Sunteți pe pagina 1din 2

Judeul ......................................................

Codul numeric personal

Localitatea ..............................................
Unitatea sanitar ........CMI DR.VASILE MIHAELA...........................

AVIZ EPIDEMIOLOGIC
DOVAD DE VACCINARE
anul ............... luna ........................................ ziua ..........

Numele ......................... Prenumele ....................................


prenumele tatlui

...............................................................................

Data naterii: anul

...........

luna

...............................

ziua ..........

Domiciliul: loc. ....................... str. ......................................


nr. ............. bloc .................... ap. ....... sector/jude .........................
ESTE / NU ESTE: bolnav, suspect, contact de familie cu cazul de (boala):
CLINIC SANATOS...

ntreruperea contactului la data:

................................................

ESTE / NU ESTE PURTTOR de bacili: tifici, dizenterici, difterici ...............................


FAMILIA sa ESTE / NU ESTE n eviden cu: ..
...

S-a eliberat prezenta pentru: ......SCOA;LA(GRADINITA)......


.................................

A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.


Semntura i parafa medicului,
L.S.

.........................................................

13.1; A5; t2

Specificare

VACCINRI

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

B.C.G.
Antihepatit B (vaccin
monvalent)
Antipolio
(VPO/VPI)
Antidifetero-tetanic
(DT/dT)
Antidiftero-tetanopertussis (DTP)
Antidiftero-tetanopertussis i hepatitica B
(DTP-HB)
Antitetanic
Antihepatitic A
Antihepatitic A i B
(vaccine combinat)
Antivaricel
Antirujeolic
monovalent
Antirujeola-rubeolaoreion (RRO)
Antigripal
Antitifoidic
Alte vaccinri (pecizai)
Alte vaccinri (pecizai)
Alte vaccinri (pecizai)
Alte vaccinri (pecizai)
Nota: n situaia administrrii de vaccinuri combinate, n alte combinaii dect cele specificate, se va
completa data vaccinrii pentru fiecare dintre antigenele coninute de acesta, n rubricile
corespunztoare.

D8