșterii apetitului și a aportului caloric, precum și a retenției de sodiu
și lichide. Pierderea ambulației conduce la scăderea activității, ceea ce înseamnă reducerea
necesarului caloric și creșterea riscului de supraponderalitate sau obezitate. Pentru a aborda
aceste riscuri, medicul trebuie să creeze un plan nutrițional care să includă recomandări specifice
privind aportul de calorii, proteine, micronutrienți și lichide (Binkrant, part. 1, 2018).
Deseori se întâmplă ca persoanele să prezinte scăderi ponderale neintenționate înainte
și în timpul apariției simptomelor clinice ale disfagiei. Discuția timpurie și continuă despre
alimentație prin sonda gastrică poate facilita intervenția în timp util atunci când este indicată
clinic. Indicațiile pentru introducerea sondei gastrice includ malnutriția, care nu răspunde la
intervențiile pentru îmbunătățirea aportului caloric oral, diagnosticul de disfagie moderată sau
severă și incapacitatea de a menține o hidratare adecvată. Nutriția prin sonda gastrică conduce
la stabilizarea sau îmbunătățirea statusului nutrițional la subiecții subnutriți cu DMD (Binkrant,
part. 1, 2018).
Probleme gastrointestinale frecvente

Constipația este o complicație foarte frecventă în DMD. Factorii de risc includ reducerea
timpului de tranzit colonic, imobilitatea, slăbiciunea musculaturii abdominale și deshidratarea.
Ar putea fi necesară administrarea zilnică de laxative osmotice, cum ar fi polietilenglicol, lapte
de magneziu sau lactuloză. Clisma ar putea fi utilă în anumite situații (Binkrant, part. 1, 2018).
–43–
În DMD, factorii de risc pentru reflux gastroesofagian includ dismotilitatea esofagiană,

prelungirea timpului de evacuare gastrică, terapia cu glucocorticoizi și scolioza. Tratamentul
refluxului gastroesofagian constă în suprimarea acidului gastric, utilizând antagoniști ai
receptorului histaminic-2, precum ranitidina, sau inhibitori ai pompei de protoni, ca lansoprazol
sau omeprazol. Abordările nutriționale includ consumul de mese mai mici, mai frecvente și
scăderea consumului de lipide (Binkrant, part. 1, 2018).
Pe măsură ce slăbiciunea musculaturii scheletice progresează la persoanele cu DMD, se
poate produce o întârziere a evacuării gastrice (gastropareză), care poate conduce la dureri
abdominale postprandiale, greață, vărsături, saturație precoce și pierderea apetitului. Opțiunile de
tratament includ modificarea dietei, terapie farmacologică și nutriție postpilorică prin intermediul
unui tub de alimentare gastrojejunal (Binkrant, part. 1, 2018).
5. Managementul respirator
Complicațiile respiratorii sunt o cauză majoră a morbidității și mortalității la persoanele cu
DMD. Complicațiile includ fatigabilitatea musculaturii respiratorii, blocarea mucusului, atelectazie,
pneumonie și insuficiență respiratorie. În absența tratamentului, pacienții sunt expuși riscului de
dispnee severă, internare îndelungată în spitale, din cauza atelectaziei sau pneumoniei, și deces,
ca urmare a stopului respirator sau a aritmiilor cardiace (Gomez-Merino, 2002).
O abordare anticipativă a managementului include monitorizarea funcției musculare
respiratorii și utilizarea în timp util a recrutării volumului pulmonar, tusei asistate, ventilației
nocturne asistate și, ulterior, a ventilației diurne. Aceste terapii de bază pot reduce complicațiile
respiratorii, pot îmbunătăți calitatea vieții și pot prelungi supraviețuirea. În general, pacienții
trebuie să utilizeze majoritatea sau toate aceste terapii de bază până la vârsta de 18-21 de ani,
înainte de trecerea de la serviciile de asistență respiratorie din pediatrie la cele pentru adulți.
Punerea în aplicare a considerentelor și orientărilor privind asistența respiratorie necesită o
echipă multidisciplinară, ce include medici pneumologi, kinetoterapeuți și asistență la domiciliu,
care să efectueze teste funcționale pulmonare și studii de somnologie și să inițieze și să gestioneze
recrutarea volumului pulmonar, tusea manuală și asistată mecanic, ventilația non-invazivă și
ventilația invazivă prin traheostomie (Tzeng, 2000; Miske, 2004).
Sunt importante evaluarea și punerea în aplicare a intervențiilor terapeutice în funcție de
stadiul bolii.
Stadiul non-ambulator timpuriu
Necesitatea de intervenții respiratorii intervine în principal după pierderea ambulației.
Pe măsură ce capacitatea lor vitală (CVF) scade, pacienții cu DMD dezvoltă rigiditate și non-
complianță a pereților toracici și restricționarea volumului pulmonar. Pentru a menține complianța
pulmonară, este indicată recrutarea volumului pulmonar atunci când CVF este de 60% din
valoarea prezisă sau mai puțin, o dată sau de două ori pe zi (Birnkrant part. 2, 2018).
Stadiul non-ambulator târziu
Pe măsură ce progresează în stadiul non-ambulator, persoanele cu DMD prezintă scăderea
efortului de tuse, ceea ce le expune riscului de atelectazie, pneumonie, neconcordanță ventilație-
perfuzie și progresie spre insuficiența respiratorie, în special pe parcursul infecțiilor la nivelul
căilor respiratorii. Tratamentul constă din tuse asistată manual și mecanic, aceasta fiind indicată
atunci când CVF este sub 50% din valoarea prezisă, când vârful de debit al tusei este sub 270 L/
min sau când presiunea maximă expiratorie este sub 60 cm H2O (Binkrant, part. 2, 2018).
–44–
Recomandările sunt ca pacienții să aibă un pulsoximetru la domiciliu pentru persoanele

tratate prin tuse asistată în timpul infecțiilor respiratorii. Când SpO2 este sub 95% în aerul din
încăpere, frecvența tusei asistate trebuie crescută pentru a preveni și acumulările de mucus,
atelectazia și pneumonia. De asemenea, recomandăm inițierea terapiei cu antibiotice în cazul
episoadelor respiratorii acute dacă pacienții prezintă trei dintre următoarele cinci semne de
pneumonie: febră, creșterea numărului de globule albe sau a valorii serice a proteinei C reactive,
producerea de spută, infiltrate pulmonare la radiografia toracică sau hipoxemie sau detresă
respiratorie (Binkrant, part. 2, 2018).
În stadiul non-ambulator târziu, persoanele cu DMD necesită ventilație asistată inițial
nocturnă, ulterior și diurnă pentru prelungirea supraviețuirii.
Indicațiile pentru ventilația nocturnă asistată includ semne sau simptome de hipoventilație
sau tulburări de respirație în timpul somnului, indiferent de nivelul funcției pulmonare: fatigabilitate
diurnă, dispnee, cefalee matinală sau continuă, frecvente treziri nocturne sau stimulare dificilă,
hipersomnie, dificultăți de concentrare, trezire cu dispnee și tahicardie, coșmaruri frecvente.
Mulți pacienți rămân multă vreme asimptomatici, deși au hipoventilație. De aceea, ventilația
nocturnă este recomandată când nivelul CVF al pacientului este sub 50% din valoarea prezisă,
pCO2 în sângele arterial, venos sau capilar este peste 45 mm Hg sau valoarea inițială a SpO2 este
sub 95% în aerul ambiental, sau când polisomnografia este anormală (Binkrant, part. 2, 2018).
Deoarece în mod inevitabil pacienții cu DMD necesită ventilație asistată pentru a trata
hipoventilația, ventilația nocturnă asistată, non-invazivă, este terapia de primă linie pentru
persoanele cu DMD cu apnee obstructivă în somn.
De asemenea, ventilația non-invazivă poate fi utilizată în timpul și după procedurile care
implică anestezie sau sedare și, în asociere cu tusea asistată, pentru extubarea persoanelor care
sunt ventilate mecanic pentru infecții respiratorii. În DMD, hipoxemia se datorează de obicei
hipoventilației, atelectazei sau pneumoniei. Prin urmare, terapia cu oxigen suplimentar nu
trebuie utilizată în monoterapie. În asociere cu ventilația asistată și tusea asistată, oxigenoterapia
poate fi sigură, mai ales cu monitorizarea nivelului de CO2 în sânge (Binkrant, part. 2, 2018).
Pe măsură ce se instalează declinul funcției pulmonare, pacienții decid să prelungească
utilizarea ventilației asistate și în timpul zilei, în cele din urmă ajungând până la 24 ore/zi.
Rămâne o problemă controversată dacă persoanele cu DMD trebuie ventilate prin
traheostomie sau prin metode non-invazive. Unele centre utilizează durata de utilizare a
ventilatorului (de exemplu, 16 h/zi sau mai mult) ca indicație pentru traheostomie (Katz, 2013).
Cu toate acestea, experiența clinică susține utilizarea ventilației asistate non-invazive timp de
până la 24 h/zi (Bach, 2013).
6. Managementul cardiac
Stadiul ambulator și non-ambulator timpuriu
În mod tradițional, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) sau blocanții

receptorilor de angiotensină (ARB) au fost utilizați ca terapie de primă linie în tratamentul bolilor
cardiace asociate cu DMD. În prezent nu există un consens în ceea ce privește utilizarea inhibitorilor
ACE la persoane asimptomatice și fără anomalii la IRM cardiac sau ecocardiogramă, la copiii
cu vârste sub 10 ani. După discutarea împreună cu familia a beneficiilor și riscurilor potențiale,
cardiologul ar putea iniția terapia la acest grup de persoane. Unele dovezi sugerează că inițierea
tratamentului cu inhibitori ACE în jurul vârstei de 10 ani la băieții asimptomatici cu funcție
–45–
sistolică ventriculară stângă normală poate îmbunătăți rezultatele cardiace pe termen lung,
iar grupul de lucru NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) din 2014 a recomandat
utilizarea inhibitorilor ACE sau ARB până la vârsta de 10 ani la băieții cu DMD (McNally, 2015).
Stabilirea dozei și selectarea inhibitorului ACE sunt decizia cardiologului (Duboc, 2007).
Indiferent de vârstă, terapia farmacologică trebuie inițiată odată cu apariția simptomelor
insuficienței cardiace sau atunci când studiile de imagistică (rezonanța magnetică sau
ecocardiograma) decelează anomalii precum scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng,
dimensiuni anormale ale camerelor sau prezența fibrozei miocardice. Având în vedere absența
terapiilor cardiace direcționate specific pentru distrofină, trebuie utilizate strategii tradiționale
de tratament pentru insuficiența cardiacă. Blocanții β-adrenergici sunt folosiți după evidențierea
disfuncției ventriculare.
Fibroza progresivă a miocardului conduce la disfuncții ventriculare. Insuficiența cardiacă
simptomatică poate fi dificil de diagnosticat, în special la pacienții non-ambulatori cu DMD.
Manifestările clinice ale insuficienței cardiace - fatigabilitate, scădere ponderală, vărsături,
dureri abdominale, tulburări de somn și incapacitatea de a tolera activitățile zilnice - sunt
adesea nerecunoscute până târziu în evoluția bolii din cauza limitărilor musculo-scheletice. De
asemenea, trebuie luată în considerare prevenirea tromboembolismului la persoanele cu
disfuncție ventriculară stângă severă. Sunt disponibile diverse medicamente antitrombotice, iar
tratamentul trebuie inițiat după discuția cu cardiologul (Binkrant, part. 2, 2018).
Persoanele cu DMD sunt expuse riscului de anomalii ale ritmului cardiac - incluzând fibrilație
sau flutter atrial, tahicardie ventriculară și fibrilație ventriculară - care pot fi tratate cu medicamente
antiaritmice standard sau prin dispozitive, atunci când este cazul. Supravegherea trebuie să includă
periodic monitorizare Holter. În majoritatea cazurilor, monitorizarea Holter timp de 24 de ore este
suficientă. Monitorizările ar putea fi indicate, de asemenea, atunci când persoanele acuză tulburări
de ritm de natură episodice, nesusținute. Frecvența optimă de monitorizare nu a fost stabilită și
trebuie decisă de cardiolog, în funcție de evoluția clinică a pacientului. Este rezonabil să se inițieze
screeningul anual cu monitorizare Holter după debutul disfuncțiilor ventriculului stâng sau dezvoltarea
fibrozei miocardice. Nu se cunoaște care este beneficiul defibrilatoarelor cardioverter implantabile
ca prevenție primară pentru tahicardia ventriculară sau fibrilația ventriculară. Aceste dispozitive
pot fi utilizate pentru prevenție secundară la pacienții care au prezentat tahicardie ventriculară
sau fibrilație ventriculară. În prezent, implantarea pentru prevenția aritmiei primare se bazează pe
orientările stabilite pentru insuficiența cardiacă la adulți. În rândul adulților cu insuficiență cardiacă,
se recomandă implantarea defibrilatoarelor cardioverter la persoanele cu o fracție de ejecție sub
35% (Epstein, 2008). În mod clar, pacienții cu DMD se confruntă cu probleme unice (de exemplu,
deformările peretelui toracic și riscul de sedare), care ar putea afecta această recomandare.
7. Managementul sănătății osoase și al osteoporozei

