Formular pentru decontarea serviciilor medicale (conform Ordin 422/2013) de vaccinare

antigripala, cu vaccin gripal distribuit gratuit de catre Ministerul Sanatatii, efectuata de catre
medicii de familie grupelor populationale considerate de risc

ANTIGRIPAL
Tip vaccin 2018/2019
Produs INFLUVAC
Nr.lot Data expirare 30/06/2019

Nr.crt. Nume, prenume persoana vaccinata C.N.P. Data vaccinare

Subsemnatul Dr. ............... declar pe
proprie raspundere ca am vaccinat
persoanele listate mai sus.

Data
Semnatura si parafa