Tip vaccin

Produs
Nr.lot Data expirare
Nr.
crt. Nume, prenume persoana vaccinata C.N.P. Data vaccinare
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Subsemnatul.declar pe proprie raspundere ca am vaccinat persoanele listate mai sus.
Data
Semnatura si parafa
Formular pentru decontarea serviciilor medicale (conform Ordin 422/2013) de vaccinare antigripala, cu
vaccin gripal distribuit gratuit de catre Ministerul Sanatatii, efectuata de catre medicii de familie grupelor
populationale considerate de risc