Băieții cu DMD tratați cu glucocorticoizi dezvoltă frecvent osteoporoză, care se manifestă ca
fracturi vertebrale sau de os lung, ca urmare a unor traumatisme minore (Larson, 2000). Acest
rezultat nu este surprinzător dat fiind osteotoxicitatea determinată de terapia cu glucocorticoizi
în asociere cu miopatia progresivă, ambele reprezentând factori de risc-cheie pentru reducerea
rezistenței osoase. 20-60% dintre băieții cu DMD prezintă fracturi la nivelul extremităților (de
obicei, femurul distal, tibia sau fibula), ca urmare a unor traumatisme minore, în timp ce până la
30% dezvoltă fracturi vertebrale simptomatice (Larson, 2000; McDonald, 2002). La copiii cu boli
ce necesită tratament cu glucocorticoizi, fracturile vertebrale sunt frecvent asimptomatice
–46–
atunci când sunt identificate prin intermediul unui program de monitorizare ce include o
radiografie laterală a coloanei vertebrale. Dacă rămân netratate, fracturile vertebrale pot conduce
la dorsalgii cronice și deformări ale coloanei vertebrale, în timp ce fracturile la nivelul membrelor
inferioare pot provoca o pierdere prematură și permanentă a ambulației (Larson, 2000).
Recomandările actuale de a efectua radiografii de rutină ale coloanei vertebrale la toți
pacienții cu DMD vor conduce la diagnosticarea fracturilor vertebrale simptomatice (ușoare,
moderate și severe) și a fracturilor vertebrale moderate și severe asimptomatice, urmate de
trimiterea la un expert în tratamentul osteoporozei. Deoarece fracturile vertebrale, chiar dacă
sunt ușoare și asimptomatice, sunt predictive pentru fracturile viitoare atât la copii, cât și la adulți,
actualmente este recomandat tratamentul fracturilor vertebrale asimptomatice moderate
(grad 2Genant) și grave (grad 3Genant). Fracturile ușoare, asimptomatice, trebuie monitorizate
îndeaproape pentru apariția simptomelor sau pentru scăderea progresivă în înălțime, care ar
impune inițierea tratamentului.
Recomandările actuale susțin utilizarea bifosfonaților administrați intravenos (și nu
oral) ca terapie de primă linie în tratamentul osteoporozei la pacienții cu DMD (Ward, 2016;
Bachrach, 2014).
8. Management ortopedic și chirurgical

Scopul general al îngrijirilor musculo-scheletice constă în menținerea funcției motorii cât
mai mult timp posibil, minimizarea retracțiilor articulare, menținerea coloanei vertebrale drepte
și promovarea sănătății osoase.
Stadiul ambulator
Copiii aflați în stadiul ambulator ar putea prezenta cele mai multe beneficii în urma
intervențiilor chirurgicale, dar acestea se recomandă mai rar decât în trecut. Consensul
comisiei actuale este că intervenția chirurgicală la nivelul piciorului pentru a îmbunătăți
poziționarea varus și la nivelul tendonului lui Achile pentru a îmbunătăți unghiul dorsiflexiei ar
putea fi suficientă pentru a îmbunătăți mersul la pacienții cu retracții achiliene semnificative
clinic și cu o forță musculară bună la nivelul cvadricepsului și extensorilor șoldului. Nu sunt
recomandate intervențiile la nivelul șoldurilor și genunchilor (Binkrant, part. 2, 2018).
O fractură la nivelul membrelor inferioare în stadiul ambulator ar putea necesita un
management agresiv pentru a menține ambulația. Fixarea internă sau externă permite mobilizarea
timpurie în comparație cu protezarea sau utilizarea de atele (Binkrant, part. 2, 2018).
Stadiul non-ambulator timpuriu
Intervenția chirurgicală la nivelul piciorului și gleznei pentru a ameliora piciorul varus
echin ar putea ajuta la poziționarea piciorului în scaunul cu rotile sau pentru purtarea pantofului,
dar se efectuează, de obicei, numai dacă pacientul solicită procedura. După intervenția chirurgicală
la nivelul piciorului și gleznei, va fi necesară utilizarea ortezelor pentru gleznă și picior în timpul
zilei pentru a preveni reapariția contracturilor (Binkrant, part. 2, 2018).
Utilizarea fuziunii spinale posterioare este recomandată persoanelor non-ambulatorii
care prezintă o curbură spinală în poziție șezândă mai mare de 20-30°, care nu au ajuns încă la
pubertate și nu au fost tratate cu corticosteroizi, deoarece se preconizează progresia curbei.
Deși pacienții tratați cu corticosteroizi pot dezvolta în continuare scolioză, progresia poate fi mai
puțin previzibilă, astfel încât ținerea sub observație pentru evidențierea clară a evoluției este o
abordare rezonabilă înainte de a interveni (Binkrant, part. 2, 2018).
–47–
O abordare mai conservatoare a managementului fracturilor la nivelul membrelor inferioare

este recomandată în cazul copiilor non-ambulatori, deoarece obiectivul nu mai este susținerea
greutății.
Intervențiile chirurgicale pentru rezolvarea retracțiilor ce implică extremitățile superioare
sau inferioare nu sunt recomandate în stadiul non-ambulator târziu al DMD decât dacă durerea,
poziționarea sau integritatea tegumentului reprezintă o sursă de preocupare.
Se recomandă fuziunea spinală posterioară în stadiul non-ambulator târziu pentru cei cu
o curbură progresivă a coloanei vertebrale (Alexander, 2013).
Tratamentul unei fracturi acute în stadiul non-ambulator târziu este similar celui din stadiul
non-ambulator timpuriu, având ca obiective stabilizarea fracturilor și controlul durerii. Ca în
cazul oricăror fracturi, personalul medical și familiile trebuie să fie informate de sindromul de
embolie grasă.
Considerente chirurgicale
Tinerii cu DMD sunt expuși riscului de rabdomioliză și hiperpotasemie cu potențial letal
în contextul expunerii la anestezice inhalatorii sau al administrării de clorură de suxametoniu
(succinilcolină) (Hayes, 2008; 18). Cardiologul și pneumologul trebuie consultați înainte de toate
procedurile chirurgicale, iar anesteziștii trebuie să cunoască faptul că persoanele cu DMD sunt
expuse riscului de decompensare cardiorespiratorie în timpul și după intervenția chirurgicală
(Birnkrant, 2007)
În prezent, multe persoane cu DMD trăiesc până în a treia decadă a vieții și chiar mai mult.
Ca urmare a prelungirii supraviețuirii, trebuie abordată o serie de probleme cu totul noi în ceea
ce privește sănătatea mintală, asistența psihosocială și tranzițiile spre viața de adult.
9. Asistența medicală primară

Furnizorul de asistență medicală primară este deseori primul profesionist în domeniul
sănătății care aude preocupările unei familii cu privire la slăbiciunea musculară a copilului, inițiind
procesul care conduce la diagnosticarea DMD. Posibilitatea unui diagnostic de DMD trebuie
exprimată direct, dar cu compasiune, având în vedere faptul că aceste discuții medicale timpurii
vor determina modul în care pacienții și familiile lor vor reacționa la fluxul de informații primite de-a
lungul procesului de diagnosticare. Medicul care asigură asistența medicală primară trebuie să fie
la curent cu îmbunătățirile semnificative în ceea ce privește supraviețuirea, care au fost obținute
prin managementul contemporan al DMD, astfel încât familiei să nu i se prezinte o viziune prea
pesimistă privind prognosticul copilului. Obiectivele furnizorilor de asistență medicală primară
sunt să ofere asistență primară pentru problemele medicale acute și cronice, să coordoneze
îngrijirile cu specialiștii adecvați, să ofere consiliere de încredere și continuitatea îngrijirii pe tot
parcursul vieții și să optimizeze bunăstarea și calitatea vieții pacienților și a membrilor familiilor
acestora (vezi tabelul 7).
–48–
Tabelul 7. Considerente privind asistența medicală primară acordată persoanelor cu distrofie

musculară Duchenne (adaptat după Birnkrant, part. 3, 2018)
Imunizare
§ Administrați toate vaccinările cu virusuri inactivate recomandate de OMS!
§ Administrați vaccinurilor cu virus viu înainte de inițierea tratamentului cu steroizi; vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate la persoanele
cu distrofie musculară Duchenne (DMD) care primesc zilnic doze mari de corticosteroizi (>20 mg/zi sau >2 mg/kg/zi, prednison sau
echivalent)!
§ Administrați anual vaccinul antigripal injectabil la persoanele cu DMD și la toate persoanele din anturajul apropiat (nu administrați vaccinul
cu virus viu cu administrare pe cale nazală, care este contraindicat)!
§ Respectați schema de vaccinare pneumococică CDC, care integrează PCV13 cu PPSV23 (Immunization Action Coalition. Ask the experts:
diseases and vaccines. 2017. http://www.immunize.org/askexperts/experts_ pneumococcal_vaccines.asp#ppsv23_rec (accessed Jan 12,
2018)!
Nutriție
§ Asigurați-vă că persoanele cu DMD primesc consiliere nutrițională pentru a preveni obezitatea și malnutriția!
§ Încurajați consumul adecvat de nutrienți (în special calciu și vitamina D)!
§ Trimiteți la dietetician pentru evaluare și consiliere nutrițională!
Îngrijiri dentare
§ Asigurați-vă că persoanele cu DMD beneficiază de îngrijiri dentare regulate!
§ Asigurați-vă că pacientul primește suplimentare cu fluor în cazul în care acesta nu consumă apă fluorurată!
Recomandări privind siguranța
§ Creșteți gradul de conștientizare privind faptul că persoanele cu DMD sunt predispuse la căderi, pe măsură ce slăbiciunea musculară
avansează, mai ales atunci când încep să-și piardă ambulația!
§ Consultați echipa clinică multidisciplinară (inclusiv ergoterapeutul sau kinetoterapeutul) pentru rutina de siguranță adecvată (de exemplu,
utilizarea scaunului rulant și sfaturi privind dispozitivele de siguranță) pentru a minimiza riscul de căderi!
§ Subliniați faptul că pacientul trebuie să poarte în permanență centura de siguranță în autovehicule; persoanele cu DMD cu control defectuos
la nivelul trunchiului ar putea necesita dispozitive speciale pentru poziționare!
§ Asigurați-vă că persoanele cu DMD care stau în scaunul cu rotile în timpul deplasării cu autovehicule cunosc faptul că trebuie să-și asigure
scaunul cu rotile în conformitate cu instrucțiunile fabricantului!
Asistența psihosocială pentru pacienți și membrii familiei
§ Monitorizarea reperelor fizice și de dezvoltare fără a scăpa din vedere problemele de neurodezvoltare și neuropsihologice specifice DMD,
cum ar fi prevalența crescândă a dizabilității intelectuale, tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție și tulburarea de spectru autist.
§ Trimiteți pacientul la un psiholog/psihiatru pediatru pentru evaluări și intervenții psihologice și neuropsihologice, după caz!
§ Trimiteți pacientul la logoped pentru problemele de vorbire!
§ Identificați resurse din comunitate care ar putea spori funcționarea și adaptarea individuală și familială, cum ar fi agențiile locale de servicii
sociale și organizațiile pentru pacienți!
§ Ajutați la inițierea discuțiilor despre tranziția îngrijirilor!
§ Asigurați-vă că adulții cu DMD au întocmit instrucțiuni în avans, după caz, și că au desemnat un mandatar pentru aspecte de sănătate!
–49–
10. Managementul urgențelor

Este posibil ca secția locală de urgență să nu aibă experiență în îngrijirea persoanelor
cu DMD. Tabelul 8 oferă o imagine de ansamblu asupra aspectelor-cheie legate de asistența
medicală de urgență a pacienților cu DMD.
Tabelul 8. Aspecte esențiale legate de îngrijirea urgențelor medicale la pacienții cu distrofie
musculară Duchenne (adaptat după Birnkrant, part 3. 2018).
§ Solicitați pacientului rezultatele analizelor efectuate la momentul inițial, inclusiv rezultatele electrocardiogramei!
§ Obțineți un scurt istoric medical cu accent pe statusul respirator și cardiac la momentul inițial, inclusiv utilizarea dispozitivelor și
medicamentelor relevante!
§ Determinați dacă pacientul este în tratament cu steroizi pe termen lung!
§ Contactați specialistul neuromuscular al pacientului!
Probleme de respirație
§ Întrebați despre simptomele respiratorii și echipamentele de la domiciliu!
§ Monitorizarea nivelurilor de saturație a oxigenului din sânge (SpO2) prin puls oximetrie; chiar și hipoxemia ușoară (SpO2<95% în aerul
ambiental) reprezintă o preocupare; dacă este necesar, efectuați o analiză a gazelor sangvine!
§ Tratarea cu ventilație non-invazivă și prin aplicarea frecventă a unui dispozitiv de asistare a tusei (sau tuse asistată manual dacă dispozitivul
nu este disponibil); utilizați echipamentul de la domiciliul pacientului atunci când este disponibil!
§ Efectuați o radiografie toracică cu un aparat portabil!
§ Obțineți consultarea precoce de către un specialist în terapie respiratorie și pneumolog!
Probleme cardiace
§ Întrebați despre simptomele cardiace!
§ Monitorizați rata și ritmul cardiac!
§ Obțineți o electrocardiogramă și o radiografie toracică portabilă!
§ Măsurați concentrațiile plasmatice ale peptidei natriuretice de tip B sau troponinei I, sau ambelor, așa cum este indicat!
§ Luați în considerare agravarea cardiomiopatiei, insuficiența cardiacă congestivă și aritmii cardiace!
§ Obțineți o ecocardiogramă dacă este cazul!
§ Obțineți examinarea precoce de către un cardiolog!
Probleme endocrine
§ Determinați dacă este necesară administrarea unei doze crescute de steroizi!
§ În caz de insuficiență suprarenală critică, administrați hidrocortizon intravenos sau intramuscular: 50 mg pentru copii <2 ani; 100 mg pentru
copii ≥2 ani și adulți!
§ Obțineți examinarea precoce de către un endocrinolog!
Probleme ortopedice
§ Evaluați pentru apariția fracturilor la nivelul oaselor lungi sau a fracturilor vertebrale, după cum este indicat
§ Treceți în revistă precauțiile critice legate de sedare și anestezie, dacă este cazul!
§ Luați în considerare sindromul de embolie grasă dacă individul prezintă dispnee sau modificarea statusului mintal!
§ Obțineți examinarea de către un ortoped la începutul procesului!
–50–
De reținut!
v Managementul în DMD este multidisciplinary.
v Tratamentul cu glucocorticoizi rămâne principala bază a tratamentului DMD.
v Inițierea tratamentului cu GC este recomandată între 4 și 5 ani.
v Dozele de prednison (prednisolon) sunt de 0,75 mg/kg/zi, sau deflazacort, 0,9 mg/kg/zi
la pacienții ambulatori și 0,3 mg/kgc/zi la non-ambulatori.
v Terapie specifică cu ataluren pentru pacienții DMD, determinate de mutații nonsens cu
vârste ≥2 ani.
v Managementul reabilitării are ca obiective: prevenirea retracțiilor și deformărilor,
prevenirea și managementul durerii.
v Nu se recomandă utilizarea de rutină a hormonului de creștere uman recombinant pentru
a trata deficitul de creștere asociat DMD.
v Terapia de substituție cu testosteron este recomandată pentru a trata hipogonadismul
confirmat la pacienții cu vârsta peste 14 ani.
v Aport adecvat de calciu, cu suplimentare dacă este nevoie.
v Suplimentarea cu vitamina D la valori <20 ng/mL.
v Pentru a menține complianța pulmonară, este indicată recrutarea volumului pulmonar
atunci când CVF este de 60%.
v În stadiul non-ambulator, în special pe parcursul infecțiilor la nivelul căilor respiratorii sau
SpO2 este sub 95% în aerul din încăpere se recomandă tuse asistată manual și mecanic.
v Inițierea terapiei cu antibiotice în cazul episoadelor respiratorii acute dacă pacienții
prezintă semne de pneumonie.
v În stadiul non-ambulator târziu, persoanele cu DMD necesită ventilație asistată inițial
nocturnă, ulterior și diurnă, non-invazivă.
v Terapia cu oxigen suplimentar nu trebuie utilizată în monoterapie.
v Inițierea tratamentului cu inhibitori ACE în jurul vârstei de 10 ani la băieții asimptomatici
cu funcție sistolică ventriculară stângă normală.
v Terapia farmacologică trebuie inițiată odată cu apariția simptomelor insuficienței cardiace
sau când studiile de imagistică decelează anomalii.
v Prevenirea tromboembolismului la persoanele cu disfuncție ventriculară stângă severă.
v Persoanele cu DMD sunt expuse riscului de anomalii ale ritmului cardiac.
v Băieții cu DMD tratați cu glucocorticoizi dezvoltă frecvent osteoporoză, care se manifestă
ca fracturi vertebrale sau de os lung, ca urmare a unor traumatisme minore.
v La copiii cu boli ce necesită tratament cu glucocorticoizi, fracturile vertebrale sunt frecvent
asimptomatice.
v Este recomandat tratamentul fracturilor vertebrale asimptomatice moderate și grave.
v Utilizarea bifosfonaților administrați intravenos (și nu oral) ca terapie de primă linie în
tratamentul osteoporozei la pacienții cu DMD.
v În stadiul ambulatory, intervenția chirurgicală la nivelul piciorului pentru a îmbunătăți
poziționarea varus și la nivelul tendonului lui Achile ar putea fi suficiente pentru a
îmbunătăți mersul.
v Tinerii cu DMD sunt expuși riscului de rabdomioliză și hiperpotasemie cu potențial
letal, în contextul expunerii la anestezice inhalatorii sau al administrării de clorură de
suxametoniu (succinilcolină).
–51–
VIII. RECOMANDĂRI DE EVALUARE DIAGNOSTICĂ ȘI

