B) FI DE SOLICITARE EXAMEN CT

UNITATEA SANITAR..........................................................TEL......................
DEPARTAMENTUL................................................................FAX.....................

URGEN: DA/NU
ef departament

FI DE SOLICITARE EXAMEN CT
Organ int/segment anatomic de examinat:...................................................................
1. Pacient: Nume...................................................Prenume............................................
2. Cod numeric personal.........................................
3. Greutate....................................................... kg
Programare examen CT
4. Asigurat Casa Judeean DA/NU
Alte case............................................................. Data: .......................................
Ora: ...........................
5. Internat DA/NU - Secia..................Nr.F.O.........
6. S-au epuizat celelalte metode de
Substan contrast: DA*./NU
diagnostic: DA/NU
7. Dg.
*Se va aplica semntura i parafa medicului de
trimitere .................................................................. specialitate radiologie si imagistic medicala.
..............
Precizri:................................................................
................................................................................ .
8. Date clinice i paraclinice care s
...............................................................................
justifice exploatarea CT:
.
. ...............................................................................
. .
. ...............................................................................
. .
..... Diagnostic CT stabilit: ............................................
9. Examen CT anterior: DA/NU
...............................................................................
10. Tolerana la substana iodat: DA/NU
.
Trimis de (spital, clinic) ........................................ ...............................................................................
Medic solicitant....................................................... .
Data: ..................
...............................................................................
.
...............................................................................
Semntura i parafa medicului
.
solicitant
...............................................................................
.
Aviz ef secie solicitant cu asumarea
...............................................................................
Responsabilitii *):
.
(semntura i parafa)
...............................................................................
.
...............................................................................
.

Manager
Dr. Barmou Mohamed-Kheir
Pentru URGENE rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant n 1 2 ore, iar rezultatul scris n
12 ore, pentru celelalte cazuri rezultatul va fi disponibil n 24 ore.

*) numai pentru asiguraii internai prin spitalizare continu sau de zi