Sunteți pe pagina 1din 1

Seria ………… Nr ….. Seria ………… Nr ….. Seria ………… Nr …..

Unitatea sanitară ..................................... Unitatea sanitară ..................................... Unitatea sanitară .....................................


................................................................. ................................................................. .................................................................
(denumire, adresă, telefon) (denumire, adresă, telefon) (denumire, adresă, telefon)

Datele pacientului: Datele pacientului: Datele pacientului:


Nume ............................................ Nume ............................................ Nume ............................................
Sexul: M/F Vârsta: ......... Sexul: M/F Vârsta: ......... Sexul: M/F Vârsta: .........
CNP/CID/Nr. Pașaport/ CNP/CID/Nr. Pașaport/ CNP/CID/Nr. Pașaport/
Nr. cadrului EU(CE) Nr. cadrului EU(CE) Nr. cadrului EU(CE)
..................................................... ..................................................... .....................................................
Diagnostic: Diagnostic: Diagnostic:
Cod OMS.................................... Cod OMS.................................... Cod OMS....................................
Descriere.................................... Descriere.................................... Descriere....................................
................................................... ................................................... ...................................................
Detalii medicament: Detalii medicament: Detalii medicament:
Rp./DC/DCI: ............................. Rp./DC/DCI: ............................. Rp./DC/DCI: .............................
.................................................. .................................................. ..................................................
Conc.; forma farmaceutică: Conc.; forma farmaceutică: Conc.; forma farmaceutică:
.................................................. .................................................. ..................................................
.................................................. .................................................. ..................................................
Mod de administrare: .............. Mod de administrare: .............. Mod de administrare: ..............
.................................................. .................................................. ..................................................
Cantitatea: ............................... Cantitatea: ............................... Cantitatea: ...............................
.................................................. .................................................. ..................................................
(unități terapeutice) (unități terapeutice) (unități terapeutice)
Durata tratamentului: .............. Durata tratamentului: .............. Durata tratamentului: ..............
(zile/luni) (zile/luni) (zile/luni)

Nume, semnătură, Data Nume, semnătură, Data Nume, semnătură, Data


parafă medic parafă medic parafă medic

S-ar putea să vă placă și