SUPRAVEGHERE PERIODICĂ
A. Evaluarea pacienților cu suspiciune de DMD
Băieții cu suspiciune de distrofie musculară progresivă sunt aduși de părinți la medic fie
din cauza transaminazelor cu valori mult crescute (de ordinul sutelor), descoperite cu ocazia
efectuării unor analize de rutină sau a unei intercurențe, fie din cauza tulburărilor de mers, a
dificultăților la urcat scările sau la ridicatul de la podea ori a tulburării globale de dezvoltare, aşa
cum am arătat în capitolele anterioare (privind debutul clinic în DMD și algoritmul de diagnostic).
De obicei, medicul de familie sau medicul pediatru sunt cei care pot suspiciona diagnosticul
și pot trimite pacientul la medicul neurolog, cu sau fără determinarea serică a CK prealabilă.
Din anamneză sunt obligatorii datele legate de istoric (momentul debutului semnelor clinice,
dacă pacienții sunt simptomatici), date despre vaccinare, dar și antecedentele heredocolaterale,
antecedentele personale fiziologice, dezvoltarea psihomotorie pe etape de vârstă, alături de
achizițiile cognitive și de limbaj.
Când întrebăm despre antecedentele heredocolaterale, nu este suficient să întrebăm
dacă mai sunt membri de sex masculin afectați, ci și dacă mai sunt în familie rude de sex masculin
(dacă mama are frați, unchi sau verişori), mai ales dacă antecedentele sunt negative.
Antecedentele personale fiziologice ne aduc informații despre evoluția sarcinii, date
despre cum a decurs nașterea (pe cale natural sau prin cezariană), despre greutatea la naștere,
scorul Apgar sau despre evoluția perinatală. De obicei, la pacienții cu DMD aceste date sunt în
limite normale.
Întârzierea în dezvoltarea psihomotorie pe etape sugerează că debutul bolii a fost mai
devreme decât debutul deficitului motor.
Examenul neurologic la copiii cu vârste sub 5 ani poate fi dificil, mai ales dacă aceștia au
și o tulburare cognitivă sau o tulburare de neurodezvoltare.
De aceea, propun ca examinarea să se facă într-un cadru cât mai prietenos, cu jucării care
să atragă copiii, iar medicul să nu poarte halat alb (care este, de obicei, asociat cu experiențe
dureroase: vaccinări, administrare de medicamente injectabile), ci unul cât mai colorat. Examinarea
este bine să fie făcută după ce stabilim o „relație” cu băiețelul, iar acesta nu trebuie dezbrăcat
de la începutul consultației.
Examinarea o facem ca pe o joacă la copiii mici (care își pierd răbdarea mai repede,
colaborarea fiind dificilă), cu scopul de a determina dacă au un deficit muscular de centură
pelviană, axial sau al mușchilor gâtului, care pot fi foarte subtile, iar examinarea trebuie să dureze
cât mai puțin.
Cum facem acest lucru? Observăm postura în ortostatism, mersul, cum se ridică de la podea
în ortostatism (manevra Gowers pozitivă ne arată că există deficit de centură pelviană), cum
se ridică din decubit dorsal în poziție șezândă (când se realizează cu ajutor sau cu dificultate,
sugerează un deficit axial), din decubit dorsal tracționăm pacientul ținându-l de mâini până
ajunge în poziție șezândă și observăm dacă capul rămâne în urmă (semn al deficitului mușchilor
gâtului), dacă la ridicarea prin susținere axilară există deficit al centurii scapulare („alunecă
printre mâini”), evaluăm saltul bipodal (cu ambele picioare de la podea, pentru copiii cu vârste
≥4 ani). De asemenea, observăm musculatura, în special a mușchilor gastrocnemieni, şi palpăm
–52–
mușchii gambei (câteodată, copiii nu au o hipetrofie de moleți evidentă, dar au un tonus mai
crescut). Măsurăm ROT și căutăm limitări ale flexiei dorsale sau prezența retracțiilor.
La copiii mai mari, care colaborează, facem un examen neurologic mai detaliat, cu
determinarea forței musculare pe grupe de vârstă, evaluarea nervilor cranieni etc.
S-ar putea ca evaluarea să nu se poată face în condiții optime (copilul nu se simte bine,
este obosit, mai ales dacă vine de departe și a așteptat mai mult). Încercăm să obținem cât mai
multe date din anamneză (cum aleargă, cum urcă scările etc.) și, deoarece evaluarea în cabinetul
medicului poate avea o durată scurtă, părinții sunt rugați să filmeze băiețelul în diverse ipostaze,
în medii familiare (mersul pe distanțe lungi, urcatul scărilor, ridicatul de la podea). Aceste filmări
ne oferă și o evaluare în timp, putând aprecia obiectiv progresia bolii şi eficiența tratamentului
cu glucocorticoizi.
Dacă examenul clinic decelează deficit muscular (de centură pevină ± axial și al musculaturii
gâtului) sau dacă pacientul este asimptomatic, dar cu valori mult crescute ale transaminazelor,
următorul pas este determinarea CK. Deoarece transaminazele sunt enzime de citoliză hepatică,
dar și de citoliză musculară, determinarea CK poate preveni alte evaluări hepatice inutile. Dacă
creatinkinaza serică este ușor crescută (cel mult de peste 3 ori), testarea trebuie repetată după 2-3
săptămâni. Când valorile sunt crescute de peste de trei ori valoarea maximă ori sunt persistent
crescute (la mai multe determinări), pacienţii trebuie îndrumați către neurologul pediatru (Lurio, 2015).
În distrofiile musculare progresive de tip Duchenne, valorile CK sunt de obicei între 5000
și 50.000 U/l.
În aceste cazuri se face testarea genetică pentru mutații pe gena distrofinei. Rezultatul
testului genetic poate dura între două săptămâni și câteva luni. Până la primirea rezultatului,
deoarece valorile creatinkinazei ne arată că este o afecțiune musculară, denumită distrofie
musculară progresivă, recomandăm familiei ca pacientul să facă o evaluare cardiacă (EKG și
ecografie cardiacă). La băieții mai mari, se poate încerca să se realizeze şi testele funcționale
respiratorii (peste vârsta de 6-7 ani).
La pacienții care au mutații pe gena distrofinei, se confirmă diagnosticul de distrofinopatie,
iar diagnosticul de distrofie musculară progresivă de tip Duchenne sau Becker se face coroborând
tabloul clinic cu tipul mutației. Dacă simptomele au debutat între 2 și 5 ani, iar mutația
„întrerupe cadrul de citire”, atunci diagnosticul este de distrofie musculară Duchenne. Dacă sunt
discordanțe între examenul clinic și tipul mutației, se poate face o biopsie musculară pentru
determinarea cantitativă a distrofinei. Absența acesteia sau o cantitate redusă (3-5%) confirmă
diagnosticul de DMD.
B. Evaluarea pacienților diagnosticați cu DMD

Pacienții la care se confirmă diagnosticul de DMD necesită, în continuare, o evaluare
multidisciplinară, așa cum am arătat în capitolul „Aspecte terapeutice și managementul
complicațiilor” (Birnkrant partea I, 2018).
După diagnosticare, specialistul neurolog pediatru va fi clinicianul coordonator, asumându-
și responsabilitatea generală pentru îngrijirea persoanei cu DMD și îndeplinind mai multe roluri
și responsabilități pe durata vieții pacientului.
Așa cum am arătat în capitolul „Aspecte terapeutice și managementul complicațiilor”, pentru
o mai bună organizare a managementului în toate domeniile, s-a realizat o împărțire a bolii în
mai multe stadii, redate mai jos, pentru a putea fi mai ușor de urmărit evaluarea pacienților în
funcție de stadii (Bushby, 2010; Lancet, 2018).
–53–
1. Stadiul presimptomatic/la momentul diagnosticului

2. Stadiul ambulatoriu precoce
Semnele „clasice” ale DMD:
Ø manevra Gowers
Ø tulburare de mers (mersul legănat sau mersul pe vârfuri)
Ø urcă scările
3. Stadiul ambulatoriu târziu
Ø mersul devine din ce în ce mai dificil
Ø dificultăți la urcatul scărilor şi la ridicatul de jos.
4. Stadiul nonambulatoriu timpuriu
Ø poate menține ortostatismul o perioadă
Ø poate menține o postură corectă
5. Stadiul nonambulatoriu tardiv
Ø menţinerea funcţiei membrelor superioare şi a unei posturi corecte scade progresiv
Ø apariţia complicaţiilor
Reamintesc cele 11 domenii ale evaluării multidisciplinare: (1) diagnostic, (2) managementul
neuromuscular, (3) managementul reabilitării, (4) managementul gastrointestinal și nutrițional, (5)
managementul respirator, (6) managementul cardiac, (7) managementul ortopedic și chirurgical,
(8) managementul psihosocial, (9) îngrijirile primare și managementul situațiilor de urgență, (10)
managementul endocrin (inclusiv creșterea, pubertatea, insuficiența suprarenală și sănătatea
osoasă) și (11) tranziția îngrijirilor pe tot parcursul vieții.
În tabelul 9 sunt redate schematic evaluările în funcție de stadiul de boală.
Tabelul 9. Evaluări și intervenții în managementul DMD în funcție de stadiul de evoluție
(adaptat după Binkrant, partea I, 2018)
Stadiul 1: Stadiul 2: Stadiul 3: Stadiul 4: Stadiul 5:
presimptomatic/ ambulatoriu ambulatoriu târziu nonambulatoriu nonambulatoriu
la momentul precoce timpuriu tardiv
diagnosticului
Orientarea echipei multidisciplinare, recomandarea de noi terapii, oferirea de suport, instruire și consiliere genetică pentru
pacient și familie
Se asigură că schema
Se evaluează funcția, forța și raza de mișcare cel puțin o dată la 6 luni pentru a defini stadiul bolii
de vaccinare este la zi
Managementul Se discută utilizarea
neuromuscular Se inițiază și se gestionează utilizarea glucocorticosteroizilor
glucocorticosteroizilor
Se asigură
Femeile purtătoare
coordonarea
trebuie trimise la
îngrijirilor de la
cardiolog
sfârșitul vieții
Se asigură evaluări multidisciplinare complete, inclusiv evaluări standardizate, cel puțin o dată la 6 luni
Se asigură tratament direct de către kinetoterapeut, ergoterapeut și logoped, în funcție de evaluări și personalizate pentru
fiecare pacient
Managementul
reabilitării Se oferă asistență pentru prevenirea retracțiilor
Se continuă toate măsurile anterioare; se asigură dispozitive pentru
neuromotorii sau deformărilor, a efortului exagerat și
mobilitate, scaune, dispozitive de susținere în ortostatism și tehnologie
căderilor; se promovează conservarea
de asistență; se asigură asistență pentru prevenirea sau managementul
energiei și efectuarea de exerciții sau
durerii și fracturilor; se susțin finanțarea, accesul, participarea și
activități corespunzătoare; se asigură orteze,
autorealizarea la vârsta adultă
echipamente și suport pentru învățare
–54–

diagnosticului
Se măsoară înălțimea în ortostatism la fiecare 6 luni
Se evaluează creșterea nonortostatism la fiecare 6 luni
Managementul
endocrin Se evaluează statusul pubertar o dată la 6 luni, după vârsta de 9 ani
Se oferă instrucțiuni familiei despre criza suprarenală și se prescrie o doză ridicată de steroizi dacă
pacientul este în tratament cu glucocorticosteroizi
Se va include o evaluare la nutriționistul dietetician la fiecare din vizitele clinice (o dată la 6 luni); se inițiază strategii de
prevenire a obezității; se monitorizează statusul supraponderal și subponderal, în special în timpul perioadelor critice de
tranziție
Managementul Se asigură evaluarea anuală a valorilor 25-hidroxivitaminei D și a aportului de calciu
gastrointestinal
și de nutriție Se evaluează problemele de deglutiție, constipație, boala de reflux gastroesofagian și
gastroparezele o dată la 6 luni
Se inițiază discuția anuală privind sonda gastrică ca parte a îngrijirilor
uzuale
Se asigură evaluare prin spirometrie și studiul
Se evaluează funcția respiratorie cel puțin o
somnului în funcție de necesități (risc redus de
dată la 6 luni
probleme)
Se asigură că imunizările sunt la zi: vaccinul antipneumococic și vaccinul anual antigripal inactivat
Managementul
Se inițiază recrutarea volumului pulmonar
respirator
Se inițiază tusea
asistată și ventilația
nocturnă
Se adaugă ventilația
diurnă
Se evaluează anual
funcția cardiacă; se
Consult la cardiolog,
inițiază tratament
evaluare prin Funcția cardiacă se evaluează cel puțin anual, mai des în prezența
cu inhibitori ACE
electrocardiogramă și simptomatologiei sau a anomaliilor la evaluările imagistice; se vor
sau cu blocanți
ecocardiogramă* sau monitoriza anomaliile de ritm
Managementul ai receptorilor
IRM cardiacă†
cardiac angiotensinei până la
vârsta de 10 ani
Se utilizează intervențiile standard în insuficiența cardiacă odată cu

deteriorarea funcției
Se evaluează prin radiografie de coloană vertebrală şi profil (pacienții în tratament cu

glucocorticosteroizi: o dată la 1-2 ani; pacienții fără tratament cu glucocorticosteroizi: o dată la 2-3
Managementul ani)
sănătății osoase
Se trimite la medicul ortoped la primul semn de fractură (fractură vertebrală Genant gradul I sau
superior sau la prima fractură de os lung)
Se evaluează raza de mișcare cel puțin o dată la 6 luni
Se monitorizează scolioza anual Se monitorizează scolioza o dată la 6 luni
Managementul
ortopedic Trimitere pentru Se vor lua în considerare intervenții la nivelul
Trimitere pentru chirurgia piciorului și
chirurgie ortopedică, piciorului pentru poziționarea în scaunul
la nivelul tendonului lui Ahile pentru
dacă este necesară cu rotile; se inițiază intervenții prin fuziune
îmbunătățirea mersului în anumite situații
(rareori) spinală posterioară în situații definite
–55–

diagnosticului
Se evaluează sănătatea mintală a pacientului și familiei la fiecare vizită clinică și se asigură suport continuu
Se asigură evaluări/intervenții neuropsihologice pentru probleme de învățare, emoționale și comportamentale
Managementul
psihosocial Se evaluează nevoile educaționale și resursele disponibile (program educațional individualizat);
se evaluează nevoile de sprijin profesional pentru adulți
Se promovează independența și dezvoltarea socială corespunzătoare vârstei
Se încurajează Inițiați planificarea tranziției în ceea ce privește asistența medicală,

Se iniţiază discuții stabilirea de obiective educația, angajarea și viața adultă (până la vârsta de 13-14 ani);
optimiste despre și de aspiraţii viitoare monitorizarea progresului cel puțin o dată pe an; se solicită suportul
Tranziții viitor, existând ca adult; se evaluează coordonatorului îngrijirilor sau al asistentul social pentru îndrumare și
speranță de viață și la gradul de pregătire monitorizare
maturitate pentru tranziție (până Se asigură suport pentru tranziție și îndrumări anticipative privind
la vârsta de 12 ani) modificările legate de sănătate
Recomandări de evaluare diagnostică și supraveghere periodică în ceea ce

privește reabilitarea neuromotorie
Bilanțul multidisciplinar de reabilitare neuromotorie include evaluări pentru raza pasivă
de mișcare în articulație, extensibilitatea musculară, postură și aliniere, forță, funcție, calitatea
vieții și participarea la toate activitățile normale din viața de zi cu zi (Bushby, partea a II-a, 2010).
Evaluarea funcțională specializată include analiza modelelor de mișcare și evaluările standardizate
specifice DMD și altor afecțiuni neuromusculare (Henricson, 2013; Mazzone, 2013): evaluarea
North Star (NSAA) și testele funcționale cronometrate sunt evaluări clinice fundamentale
ale funcției în perioada ambulatorie și trebuie efectuate o dată la 6 luni (Henricson, 2013;
Mazzone, 2013; De Sanctis, 2015).
Testele funcționale cronometrate sunt reprezentate de: testul de mers de 6 minute
(6-minute walk distance – 6MWD), timpul în care urcă patru trepte, timpul în care aleargă/merge
10 metri și timpul în care se ridică de la podea în ortostatism (manevra Gowers).
Evaluarea NSAA și testele funcționale cronometrate au validitate și fiabilitate ridicate,
existând și o corelație între teste de-a lungul timpului, diferențe minime clinic importante și
capacități predictive privind modificările motorii funcționale care sunt importante în monitorizarea
progresiei clinice și în evaluarea terapiilor noi și emergente (Henricson, 2013; Mazzone, 2013
De Sanctis 2015).
Preconizarea modificărilor funcționale în context clinic trebuie făcută ţinând cont de
capacitățile pacientului, cu conștientizarea limitărilor în ceea ce privește evaluările bazate pe
efort, eventualele interacțiuni cu deficiențe musculoscheletale, cum ar fi retracțiile și componenta
genetică; datele din literatură arată că există „modificatori genetici” (gene modifiers) asociați cu
prelungirea perioadei de ambulație, alături de alții care influențează răspunsul la corticoterapie
(Bello, 2015; Goemans, 2016).
Pot fi folosite teste care preconizează eventualele modificări viitoare pentru a orienta
îngrijirile proactive, cum ar fi intervențiile la nivel de deficit și necesitățile viitoare din punctul
de vedere al echipamentelor. Astfel, înainte de vârsta de 7 ani, testul de mers de 6 minute
și testele funcționale cronometrate pot să înregistreze o îmbunătățire (creștere a valorilor
obținute). După vârsta de 7 ani, un rezultat la testul de mers de 6 minute sub 325 m, o durată
pentru ridicarea în picioare mai mare de 30 de secunde, o durată pentru urcarea a patru
–56–
trepte de mai mult de 8 secunde, mersul sau alergatul a 10 metri în mai mult de 10-12
secunde și un scor NSAA de 18 au fost asociate cu un declin funcțional mai mare al ambulației
în următoarele 12 luni (Mazzone, 2013). Evaluarea funcțională include aprecierea activităților
cotidiene și necesitatea unui echipament adaptativ sau a tehnologiei de asistență. În plus, se
pot utiliza diverse instrumente pentru a evalua calitatea vieții.
Evaluarea NSAA, revizuită, poate fi folosită pentru a testa copiii începând de la vârsta de 3
ani (Mercuri, 2016). La persoanele de vârstă mai mare care și-au pierdut ambulația, Scala Brooke
pentru Extremitatea Superioară (Brooke Upper Extremity Scale) şi Scala de Clasificare Egen sunt
sensibile la modificări în decursul unei perioade de 1-2 ani. Se recomandă utilizarea consecventă
a acelorași măsuri funcționale de către clinicile individuale pentru urmărirea modificărilor în timp,
cu includerea unor noi evaluări, după caz. Evaluarea de către specialiștii în domeniul reabilitării
este recomandată cel puțin o dată la 4-6 luni de-a lungul vieții, cu o evaluare mai frecventă în
cazul în care există preocupări clinice, o modificare a statusului sau nevoi specifice.
privește managementul endocrin
Obiectivele îngrijirii endocrine sunt monitorizarea creșterii și dezvoltării, identificarea și
diagnosticarea deficitelor hormonale, asigurarea terapiei de substituție hormonală atunci când
este indicată și prevenirea unei crize suprarenale care poate pune viața în pericol.
În figurile 18 și 19 sunt redate recomandările de evaluare în ceea ce privește monitorizarea
creșterii și dezvoltării și a pubertății.
Figura 18. Recomandări de evaluare a creșterii și dezvoltării la pacienții cu DMD (adaptat după
Binkrant, partea I, 2018)
–57–
Figura 19. Recomandări de evaluare a pubertății la pacienții cu distrofie musculară Duchenne

privește managementul gastrointestinal și nutrițional
Persoanele cu DMD prezintă adesea complicații gastrointestinale sau nutriționale, incluzând
creștere sau pierdere ponderală, dezechilibru nutrițional, dezechilibru hidric, scăderea densității
osoase, disfuncție de deglutiție și retracție mandibulară. Factorii contributivi includ tratamentul
cu glucocorticoizi, consumul scăzut de energie și imobilitatea. Aceste dezechilibre nutriționale
pot afecta în mod negativ sistemul respirator, sistemul musculoscheletal și sistemul cardiac.
În figura 20 sunt trecute în revistă recomandările de evaluare și intervențiile gastrointestinale
și nutriționale.
Figura 20. Recomandări de evaluare și intervenții gastrointestinale

și nutriționale la pacienții cu DMD (adaptat după Binkrant, partea I, 2018)
–58–
Evaluarea nutriţională a deglutiţiei şi gastrointestinală

La fiecare vizită
Ø Evaluare de către un nutriționist dietetician
Ø Monitorizarea greutăţii şi a înălţimii; la pacienţii non-ambulatori trebuie să se utilizeze o
altă metodă de estimare a înălțimii
O dată la 6 luni
Ø Întrebări despre disfagie, constipaţie, reflux gastro-esofagian și gastropareză
Anual
Ø Determinarea concentrației serice de 25-hidroxi vitamina D
Ø Evaluarea aportului de calciu prin dietă

privește managementul respirator
Tabelul 10. Recomandări de evaluare diagnostică și supraveghere periodică în ceea ce
privește managementul respirator (adaptat după Binkrant, partea a II-a, 2018)
Stadiul ambulatoriu Stadiul nonambulatoriu timpuriu Stadiul nonambulatoriu târziu
Evaluări De două ori pe an: FVC, MIP/MEP, PCF, SpO2, pet CO2/
O dată pe an: FVC ptcCO2
Studiu de somnologie* cu capnografie pentru semne și simptome de apnee obstructivă în somn sau tulburări de respirație în timpul somnului
Intervenții – Imunizare cu vaccin antipneumococic și, anual, cu vaccinul antigripal inactivat
Recrutare de volum pulmonar când FVC este ≤60% din valoarea prezisă
Tuse asistată când FVC este ≤50% din valoarea prezisă, PCF <270 L/min sau MEP <60 cm H2O †
Ventilație nocturnă asistată cu o rată respiratorie de rezervă (de preferință neinvazivă) atunci când există semne sau
simptome de hipoventilație în timpul somnului sau de alte tulburări de respirație în timpul somnului ‡anomalii la
studiul de somnologie,* FVC ≤50% din valoarea prezisă, MIP <60 cm H2O sau valoarea inițială în stare de veghe a
SpO2<95% ori pCO2>45 mmHg
Adăugarea ventilației diurne asistate în cazul în care, în ciuda ventilației nocturne, §valoarea diurnă a SpO2 este
<95% sau a pCO2>45 mmHg ori sunt prezente simptome de dispnee în stare de veghe
LEGENDĂ: FVC = capacitate vitală forțată; MEP = presiunea maximă expiratorie; MIP = presiunea maximă inspiratorie; PCF = vârful debitului de tuse;
petCO2 = presiunea parțială a CO2 în timpul expirației, ptcCO2 = presiunea parțială transcutanată a CO2; SpO2 = saturația oxigenului din sânge prin puls oximetrie
Spirometria trebuie inițiată în jurul vârstei de 5-6 ani. Monitorizarea succesivă a funcției
pulmonare este critică pentru managementul respirator. În mod tipic, capacitatea vitală forțată
(CVF) se măreşte odată cu creșterea, până când persoana devine nonambulatorie. CVF atinge
un prag maxim, urmat de un platou și apoi se deteriorează în timp.
În timpul stadiului ambulatoriu pot fi necesare studii de somnologie cu capnografie, în
special la persoanele cu creștere ponderală datorată terapiei cu glucocorticoizi și la persoanele
cu tulburări de respirație în timpul somnului. Studiile de somnologie pot fi, de asemenea,
utilizate ca o metodă alternativă de monitorizare a statusului respirator la persoanele care nu
sunt cooperante la testarea funcției pulmonare.
Persoanele cu DMD trebuie să fie imunizate anual cu vaccin antigripal inactivat (adică
vaccinul injectabil, nu vaccinul viu, atenuat, administrat pe cale nazală). Vaccinurile pneumococice
(inclusiv PCV13 și PPSV23) trebuie făcute, de preferat, înaintea începerii tratamentului cu
corticosteroizi (în conformitate cu ghidurile disponibile emise de Centrele SUA de Combatere
și Prevenire a Bolilor şi de alte entități de sănătate publică; Centers for Disease Control and
Prevention. Pneumococcal vaccination: information for healthcare professionals. 2016;
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/index.html).
–59–
Utilizarea zilnică de steroizi pe termen lung (corticosteroizi) poate provoca un anumit grad de
imunosupresie, ceea ce poate crește riscul de infecții și de îmbolnăvire. După cum s-a menționat
anterior, se recomandă evitarea vaccinurilor vii atunci când este posibil. Cereți întotdeauna
forma de inactivare a vaccinului atunci când aveți de ales. Copiii mai mici care primesc ³2 mg/
kg/zi sau ³2,4 mg/kg/zi de deflazacort zilnic sunt considerați imunosupresați și NU ar trebui să
primească vaccinuri atenuate vii.
Copiii mai mari, adolescenții și adulții care primesc 20 mg/zi sau mai mult de prednison
ori 24 mg/zi sau mai mult de deflazacort zilnic sunt considerați ca fiind imunosupresați. Dacă
acești pacienți necesită administrarea unui vaccin viu, se recomandă ca doza de corticosteroizi
să fie redusă la mai puțin de 20 mg/zi de prednison sau la 24 mg/zi de deflazacort zilnic, pentru
o perioadă de o lună înainte și o lună după primirea vaccinului atenuat.
Persoanele care primesc mai puțin de 2 mg/kg/zi de prednison sau 2,4 mg/kg/zi de
Emflaza® zilnic NU sunt considerate ca fiind imunosupresate și pot primi vaccinuri atenuate vii,
dacă este necesar (https://www.parentprojectmd.org/care/care-guidelines/by-area/vaccination-
recommendations/).
La persoanele nonambulatorii cu simptome de tulburări de respirație în timpul somnului
trebuie să se efectueze studii de somnologie chiar și în fiecare an, dacă este posibil.
Recomandări de evaluare diagnostică și supraveghere cardiacă periodică
Recomandările de evaluare diagnostică și supraveghere periodică pentru afectarea cardiacă

sunt redate în figura 21. Acestea sunt detaliate și în capitolul „Investigații de diagnostic și urmărire”.
Figura 21. Recomandările de evaluare diagnostică și supraveghere periodică pentru afectarea

cardiacă (adaptat după Binkrant, parta a II-a, 2018)
–60–
Recomandările de evaluare diagnostică și supraveghere periodică a sănătății

osoase și a osteoporozei
Figura 22. Algoritmul de monitorizare, diagnosticare și tratament al osteoporozei la pacienții

cu distrofie musculară Duchenne (adaptat după Binkrant, partea a II-a, 2018)
Legendă: DMO = densitate minerală osoasă; DMD = distrofie musculară Duchenne; DXA = absorbtimetria duală cu raze X.
* Semnele fragilității osoase semnificative clinic sunt fracturi ale oaselor lungi sau fracturi vertebrale în urma unor traumatisme minore. † Stabilitatea clinică se referă la absența
fracturilor nonvertebrale, la fracturile vertebrale stabile, vindecate, la absența fracturilor vertebrale noi la nivelul corpurilor vertebrale normale anterior, la absența durerilor osoase și a
dorsalgiilor și la scorul Z al DMO corespunzător scorului Z pentru înălțime sau mai mare de -2 DS.
Pentru a detecta fracturile vertebrale, investigațiile imagistice de la nivelul coloanei

vertebrale nu trebuie efectuate doar în caz de dorsalgii sau deformități, ci mai degrabă la
persoanele cu factori de risc cunoscuți pentru fracturi vertebrale, inclusiv tulburări motorii sau
terapie cu glucocorticoizi. La aceşti pacienţi, trebuie să se efectueze în mod regulat investigații
imagistice la nivelul coloanei vertebrale (LeBlanc, 2015). Faptul că fracturile vertebrale apărute
în orice moment al evoluției clinice a pacientului sunt predictive pentru fracturile ulterioare
la nivelul coloanei vertebrale, chiar și atunci când fracturile vertebrale inițiale sunt ușoare sau
asimptomatice (fenomen cunoscut sub denumirea de cascada fracturilor vertebrale), subliniază
necesitatea identificării precoce (figura 22).
Deși scorul Z al DMO nu mai îndeplineşte locul principal în stabilirea diagnosticului, acesta
rămâne util pentru a determina traiectoria generală a sănătății osoase la un anumit copil și,
prin urmare, va orienta frecvența radiografiilor laterale de coloană vertebrală în timpul fazei de
monitorizare.
Recomandările de evaluare și urmărire periodică, alături de tratamentul osteoporozei se
regăsesc în figura 22.
–61–
Recomandări de evaluare diagnostică și supraveghere periodică a

managementului ortopedic și chirurgical
Scopul general al îngrijirilor musculoscheletale este menținerea funcției motorii cât mai
mult timp posibil, minimizarea retracțiilor articulare, menținerea coloanei vertebrale drepte și
promovarea sănătății osoase. Evaluarea și tratamentul complicațiilor musculoscheletale trebuie
să implice o echipă interdisciplinară care ar putea include un kinetoterapeut, un ergoterapeut,
un medic de reabilitare, un neurolog, un chirurg ortoped și un asistent social. Atunci când se
recomandă o intervenție chirurgicală, este esențial să fie implicați și un medic pneumolog și un
cardiolog.
Evaluarea pentru scolioză trebuie să se efectueze cel puțin o dată pe an, deși este neobișnuit
să debuteze în stadiul ambulatoriu. Evaluarea vizuală este adecvată, cu evaluare radiografică
numai dacă se constată o deviație la examinare sau dacă inspecția vizuală este inadecvată, ca
în cazul copiilor cu obezitate (Binkrant, partea a II-a, 2018).
Tabelul 11. Considerente privind îngrijirile ortopedice și chirurgicale la pacienții cu distrofie
musculară Duchenne, în funcție de stadiul bolii (după Binkrant, partea a II-a, 2018)
Stadiul ambulatoriu Stadiul nonambulatoriu timpuriu Stadiul nonambulatoriu târziu
Evaluări – Se evaluează raza de mișcare cel puțin o dată la 6 luni
Se efectuează anual o evaluare vizuală a Se efectuează o evaluare vizuală a coloanei vertebrale
coloanei vertebrale o dată la 6 luni
Se solicită o evaluare radiografică a coloanei vertebrale
La pacienții cunoscuți cu scolioză
Se solicită o evaluare radiografică dacă când pacientul devine nonambulatoriu; în prezența
progresivă, se solicită anual o
se observă deviații sau dacă evaluarea deviațiilor se solicită o radiografie o dată la 6 luni sau la
radiografie verticală anteroposterioară
vizuală este dificilă un an, în funcție de maturitatea scheletală; se trimite la
de coloană vertebrală
chirurgul ortoped pentru deviații >20°
Intervenții
Sub îndrumarea fizioterapeutului, se implementează un program de exerciții de întindere la domiciliu axat pe glezne, genunchi și șolduri
Sub îndrumarea ergoterapeutului, atenția se concentrează pe extremitatea superioară
Se continuă utilizarea protezelor pentru
Când dorsoflexia pasivă este <10o, se
Se vor utiliza orteze diurne personalizate de gleznă- membrele inferioare; poate fi indicată
vor utiliza orteze nocturne personalizate
picior pentru a amâna agravarea contracturii varus equin fabricarea de atele personalizate pentru
de gleznă-picior, în poziție neutră
încheietura mâinii și pentru mână
Se inițiază un program pentru ortostatism, utilizând
Programele pentru ortostatism se vor
dispozitive de susținere a ortostatismului sau un scaun
utiliza cu precauție
cu rotile cu poziționare în ortostatism
Se face trimitere pentru chirurgia
piciorului și a tendonului lui Ahile
Se face trimitere pentru chirurgia piciorului și a gleznei
pentru îmbunătățirea mersului în
pentru ameliorarea poziționării piciorului doar dacă
prezența unei contracturi la nivelul
acest lucru este susținut de pacient
gleznei și cu forță suficientă la nivelul
cvadricepsului și a extensorului șoldului
Se evită utilizarea ortezelor spinale
Anticipativ, familiei i se va asigura îndrumări pentru prevenirea fracturilor
Se consultă medicul cardiolog şi cel pneumolog înaintea oricărei intervenții chirurgicale
Se face trimitere pentru folosirea aparaturii spinale
și pentru fuziune spinală dacă deviația spinală este
Se face trimitere pentru folosirea
Se face trimitere pentru fizioterapie după >20-30o la persoane aflate în perioada prepubertală
aparaturii spinale și pentru fuziune
intervenția chirurgicală care nu urmează tratament cu corticosteroizi; se asigură
spinală dacă deviația este progresivă
evaluare preoperatorie și postoperatorie, alături de
fizioterapie
Se asigură că familia și echipa medicală sunt informate cu privire la sindromul de embolie grasă
–62–
Stadiul nonambulatoriu timpuriu

Examinarea coloanei vertebrale trebuie să facă parte din fiecare evaluare clinică. Medicii
experimentați trebuie să poată monitoriza coloana vertebrală la băieții nonambulatorii numai
prin inspecție vizuală; cu toate acestea, clinicienii cu mai puțină experiență ar trebui să solicite o
radiografie de coloană vertebrală în momentul în care copilul își pierde ambulația. Radiografia
de coloană vertebrală este, de asemenea, de ajutor atunci când inspectarea nu este utilă,
cum ar fi, de exemplu, în cazul copiilor cu obezitate. După ce a fost decelată o deviație la
radiografie, supravegherea ulterioară depinde de maturitatea scheletală a individului; persoanele
cu imaturitate scheletală trebuie să efectueze radiografii o dată la 6 luni, iar persoanele cu
maturitate scheletală trebuie să efectueze radiografii cel puțin o dată pe an.
Stadiul nonambulatoriu târziu
Medicii trebui să examineze coloana vertebrală la fiecare vizită clinică. Persoanele cu scolioză
cunoscută trebuie să efectueze radiografii anteroposterioare de coloană vertebrală, atunci când
există preocupări legate de progresie.
Considerentele privind îngrijirile ortopedice și chirurgicale la pacienții cu distrofie musculară
Duchenne în funcție de stadiul bolii sunt redate în tabelul 11.
Recomandări de evaluare diagnostică și supraveghere periodică psihologică
Disfuncția psihosocială în DMD derivă din deficitele biologice primare în privinţa abilităților
comportamentale și cognitive specifice, inclusiv dificultăți de învățare, întârziere de vorbire și
limbaj, deficiență de memorie pe termen scurt și tulburare de spectru autist, dar și ca o consecință
a dizabilității fizice, conducând la izolare socială, retragere socială și la un acces redus la activități
sociale.
De o importanță crucială, încă din prima etapă următoare diagnosticului, este ca familia
să beneficieze de o persoană de contact, care acționează ca un coordonator de îngrijire
pentru a vedea care sunt nevoile de informații ale familiei, facilitează comunicarea cu clinicienii,
coordonează programările şi identifică în mod proactiv problemele sociale, intervenind asupra
lor. Sprijinul psihologic și social ar trebui luat în considerare pentru familie din timp, la momentul
diagnosticului, și ar trebui să facă parte din îngrijirea tuturor pacienților cu DMD, pe tot parcursul
vieții, luând în considerare și nevoile psihologice ale părinților sau fraților, pe lângă cele ale
pacientului.
Nevoile și intervențiile se schimbă odată cu progresia bolii și, prin urmare, ar trebui să
fie personalizate în funcție de vârstă, de stadiul afecțiunii și de cerințele individuale. Etapele
cruciale includ momentul diagnosticului, începutul școlii și perioadele de tranziție funcțională
(de exemplu, pierderea ambulației independente sau necesitatea suportului ventilator).
Trecerea de la copilărie la maturitate reprezintă o etapă critică pentru acești pacienți și ar
putea fi necesară o asistență suplimentară în această perioadă.
–63–
Tabelul 12. Considerente privind îngrijirile psihosociale ale pacienților cu distrofie musculară
Duchenne în funcție de stadiul bolii (după Binkrant, partea a III-a, 2018)
Stadiul nonambulatoriu timpuriu, adolescență Stadiul nonambulatoriu târziu sau maturitatea
Stadiul ambulatoriu sau copilăria
sau prima maturitate târzie
Asigurați o evaluare neuropsihologică pentru
Luați în considerare o evaluare la
identificarea problemelor cognitive sau
momentul inițial în primul an după
de învățare când există preocupări privind Asigurați o evaluare neuropsihologică dacă
diagnostic
performanța școlară există preocupări privind modificări ale
Asigurați o evaluare a dezvoltării (<4 ani) funcționării sau capacității de a gestiona
Asigurați o evaluare neuropsihologică în
sau neuropsihologică (>5 ani) când există aspectele cotidiene
contextul tranziției spre maturitate pentru
preocupări sociale sau emoționale ori
a stabili dacă sunt necesare programe de
retard cognitiv
asistență guvernamentală
Asigurați evaluarea de către logoped pentru
Asigurați evaluarea de către logoped
pacienții cu pierdere sau deficit de comunicare
pentru copiii cu suspiciune de retard
funcțională, cu dificultăți de masticație sau cu
verbal sau de dezvoltare a limbajului
disfagie
Asigurați evaluarea de către asistentul
Asigurați evaluarea de către asistentul social a nevoilor pacientului și ale familiei
social la diagnostic, iar ulterior la nevoie
Faceți trimitere pentru psihoterapie sau psihofarmacologie (sau ambele), dacă se identifică probleme de sănătate mintală la pacient sau familie
Oferiți asistență pentru continuarea educației,
Implementați modificări la școală pentru asigurarea sănătății, siguranței și accesibilității; formare profesională și instruire intermediară
planificați absențele pe motive de sănătate prelungită și pentru programe educaționale
personalizate până la vârsta de 22 de ani
Oferiți asistență pentru operarea modificărilor
Stabiliți obiective viitoare legate de educație
pentru a corespunde cerințelor locului de
și vocație
muncă
Oferiți părinților resurse pentru informarea profesorilor, a psihologilor școlari și a întregului
personal școlar despre DMD
Oferiți părinților și pacienților resurse pentru informarea colegilor despre DMD
Faceți trimitere la psiholog pentru instruirea privind aptitudinile sociale, după caz
Încurajați părinții și familia să rămână activi și implicați
Promovați autosusținerea și independența pacientului
Asiguraţi asistență medicală la domiciliu dacă
sănătatea pacientului este la risc, deoarece
în contextul actual nu se pot oferi îngrijiri
suficiente
Informați părinții și familia despre disponibilitatea îngrijirilor paliative
Oferiți asistență și înlocuire pentru îngrijitori
Pentru pacienții aflați la sfârșitul vieții, puneți
la dispoziție îngrijiri în cămine specializate
C. Evaluarea membrilor familiei pacientului cu DMD

După confirmarea diagnosticului genetic de distrofinopatie, se testează mama pentru
detectarea statusului de purtător (Bushby, 1993).
În mod similar, surorile unui băiat afectat, care are o mutație aparentă de novo, trebuie să
beneficieze de testare genetică, deoarece există un risc mic dar apreciabil de statut de purtător
pentru ele, rezultat din mozaicismul gonadal. De asemenea, se recomandă determinarea CK la
frații pacientului, chiar dacă sunt asimptomatici.
–64–
În această actualizare, confirmăm că purtătorii de sex feminin ai unei mutații care

cauzează boala sunt expuși riscului de a dezvolta nu numai boală musculoscheletală, ci și
cardiomiopatie (Lang, 2015). Se recomandă o evaluare cardiacă inițială la vârsta adultă, care
include o electrocardiogramă și imagistică neinvazivă, de preferință CMR, dacă este disponibilă.
Persoanele cu cardiomiopatie necesită o monitorizare continuă (Gersh, 2011).
Evaluarea purtătorilor de sex feminin

Evaluare cardiacă în perioada de adult tânăr
Ø RMN cardiovascular
Ø În prezența simptomelor sau a confirmării imagistice, frecvența
evaluărilor va crește în funcție de recomandarea cardiologului
Ø În cazul rezultatelor negative, evaluările se repetă o dată la 3-5 ani
Figura 23. Evaluarea purtătorilor de sex feminin (după Binkrant, partea a II-a, 2018)
D. Comunicarea diagnosticului şi sfatul genetic

Comunicarea diagnosticului este un moment foarte delicat pentru părinți, iar aceasta ar
trebui făcută de medicul neurolog pediatru în echipă cu medicul genetician clinician și cu un
psiholog.
Consilierea genetică pentru DMD/DMB poate fi complexă şi trebuie realizată de un
genetician clinician.
Prima etapă a consultului genetic este realizarea anamnezei familiale. Aceasta urmăreşte
identificarea altor cazuri de DMD sau BMD existente în aceeaşi familie, cât şi a potenţialilor purtători
de mutaţii. Datele obţinute la anamneza familială sunt sintetizate într-un arbore genealogic
(pedigree) (Daniela Iancu, Distrofinopatii). În cadrul investigaţiei genetice, persoana afectată
este desemnată prin termenul de proband. Persoanele de sex feminin care nu prezintă semne
clinice ori sunt paucisimptomatice, dar la care se identifică aceeaşi mutaţie ca la pacienţi, se
numesc purtătoare.
Distrofinopatiile sunt afecțiuni cu transmitere X linkată. Aceasta înseamnă că gena care
determină apariţia unei distrofinopatii (DMD sau DMB) este localizată pe cromozomul X şi că un
individ trebuie să aibă un singur cromozom X pe care să se găsească o alelă mutantă a genei
DMD pentru ca boala să apară. Tatăl unui băiat afectat nu va avea boala și nu va fi purtătorul
unei mutații DMD. O mamă care are un fiu afectat și o altă rudă afectată pe linie maternă este
un heterozigot obligatoriu (adică un purtător al mutației DMD). O mamă care are mai mulți
băieți afectați și niciun istoric familial de distrofinopatie are fie o mutație a liniei germinale, fie
mozaicismul liniei germinale.
Când probandul este singurul membru afectat al familiei, unul dintre mai multe mecanisme
genetice este responsabil. În primul rând, o mutație DMD de novo poate rezulta atunci când
mutația a avut loc în ovul în momentul concepției; în acest caz, mutația este prezentă în fiecare
celulă a corpului probandului, iar mama probandului nu are o mutație DMD. În al doilea rând,
o mutație DMD de novo poate apărea după concepție; în acest caz, mutația este prezentă în
unele, dar nu în toate celulele corpului probandului (mozaicism somatic), iar mama nu are o
mutație pe gena distrofinei. În al treilea rând, mama probandului poate avea o mutație DMD de
novo prin unul dintre cele patru mecanisme: (1) mutația a avut loc în ovul sau spermatozoid în
momentul concepției (mutația liniei germinale prezente în fiecare celulă a corpului ei și detectabilă
–65–
în ADN‑ul extras din leucocite); (2) mutația este prezentă în unele, dar nu în toate celulele
(mozaicism germinal); (3) mutația este prezentă numai în celulele ovulului (mozaicism germinal
nedetectabil în ADN-ul extras din sânge, cu un risc empric de 15-20%, riscul de transmitere a
mutației fiind crescut) și (4) mama probandului a moștenit o mutație DMD de la mama ei, care
are aceeași mutație.
Riscul pentru frații unui proband depinde de statutul de purtător de mutație al mamei. Dacă
mama probandului are mutație DMD, riscul de transmitere în fiecare sarcină este de 50%;
fiecare băiat are un risc de 50% de a moşteni mutaţia şi de a fi afectat şi fiecare fată are un risc
de 50% de a fi purtătoare. Băieții care moștenesc mutația vor fi afectați; fetele care moștenesc
mutația au un risc 50% de a fi purtătoare de mutație. Dacă mama nu are mutația detectabilă în
ADN-ul ei, este posibil ca probandul să aibă o mutație de novo. În orice caz, deoarece incidența
mozaicismului liniei germinale la mame este de 15-20%, frații unui proband prezintă un risc
crescut de moștenire a mutației.
Mamele care sunt identificate ca fiind purtătoare ale unei mutații DMD trebuie să fie
informate cu privire la riscul de a fi simptomatice și despre recomandările de supraveghere
clinică și cardiacă.
În mod optim, înainte de o nouă sarcină, familia a beneficiat de sfatul genetic, fiind informată
despre riscul de a avea copii bolnavi sau purtători ai mutației, cu clarificarea statutului de purtător
și cu informarea asupra disponibilității testelor prenatale. Adulții tineri care sunt afectați sau care
sunt purtători ai mutației vor beneficia de consiliere privind reproducerea, opțiunile și riscurile
potențiale pentru descendenți.
Procesul de testare prenatală implică mai întâi determinarea sexului fetal într-unul dintre
următoarele două moduri: la aproximativ 10 până la 12 săptămâni de gestație, prin cariotip sau
studii specializate pentru identificarea cromozomilor sexuali din celule obținute prin eșantionarea
vilusului corionic (CVS); sau la aproximativ 15-18 săptămâni de gestație, prin amniocenteză.
Când cariotipul este 46,XY, ADN-ul este apoi extras din celulele fetale și analizat pentru mutația
cunoscută.
Diagnosticul genetic preimplantație poate fi disponibil pentru familiile la care mutația ce
cauzează boala a fost identificată (Darras, 2015).
–66–
Evoluție și prognostic
A. Distrofia musculară Duchenne
În DMD, deficitul muscular se observă, de obicei, între 2 și 3 ani; totuşi, în unele cazuri
semnele pot fi evidente după vârsta de 3 ani. Între 3 și 6 ani pot exista unele dovezi de îmbunătățire
tranzitorie, cunoscută sub denumirea de „faza de lună de miere” a distrofiei musculare; aceasta
este legată de faptul că evoluția motorie normală a dezvoltării copilului depășește evoluția
bolii, însă această fază este urmată treptat de deteriorarea permanentă. Între 6 și 11 ani, forța
musculară scade aproape liniar, dar capacitatea de a urca scările, de a se ridica de la sol și
de a parcurge o distanță scurtă (750 m) scade destul de rapid, în această ordine. Majoritatea
pacienților își pierd ambulanța înainte de vârsta de 12 ani și necesită ventilație neinvazivă (NIV)
până la sfârșitul adolescenței. Inițial, NIV este necesară în timpul somnului de noapte, apoi și în
timpul zilei, iar ulterior NIV este necesară pe parcursul zilei și a nopții, o progresie care apare
pe o durată între 5 și 10 ani.
Speranța de viață este redusă în DMD, dar supraviețuirea până în perioada de adult este
acum frecventă. În literatura de specialitate publicată până la implementarea standardelor de
îngrijire, majoritatea pacienților cu DMD au decedat la adolescență sau la vârsta de 20 de ani, din
cauza insuficienței respiratorii (cel mai frecvent) sau a aritmiilor secundare cardiomiopatiei (Emery,
2002). Supraviețuirea, funcția neuromusculară și calitatea vieții în DMD se ameliorează datorită
tratamentului pe termen lung cu glucocorticoizi, progreselor în terapia cardiacă și respiratorie
și datorită utilizării crescute a NIV asistate (Raman, 2015; Birnkrant, 2007; Kohler, 2009). Totuşi,
în ciuda acestor progrese, supraviețuirea după decada a treia a vieţii este mai puțin frecventă.
Vârsta (7 ani) corelată cu valoarea rezultatelor testelor funcționale cronometrate (TFT)
și a testului de 6MWD, sunt considerați factori predictori puternici ai scăderii capacității de
a merge (D6MWD) precum și ai scăderii timpului până la o agravare cu 10% a valorii testului
6MWD. Într‑un studiu recent, baza de 6MWD de 350 de metri a fost predictivă pentru un declin
funcțional mai mare, pierderea ambulației fiind observată la pacienții cu 6MWD de bază de 325
de metri (McDonald, 2013).
Există o variație considerabilă a evoluției de la un pacient la altul, sugerată de diferențele
privind vârsta de debut a simptomelor, progresia deficitului detectată la diferitele teste și
pierderea mobilității, rata de declin a capacității vitale și vârsta de deces.
B. Distrofia musculară Becker (DMB)

Pacienții cu DMB au în mod obișnuit un curs clinic mai blând decât cei cu DMD și rămân
ambulatorii după vârsta de 16 ani și în viața adultă; aceştia supraviețuiesc, de obicei, după vârsta
de 30 de ani și au o vârstă medie de deces în jur de 40-45 de ani. Cea mai frecventă cauză de
deces la pacienții cu DMB este insuficiența cardiacă determinată de cardiomiopatia dilatativă,
care cauzează, de asemenea, o morbiditate considerabilă la aceștia, în ciuda implicării mai ușoare
a mușchilor scheletali (Cox, 1997).
–67–
Bibliografie
1. Aartsma-Rus A, et al. The importance of genetic diagnosis for Duchenne muscular dystrophy J Med Genet 2016; 0:1–7
2. Alexander WM, Smith M, Freeman BJ, Sutherland LM, Kennedy JD, Cundy PJ. The effect of posterior spinal fusion on respiratory function in Duchenne
muscular dystrophy. Eur Spine J 2013; 22: 411–16).
3. Amato AA, Russel J. Eds. Neuromuscular Disorders, China, McGraw-Hill Inc, 2008
4. Anderson JL, Head SI, Rae C, Morley JW. Brain function in Duchenne muscular dystrophy. Brain. 2002 Jan;125(Pt 1):4-13
5. Bach JR, Goncalves MR, Hon A, et al. Changing trends in the management of end-stage neuromuscular respiratory muscle failure: recommendations of an
international consensus. Am J Phys Med Rehabil 2013; 92: 267–77
6. Bachrach LK. Diagnosis and treatment of paediatric osteoporosis. Curr. Opin. Endocrinol Diabetes Obes 2014; 21: 454–60)
7. Becker PE, Kiener F. 1955 Eine neue X-chromosomale Muskeldystrophie. Arch Psychiatr Neurol; 193:427
8. Beggs AH, Koenig M, Boyce FM, Kunkel LM. Detection of 98% of DMD/BMD gene deletions by polymerase chain reaction. Hum Genet 1990; 86:45–8
9. Bello L, Kesari A, Gordish-Dressman H, et al. Genetic modifiers of ambulation in the Cooperative International Neuromuscular
10. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and
orthopaedic management. Lancet Neurol. 2018; 17:347
11. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation,
endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol. 2018; 17:251.
12. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 3: primary care, emergency management,
psychosocial care, and transitions of care across the lifespan. Lancet Neurol. 2018; 17:445
13. Birnkrant DJ, et al, part 1. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine,
and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol. 2018;17(3):251–267
14. Birnkrant DJ, et al, part 2. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic
management Lancet Neurol. 2018;17(4): 347–361
15. Birnkrant DJ, et al, part 3. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 3: primary care, emergency management, psychosocial care,
and transitions of care across the lifespan. Lancet Neurol. 2018;17(4): 347–361
16. Birnkrant DJ, Panitch HB, Benditt JO, et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of
patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. Chest 2007;132: 1977–86
17. Birnkrant DJ, Bushby K. et al. DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 3: primary care,
emergency management, psychosocial care, and transitions of care across the lifespan. Lancet Neurol. 2018 Mar; 17(3):445-456)
18. Bladen CL, et al. The TREAT-NMD DMD Global Database: Analysis of More than 7,000 Duchenne Muscular Dystrophy Mutations Hum Mutat. 2015;36:395–402
19. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, Dekkers OM. Adrenal insufficiency in corticosteroids use, systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol
Metab 2015; 100: 2171–80
20. Bushby K, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management
Lancet Neurol. 2010; 9:77–93
21. Bushby K, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care. Lancet Neurol. 2010; 9: 177–89
22. Bushby K, Finkel R, Wong B, et al, and the PTC124-GD-007-DMD STUDY GROUP. Ataluren treatment of patients with nonsense mutation dystrophinopathy.
Muscle Nerve 2014; 50: 477–87
23. Bushby K, Hill A, Steel J. Failure of early diagnosis in symptomatic Duchenne muscular distrophy. Lancet 1999; 353: 557-558;
24. Bushby KM, Gardner-Medwin D. The clinical, genetic and dystrophin characteristics of Becker muscular dystrophy I Natural history. J Neurol. 1993
Feb;240(2):98-104
25. Bushby KM, Goodship JA, Nicholson LV, et al. Variability in clinical, genetic and protein abnormalities in manifesting carriers of Duchenne and Becker
muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 1993; 3:57
26. Bushby KM, Thambyayah M, Gardner-Medwin D. Prevalence and incidence of Becker muscular dystrophy. Lancet 1991; 337:1022-4
27. Butoianu N. Definiţie de termeni. În Distrofinopatiile. Noțiuni teoretice. Algoritmi de diagnostic și tratament. Craiu D. (ed). Editura Universală „Carol Davila”
București a UMF Carol Davila, 2013, pg: 15-16
28. Butoianu N. Istoric în Craiu D. Distrofinopatiile. Noțiuni teoretice. Algoritmi de diagnostic și tratament. Craiu D. (ed). Editura Universală „Carol Davila”
București a UMF Carol Davila, 2013, pg: 17-18
29. Butoianu N., Măgureanu S., Craiu M., Craiu D.- Aspectul clinic al distrofinopatiilor. În Craiu D. (Ed): Distrofinopatiile. Noţiuni teoretice. Algoritmi de diagnostic
şi tratament, Ed. Universitară Carol Davila, 2013, Bucureşti, cap.6, pag 31- 45
30. Butoianu N., Minciu I. Diagnosticul diferential al distrofinopatiilor. În Distrofinopatiile. Noțiuni teoretice. Algoritmi de diagnostic și tratament. Craiu D. (ed).
Editura Universală „Carol Davila” București a UMF Carol Davila, 2013, pg: 111-113
31. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal vaccination: information for healthcare professionals. 2016. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/
pneumo/hcp/index.html (accessed Aug 3, 2017 https://www.parentprojectmd.org/care/care-guidelines/by-area/vaccination-recommendations/
32. Chellyand J., Desguerre I. Chapter 141 Progressive muscular dystrophies in Handbook of Clinical Neurology, Vol. 113 (3rd series) Pediatric Neurology Part
III O. Dulac, M. Lassonde, and H.B. Sarnat, Editors, 2013 Elsevier
33. Ciafaloni E, Fox DJ, Pandya S, et al. Delayed diagnosis in Duchenne muscular dystrophy: data from the Muscular Dystrophy Surveillance, Tracking, and
Research Network (MD STARnet). J Pediatr. 2009;155(3): 380-385
34. Costa MF, Oliveira AG, Feitosa-Santana C, Zatz M, Ventura DF. Red green color vision impairment in Duchenne muscular dystrophy. Am J Hum Genet. 2007
Jun;80(6):1064-75.
–68–
35. Cox GF, Kunkel LM. Dystrophies and heart disease. Curr Opin Cardiol 1997; 12:329.
36. Daniela Iancu. Sfatul genetic în distrofinopatii. În Distrofinopatiile. Noțiuni teoretice. Algoritmi de diagnostic și tratament. Craiu D. (ed). Editura Universală
„Carol Davila” București a UMF Carol Davila, 2013, pg: 191-196
37. Daoud F, Angeard N, Demerre B, et al. Analysis of Dp71 contribution in the severity of mental retardation through comparison of Duchenne and Becker
patients differing by mutation consequences on Dp71 expression.Hum Mol Genet 2009; 18: 3779–94
38. Darras BT. Duchenne and Becker muscular dystrophy: Clinical features and diagnosis. last updated: Jul 24, 2020, https://www.uptodate.com/contents/
duchenne-and-becker-muscular-dystrophy-clinical-features-and-diagnosis#H2598900557
39. Darras BT, Menache CC, Kunkel LM. Dystrophinopathies. În Jones HR Jr, De Vivo DC, Darras BT. Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood and
Adolescence. A Clinician’s Approach. Elsevier Science Inc; 2003. (37):649-99
40. Darras BT, Menache-Stroninki CC, Hinton V, Kunkel LM. Dystrophinopathies. In: Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood and Adolescence: A Clinician’s
Approach, 2nd ed, Darras BT, Jones HR Jr, Ryan MM, De Vivo DC (Eds), Academic Press, San Diego 2015. p.551-592
41. Darras BT, Urion DK, Partha GS. Dystrophinopathies. Updated: April 26, 2018. GeneReviews. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1119
42. De Sanctis R, Pane M, Sivo S, et al. Suitability of North Star Ambulatory Assessment in young boys with Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord
2015; 25: 14–18
43. Deconinck N, Dan B. Pathophysiology of Duchenne muscular dystrophy: current hypotheses. Pediatr Neurol. 2007 Jan;36(1):1-7
44. Dent KM, et al. Improved molecular diagnosis of dystrophinopathies in an unselected clinical cohort. Am J Med Genet. 2005; 134:295–298
45. Desguerre I, Christov C, Mayer M, Zeller R, Becane HM, Bastuji-Garin S, Leturcq F, Chiron C, Chelly J, Gherardi R.K.-Clinical Heterogeneity of Duchenne
Muscular Dystrophy (DMD): Definition of Sub-Phenotypes and Predictive Criteria by Long-Term Follow-Up-PLoS One. 2009;4(2):e4347)
46. Desguerre I. Distrophies musculaires progressives de l’enfant. În Chabrol B, Mancini J, Dulac O, Ponsot G, Arthuis M. Neurologie Pédiatrique. 3ème édition.
Médecine Sciences Flammarion; 2010. 693-9
47. Doriguzzi C, Palmucci L, Mongini T, Chiadò-Piat L, Restagno G, Ferrone M. Exercise intolerance and recurrent myoglobinuria asthe only expression of Xp21
Becker type muscular dystrophy. J Neurol. 1993 May;240(5):269-71)
48. Duboc D, Meune C, Pierre B, et al. Perindopril preventive treatment on mortality in Duchenne muscular dystrophy: 10 years’ follow-up.Am Heart J 2007;
154: 596–602)
49. Duchenne de Boulogne GBA. De l’electrisation Localisee et de Son Application a la Pathologie et a la Therapeutique. 2nd ed. Paris: Bailiere & Fils; 1861.
50. Duchenne de Boulogne GBA: Recherches sur la paralysie musculaire pseudo – hypertrophique, ou paralysie myosclerosique. In Wilkins RH, Brody IA (eds):
Neurological Classics. New York, Johnson Reprint, 1973, pp59 – 67
51. Emery AE. The muscular dystrophies. Lancet 2002; 359:687
52. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. A report of the
American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002
Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices). Developed in collaboration with the American Association for
Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 117: e350–408.
53. Falzarano M. S., Scotton C., Passarelli C., Ferlini A. Duchenne Muscular Dystrophy: From Diagnosis to Therapy. Molecules. 2015 Oct; 20(10): 18168–18184
54. Felisari G, Martinelli-Boneschi F, Bardoni A, et al: Loss of Dp 140 dystrophin isoform and intellectual impairment in Duchenne dystrophy. Neurology 2000;
55:559–564
55. Fitzpatrick C, Barry C, Garvey C. Psychiatric disorder among boys with Duchenne muscular dystrophy. Dev Med Child Neurol. 1986 Oct;28(5):589-95
56. Gardner-Medwin D. Mutation rate in Duchenne type of muscular dystrophy. J Med Genet. 1970 Dec;7(4):334-7.
57. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary. A
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 124: 2761–96
58. Goemans N, Vanden Hauwe M, Signorovitch J, Swallow E, Song J, and the Collaborative Trajectory Analysis Project (cTAP). Individualized prediction of
changes in 6-minute walk distance for patients with Duchenne muscular dystrophy. PLoS One 2016; 11: e0164684.
59. Gomez-Merino E, Bach JR. Duchenne muscular dystrophy: prolongation of life by noninvasive ventilation and mechanically assisted coughing. Am J Phys
Med Rehabil 2002; 81: 411–15)
60. Gordon CM, Williams AL, Feldman HA, et al. Treatment of hypovitaminosis D in infants and toddlers. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2716.)
61. Gowers WR: A Manual of Diseases of the Nervous System. London, Churchill, 1886 Erb WH: Dystrophia muscularis progressiva: Klinische und pathologische
– anatomische Studien. Dtsch Z Nervanheilk, 1891, 1: 173
62. Grossman AB. Clinical Review: the diagnosis and management of central hypoadrenalism. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4855–63)
63. Guiraud S. et al. Advances in genetic therapeutic strategies for Duchenne muscular dystrophy. Exp Physiol 100.12 (2015) pp 1458–1467
64. Gulani A.; Weiler T. Genetics, Autosomal Recessive; Last Update: June 12, 2020.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546620/
65. Hayes J, Veyckemans F, Bissonnette B. Duchenne muscular dystrophy: an old anesthesia problem revisited. Paediatr Anaesth 2008; 18: 100–06
66. Hendriksen JG, Poysky JT, Schrans DG, Schouten EG, Aldenkamp AP, Vles JS. Psychosocial adjustment in males with Duchenne muscular dystrophy:
psychometric properties and clinical utility of a parent-report questionnaire. J Pediatr Psychol. 2009 Jan-Feb;34(1):69-78
67. Hendriksen JG, Vles JS. Neuropsychiatric disorders in males with Duchenne muscular dystrophy: frequency rate of attention-deficit hyperactivity disorder
(ADHD), autism spectrum disorder, and obsessive--compulsive disorder. J Child Neurol. 2008 May;23(5):477-81. PubMed PMID: 18354150
68. Hendriksen RGF et al. Brain-related comorbidities in boys and men with Duchenne Muscular Dystrophy: A descriptive study. Eur J Paediatr Neurol. 2018
May;22(3):488-497
69. Henricson E, Abresch R, Han JJ, et al. The 6-minute walk test and person-reported outcomes in boys with Duchenne muscular dystrophy and typically
developing controls: longitudinal comparisons and clinically meaningful changes over one year. PLoS Curr 2013; 5.
–69–
70. Henriette J A van Ruiten, Volker Straub, Kate Bushby, Michela Guglieri. Improving recognition of Duchenne muscular dystrophy: a retrospective case note
review. Arch Dis Child 2014;99: 1074–1077
71. Hoffman EP, Brown Jr. RH, Kunkel LM. Dystrophin: the protein product of the Duchenne muscular dystrophy locus. Cell 1987;51(6):919_28
72. Hoffman EP, Fischbeck KH, Brown RH, et al. Characterization of dystrophin in muscle-biopsy specimens from patients with Duchenne’s or Becker’s muscular
dystrophy. N Engl J Med 1988; 318:1363.
73. Hoffman EP, Kunkel LM, Angelini C, et al. Improved diagnosis of Becker muscular dystrophy by dystrophin testing. Neurology 1989; 39:1011.
74. Immunization Action Coalition. Ask the experts: diseases and vaccines. 2017. http://www.immunize.org/askexperts/experts_ pneumococcal_vaccines.
asp#ppsv23_rec (accessed Jan 12, 2018)
75. Kalman L, et al. Quality Assurance for Duchenne and Becker Muscular Dystrophy Genetic Testing: Development of a Genomic DNA Reference Material Panel
J Mol Diagn. 2011;13 (2):167–174
76. Katz SL, McKim D, Hoey L, et al. Respiratory management strategies for Duchenne muscular dystrophy: practice variation amongst Canadian sub-specialists.
Pediatr Pulmonol 2013; 48: 59–66
77. Kobayashi YM, Rader EP, Crawford RW, et al. Sarcolemma-localized nNOS is required to maintain activity after mild exercise. Nature 2008; 456:511
78. Koenig M, Monaco AP, Kunkel LM. The complete sequence of dystrophin predicts a rod-shaped cytoskeletal protein. Cell 1988;53 (2):219_26.
79. Kohler M, Clarenbach CF, Bahler C, et al. Disability and survival in Duchenne muscular dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:320
80. Kunkel LM, Monaco AP, Middlesworth W, Ochs HD, Latt SA. Specific cloning of DNA fragments absent from the DNA of a male patient with an X chromosome
deletion. Proc Natl Acad Sci USA 1985;82(14):4778_82
81. Lang SM, Shugh S, Mazur W, et al. Myocardial fibrosis and left ventricular dysfunction in Duchenne muscular dystrophy carriers using cardiac magnetic
resonance imaging. Pediatr Cardiol 2015.36: 1495–501
82. Larson CM, Henderson RC. Bone mineral density and fractures in boys with Duchenne muscular dystrophy. J Pediatr Orthop 2000; 20: 71–74).
83. LeBlanc CM, Ma J, Taljaard M, et al. Incident vertebral fractures and risk factors in the first three years following glucocorticoid initiation among pediatric
patients with rheumatic disorders. J Bone Miner Res 2015; 30: 1667–75.
84. Lurio J. G., Peay H. L MS., Mathews KD. Recognition and Management of Motor Delay and Muscle Weakness in Children. Am Fam Physician. 2015;91(1):38-44)
85. Magot A., Mercier S., Péréon Y. Particularités de la dystrophie musculaire de Becker et des femmes conductrices. Archives de Pédiatrie 2015; 22:12s31-12s36
86. Marshall PD, Galasko CS. No improvement in delay in diagnosis of Duchenne muscular distrophy. Lancet 1995; 345: 590-591;
87. Mazzone ES, Pane M, Sormani MP, et al. 24-month longitudinal data in ambulant boys with Duchenne muscular dystrophy. PLoS One 2013; 8: e52512
88. McDonald CM, Campbell C, Torricelli RE, et al, and the Clinical Evaluator Training Group and the ACT DMD Study Group. Ataluren in patients with nonsense
mutation Duchenne muscular dystrophy (ACT DMD): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2017; 390: 1489–98
89. McDonald CM, Henricson EK, Abresch RT, Florence JM, Eagle M, et al.The 6-minute walk test and other endpoints in Duchenne muscular dystrophy:
Longitudinal natural history observations over 48 weeks from amulticenter study. 2013 Muscle Nerve 48: 343–356.
90. McDonald DG, Kinali M, Gallagher AC, et al. Fracture prevalence in Duchenne muscular dystrophy. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 695–98).
91. McNally EM, Kaltman JR, Benson DW, et al. Contemporary cardiac issues in Duchenne muscular dystrophy. Working Group of the National Heart, Lung,
and Blood Institute in collaboration with
92. Mendell JR, Goemans N, Lowes LP, et al, and the Eteplirsen Study Group and Telethon Foundation DMD Italian Network. Longitudinal effect of eteplirsen
versus historical control on ambulation in Duchenne muscular dystrophy. Ann Neurol 2016; 79: 257–71)
93. Mendell JR, Shilling C, Leslie ND, et al. Evidence-based path to newborn screening for Duchenne muscular dystrophy. Ann Neurol 2012; 71: 304–13.
94. Mercuri E, Coratti G, Messina S, et al. Revised North Star Ambulatory Assessment for young boys with Duchenne muscular dystrophy. PLoS One 2016; 11:
e0160195
95. Mirski KT, Crawford TO. J Pediatr. 2014 Nov;165(5):1008-10. Motor and cognitive delay in Duchenne muscular dystrophy: implication for early diagnosis
96. Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM, Weiner DJ, Panitch HB. Use of the mechanical in-exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired
cough. Chest 2004; 125: 1406–12
97. Misra M, Pacaud D, Petryk A, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics
2008; 122:398
98. Moat SJ et al. Characterization of a Blood Spot Creatine Kinase Skeletal Muscle Isoform Immunoassay for High-Throughput Newborn Screening of Duchenne
Muscular Dystrophy. Clin Chem. 2017 Apr;63(4):908-914)
99. Moat SJ, Bradley DM, Salmon R, Clarke A, Hartley L. Newborn bloodspot screening for Duchenne muscular dystrophy: 21 years experience in Wales (UK).
Eur J Hum Genet 2013;21: 1049–53.
100. Mohamed K, Appleton R, Nicolaides P. Delayed diagnosis of Duchenne muscular dystrophy. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(5):219-22
101. Mohamed K., Appleton R., Nicolaides P. Delayed diagnosis of Duchenne muscular distrophy. Europ J of Ped Neurology 2000; 4: 219-223)
102. Monaco A, Bertelson C, Liechti-Gallati S, Moser H, Kunkel L. An explanation for the phenotypic differences between patients bearing partial deletions of
the DMD locus. Genomics. 1988; 2:90-5
103. Moșoiu L, Iancu D, Măgureanu S. Distrofinopatii în Măgureanu S -Afecțiuni neuromusculare la sugar, copil și adolescent, Măgureanu S (ed), Editura Amaltea,
2004; (29):637-68.
104. Muntoni F., Torelli S., Ferlini A., Dystrophin and mutations: one gene, several proteins, multiple phenotypes. Lancet Neurol 2003; 2: 731–40
105. Nair DG, Mellion ML. Dystrophinopathies. Medscape reference. Updated oct 14, 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1173204-overview
106. Nigro G. One-hundred-seventy-five years of Neapolitan contributions to the fight against the muscular diseases. Acta Myol. 2010 Dec;29(3):369-91
107. Pane M et al. Duchenne muscular dystrophy and epilepsy. Neuromuscul Disord. 2013 Apr;23(4):313)
108. Parent Project Muscular Dystrophy. Circulation 2015; 131: 1590–98
–70–
109. Percival JM, Anderson KN, Gregorevic P, et al. Functional deficits in nNOSmu-deficient skeletal muscle: myopathy in nNOS knockout mice. PLoS One 2008;
3: e3387
110. Pichavant C, et al. Current Status of Pharmaceutical and Genetic Therapeutic Approaches to Treat DMD Mol Ther. 2011; 19 (5) :830–840 https://mmcneuro.
wordpress.com/tag/duchenne-muscular-dystrophy/
111. Poysky J, Behavior in DMD Study Group. Behavior patterns in Duchenne muscular dystrophy: report on the Parent Project Muscular Dystrophy behavior
workshop 8-9 of December 2006, Philadelphia, USA. Neuromuscul Disord. 2007 Dec;17(11-12):986-94
112. Raman SV, Hor KN, Mazur W, et al. Eplerenone for early cardiomyopathy in Duchenne muscular dystrophy: a randomised, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet Neurol 2015; 14:153.
113. Rapisarda R, Muntoni F, Gobbi P, Dubowitz V. Duchenne muscular dystrophy presenting with failure to thrive. Arch Dis Child 1995; 72:4378)
114. Research Group Duchenne Natural History Study. Ann Neurol 2015; 77: 684–96.
115. Ricotti V., et al., Neurodevelopmental, emotional, and behavioural problems in Duchenne muscular dystrophy in relation to underlying dystrophin gene
mutations. Developmental Medicine & Child Neurology 2016, 58: 77–84
116. Ryder S, Leadley RM, Armstrong N, et al. The burden, epidemiology, costs and treatment for Duchenne muscular dystrophy: an evidence review. Orphanet
J Rare Dis 2017; 12: 79.
117. Sander M, Chavoshan B, Harris SA, et al. Functional muscle ischemia in neuronal nitric oxide synthase-deficient skeletal muscle of children with Duchenne
muscular dystrophy. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97:13818
118. Sindoni A, Rodolico C, Pappalardo MA, Portaro S, Benvenga S Hypothyroid myopathy: A peculiar clinical presentation of thyroid failure. Review of the
literature..Rev Endocr Metab Disord. 2016 Dec; 17(4):499-519.
119. Sinnreich M. Dystrophinopathies. În: Karpati G, Hilton-Jones D, Bushby K, Griggs R. (Eds). Disorders of voluntary muscle. 8th ed. Cambridge: Cambridge
University Press; 2010; p. 205-229
120. Snowa WM, Anderson J E., Jakobson LS. Neuropsychological and neurobehavioral functioning in Duchenne muscular dystrophy: A review. Neuroscience
and Biobehavioral Reviews 37 (2013) 743–752)
121. Sollee ND, Latham EE, Kindlon DJ, Bresnan MJ. Neuropsychological impairment in Duchenne muscular dystrophy. J Clin Exp Neuropsychol. 1985 Oct;7(5)
122. Taghizadeh E., Rezaee M., Barreto G E., Sahebkar A. Prevalence, pathological mechanisms, and genetic basis of limb‐girdle muscular dystrophies: A review.
J Cell Physiol. 2018;1-11
123. Tzeng AC, Bach JR. Prevention of pulmonary morbidity for patients with neuromuscular disease. Chest 2000; 118: 1390–96.
124. van Ruiten H J A., Straub V., Bushby K, Guglieri M. Improving recognition of Duchenne muscular dystrophy: a retrospective case note review. Arch Dis Child
2014; 99:1074–1077)
125. van Ruiten H., Guglieri M., Mayhew A., March 2018, Recognising Neuromuscular Disorders – A practical approach. https://rcpch.learningpool.com/course/
view.php?id=391)
126. Verma S, Anziska Y, Cracco J. Review of Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) for the Pediatricians in the Community. Clinical Pediatrics. 2010, 49(11) 1011–1017
127. Viollet L, Gailey S., et al. Utility of Cystatin C to monitor renal function in Duchenne Muscular Dystrophy. Muscle Nerve 40: 438–442, 2009
128. Wanda M. Snowa, Judy E. Andersonb, Lorna S. Jakobson. Neuropsychological and neurobehavioral functioning in Duchenne muscular dystrophy: A review.
Neuroscience and Biobehavioral Reviews 37 (2013) 743–752
129. Ward LM, Konji V, Ma J. The management of osteoporsois in children. Osteoporos Int 2016; 27: 2147–79.
130. Whelan TB. Neuropsychological performance of children with Duchenne muscular dystrophy and spinal muscle atrophy. Dev Med Child Neurol. 1987
Apr;29(2):212-20
131. Zeng F, Ren ZR, Huang SZ, et al. Array-MLPA: comprehensive detection of deletions and duplications and its application to DMD patients. Hum Mutat
2008; 29:190.
–71–
Lista de abrevieri
6MWD testul de mers 6 min
ACE inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
ADHD tulburare cu deficit de atenție / hiperactivitate
ALT alanin aminotransferaza
ARB blocanții receptorilor de angiotensină
AST aspartat aminotransferaza
CGH Comparative genomic hybridization
CK creatinkinaza
CMD cardiomiopatie dilatativă
CNV copy number variation
CVF capacitatea vitală forțată
DEXA absorbtimetria duală cu raze X
DMB distrofie musculară Becker
DMD distrofie musculară Duchenne.
DMO densitate minerală osoasă.
EMG electromiografie
FVC capacitate vitală forțată.
GC glucocorticoid
GGT gama glutamil transpeptidaza
HPA axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal
IRM Imagistică prin rezonanță magnetică
LDH Lactat dehidrogenaza
MEP presiunea maximă expiratorie.
MIP presiunea maximă inspiratorie.
MLPA multiplex ligation-dependent probe amplification
NAIS antiinflamatoare nesteroidiene
NGS next generation sequencing
NSA Evaluarea North Star
ONS-N oxid nitric sintetaza neuronală
PCF vârful debitului de tuse
pCO2 Presiunea parțială expiratorie sau transcutanată a dioxidului de carbon în sânge
PCR reacția de polimerizare în lanț
petCO2 presiunea parțială a CO2 în timpul expirației
ptcCO2 presiunea parțială transcutanată a CO2
ROT reflexe osteotendinoase
SNC sistemului nervos central
SpO2 saturația oxigenului din sânge prin puls oximetrie
SpO2 Saturația oxigenului în sânge prin puls oximetrie
TOC tulburare obsesiv-compulsivă
VCN viteza de conducere nervoasă
–72–

Curs Distrofiile Musculare Progresive Duchenne Becker Abordare Practica Clinica Si Terapeutica 840

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Distrofiile Musculare Progresive Duchenne Becker Abordare Practica Clinica Si Terapeutica 840

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Asist. univ. dr.

Distrofiile musculare progresive

B. Importanța problemei și obiectivele cursului

B. Epidemiologia distrofiei musculare Becker

Figura 1. Transmiterea distrofiilor musculare progresive Duchenne/Becker

Figura 2. Gena distrofinei

Figura 3. Mutație „out of frame”, care întrerupe cadrul de citire

Figura 4. Mutație „in frame”, care nu întrerupe cadrul de citire

Figura 5. Izoformele distrofinei (modificat după Ricotti, 2016)

Figura 6. Structura complexului proteinelor asociate distrofinei

B.2. Ipoteze fiziopatologice

Studiile efectuate pe modele animale, precum și la oameni au arătat că activarea cascadelor

Figura 7. Ipoteze fiziopatologice în DMD (adaptat după Deconinck, 2007)

IV. Aspectul clinic al distrofiilor musculare

b. Evaluarea dezvoltării motorii pe categorii de vârstă

Recomandările specialiștilor este ca evaluarea să se facă după formula memotehnică:

Dezvoltarea motorie pe etape de vârstă

Puncte-cheie: controlul capului

Dezvoltarea normală pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 6 luni

Dezvoltare normală pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 18 luni

Dezvoltare normală pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 3 ani

Dezvoltare normală pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 5 ani

la 5 ani sar peste obstacol

Un indicator important al dezvoltării motorii anormale îl reprezintă îngrijorarea părinților,

Iată cele mai frecvente răspunsuri sau îngrijorări ale părinților:

În concluzie, semnele de alarmă care ar trebui să ducă la determinarea CK și examinarea

B. Distrofia musculară progresivă Duchenne

1. Afectarea musculaturii scheletice

C. Distrofia musculară Becker (DMB)

V. Investigații pentru diagnostic și urmărire

B. Alte anomalii serice și urinare

Figura 14. Algoritm de testare genetică (după Aarstsma și colab., modificat)

Tabelul 4. Mutațiile care determină distrofinopatii și metodele de testare (adaptat după

Deleția unuia sau mai multor exoni ~65% MLPA/CGH/NGS

Duplicația unuia sau mai multor exoni 6-10% MLPA/CGH/NGS

Mutații punctiforme de tip inserție, cu sens greșit 10% Secvențiere Sanger/NGS

Mutații punctiforme de tip nonsens ~10-15% Secvențiere Sanger/NGS

Mutații punctiforme de tip intronic <2% Analiza ARN mușchi/CGH

Majoritatea pacienților cu DMB (aproximativ 85%) au distrofină cu greutate moleculară

Aspectul histologic nu este specific diagnosticului, ci demonstrează degenerescența,

F. Teste funcționale pulmonare

G. Evaluarea musculo-articulară și osoasă

Deoarece în practica medicală ne întâlnim destul de frecvent cu pacienți cu întârziere în

B. Diagnosticul diferențial al distrofinopatiilor

Diagnosticul diferențial cu afecțiunile unității motorii implică următoarele afecțiuni:

Este o afecțiune neuromusculară rară, progresivă, debilitantă, care se transmite autozomal

f. Alte distrofii musculare progresive

VII. Aspecte terapeutice și managementul complicațiilor

Stadiul presimptomatic/la momentul diagnosticului

Stadiu ambulatoriu târziu

Stadiul non-ambulatoriu timpuriu

Stadiul non-ambulatoriu tardiv

În anul 2014, pe baza perspectivelor clinice și a expertizei, comitetul de conducere al

În septembrie 2016, Administrația SUA pentru alimente și medicamente (FDA) a aprobat

§ Preveniți părinții despre risc și necesitatea de a

4. Managementul gastrointestinal și nutrițional

Probleme gastrointestinale frecvente

În DMD, factorii de risc pentru reflux gastroesofagian includ dismotilitatea esofagiană,

Recomandările sunt ca pacienții să aibă un pulsoximetru la domiciliu pentru persoanele

În mod tradițional, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) sau blocanții

7. Managementul sănătății osoase și al osteoporozei

8. Management ortopedic și chirurgical

O abordare mai conservatoare a managementului fracturilor la nivelul membrelor inferioare